Formulir Kategori Dewasa

Unduh sebagai pdf atau txt
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1dari 1

“PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE”

CABANG OGAN KOMERING ILIR


PROVINSI SUMATERA – SELATAN PUSAT MADIUN- INDONESIA
KEMENKUMHAM RI : IDM 0001142231 DAN IDM 000142233
Sekretariat: Padepokan PSHT Cabang OKI , Jalan Lintas Timur Sumatera , Blok I Desa Dabuk Rejo , Kec.Lempuing, Kab.OKI SUM-SEL ,
Kode Pos 30657 HP/WA: 0812 6961 1922 – 082182719182

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU


GOLONGAN DEWASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :………………………………………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………………………………………….
Tempat, tanggallahir :………………………………………………………………………………………………….
Agama :………………………………………………………………………………………………….
Sekolah :………………………………………………………………………………………………….
Nama orang tua/wali :………………………………………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………………………………………….
Mohon untuk dapat diterima sebagai siswa dan mengikuti latihan pencaksilat di Persaudaraan
Mohon untuk dapat diterima sebagai siswa dan mengikuti latihan pencak silat di “Persaudaraan Setia
Hati Terate” Cabang : OGAN KOMERING ILIR ,Bertempat di Ranting :
Rayon :……………………………………………………………………….

Bersama ini pula kami lampilkan :


1. Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 3 ( tiga ) Lembasar
2. Uang Pendaftaran Sebesar Rp…………………(……………………………………………………..Rupiah )
3. Baju Latihan Rp..................(....................................................Rupiah )
4. Surat izin dan pernyataan dari orang tua.

Kami berjanji tunduk, taat dan patuh kepada segenap peraturan dan tugas yang diberikan pelatih, Pengurus
Ranting setempat maupun Pengurus Cabang.

Demikian permohonan kami untuk dapatnya diterima dan terima kasih atas perhatian yang diberikan.

…………………………………………………2021/2022
Pemohon,

…………………………………………………………….

Anda mungkin juga menyukai