Kuesioner Skrining Perilaku Merokok Bagi Anak Usia Sekolah Kuesioner Skrining Perilaku Merokok Bagi Anak Usia

Kuesioner Skrining Perilaku Merokok Bagi Anak Usia Sekolah

Keterangan: ( ) diisi dengan tanda √ Keterangan: ( ) diisi dengan tanda √
A. KETERANGAN TEMPAT A. KETERANGAN TEMPAT
A1 No Kuesioner A5 Puskesmas Sungai Bahar VII A1 No Kuesioner A5 Puskesmas Sungai Bahar VII

A2 Nama Sekolah A6 Nama petugas A2 Nama Sekolah A6 Nama petugas

A3 Provinsi Jambi A7 Hari/tanggal A3 Provinsi Jambi A7 Hari/tanggal
Muaro Jambi Muaro Jambi
A4 Kabupaten/Kota A4 Kabupaten/Kota

B. KARAKTERISTIK RESPONDEN (SISWA KELAS 4 s/d 12) - Diisi oleh peserta didik B. KARAKTERISTIK RESPONDEN (SISWA KELAS 4 s/d 12) - Diisi oleh peserta didik
B1 B2 B1 B2
Nama NIK Nama NIK
B3 Kelas 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 11 / 12 B3 Kelas 4 / 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 11 / 12
B4 Tanggal lahir Tgl ……… / Bulan ……… / Tahun …….. B4 Tanggal lahir Tgl ……… / Bulan ……… / Tahun ……..
B5 Umur …….. Tahun B5 Umur …….. Tahun
B6 Jenis Kelamin ( ) Laki-laki ( ) Perempuan B6 Jenis Kelamin ( ) Laki-laki ( ) Perempuan

C. PERILAKU MEROKOK - Diisi oleh petugas C. PERILAKU MEROKOK - Diisi oleh petugas
C1a Apakah Kamu merokok ? 1. ( ) Ya, setiap hari 3. ( ) Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan C1a Apakah Kamu merokok ? 3. ( ) Ya, setiap hari 3. ( ) Pernah mencoba walau hanya 1 hisapan
@ ( Bila jawaban 3 dan 4, langsung @ ( Bila jawaban 3 dan 4, langsung
ke bagian Bagian D ) 2. ( ) Ya, kadang-kadang 4. ( ) Tidak merokok/ tidak pernah mencoba ke bagian Bagian D ) 4. ( ) Ya, kadang-kadang 4. ( ) Tidak merokok/ tidak pernah mencoba

C1b Jika jawaban 1 dan 2, jenis rokok apa yang digunakan ? C1b Jika jawaban 1 dan 2, jenis rokok apa yang digunakan ?

( ) Rokok konvensional : rokok putih, kretek, tingwe, dll ( ) Rokok elektronik : vape, IQOS, dll ( ) Rokok konvensional : rokok putih, kretek, tingwe, dll ( ) Rokok elektronik : vape, IQOS, dll
( ) Keduanya ( ) Lainnya, ………………………………………... ( ) Keduanya ( ) Lainnya, ………………………………………...
C2 Berapa usia kamu mulai merokok ? ………… tahun C2 Berapa usia kamu mulai merokok ? ………… tahun

C3 Apa alasan kamu mulai merokok ? Bisa pilih lebih dari 1 C3 Apa alasan kamu mulai merokok ? Bisa pilih lebih dari 1

a. Ikut-ikutan teman ( ) Ya ( ) Tidak a. Ikut-ikutan teman ( ) Ya ( ) Tidak

b. Pengaruh keluarga
( ) Ya ( ) Tidak b. Pengaruh keluarga ( ) Ya ( ) Tidak

c. Rasa ingin tahu ( ) Ya ( ) Tidak c. Rasa ingin tahu ( ) Ya ( ) Tidak

d. Terpaksa oleh teman/lingkungan ( ) Ya ( ) Tidak d. Terpaksa oleh teman/lingkungan ( ) Ya ( ) Tidak

e. Mengisi waktu luang

( ) Ya ( ) Tidak
e. Mengisi waktu luang
( ) Ya ( ) Tidak

f. Menghilangkan stress
( ) Ya ( ) Tidak f. Menghilangkan stress ( ) Ya ( ) Tidak

g. Lainnya, …………………….
g. Lainnya, …………………….
C4 Berapa jumlah batang rokok yang kamu ………. batang/hari
C4 Berapa jumlah batang rokok yang ………. batang/hari
hisap setiap hari atau minggu ? ………. batang/minggu
kamu hisap setiap hari atau minggu ? ………. batang/minggu
C5 Sudah berapa lama kamu merokok ? ………. minggu; atau
C5 Sudah berapa lama kamu merokok ? ………. minggu; atau
………. bulan; atau
………. bulan; atau
………. Tahun
………. Tahun
C6 Bagaimana biasanya (paling sering) kamu mendapatkan rokok ?
C6 Bagaimana biasanya (paling sering) kamu mendapatkan rokok ?
( ) Beli Batangan ( ) Beli bungkusan ( ) Dapat dari teman ( ) Lainnya ……………
( ) Beli Batangan ( ) Beli bungkusan ( ) Dapat dari teman ( ) Lainnya ……………
C7a Apakah ada keinginan kamu untuk berhenti merokok ? ( ) ya; ( ) tidak
C7a Apakah ada keinginan kamu untuk berhenti merokok ? ( ) ya; ( ) tidak
@ Jika Tidak, langsung ke Bagian D
@ Jika Tidak, langsung ke Bagian D
C7b Bila YA apa alasan utama kamu mau berhenti merokok ?
C7b Bila YA apa alasan utama kamu mau berhenti merokok ?
( ) Kondisi kesehata ( ) Motivasi diri sendiri ( ) Disarankan orangtua/guru/teman ( ) Tidak mampu beli/ mahal ( ) Lainnya ……………………………
( ) Kondisi kesehata ( ) Motivasi diri sendiri ( ) Disarankan orangtua/guru/teman ( ) Tidak mampu beli/ mahal ( ) Lainnya
……………………………
D. PENGETAHUAN TENTANG ROKOK DAN DAMPAK KONSUMSINYA
D. PENGETAHUAN TENTANG ROKOK DAN DAMPAK KONSUMSINYA
D1 Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok ? ( ) ya; ( ) tidak
D1 Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok ? ( ) ya; ( ) tidak
D2a Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah? ( ) ya; ( ) tidak
D2a Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah? ( ) ya; ( ) tidak
D2b Jika “ya” sebutkan:
D2b Jika “ya” sebutkan:
( ) Teman ( ) Guru ( ) Satpam ( ) Warga sekolah ( ) Lainnya, …………
( ) Teman ( ) Guru ( ) Satpam ( ) Warga sekolah ( ) Lainnya, …………
D3 Apakah ada anggota keluarga di rumah yang merokok ? ( ) ya; ( ) tidak
D3 Apakah ada anggota keluarga di rumah yang merokok ? ( ) ya; ( ) tidak
D4 Apakah teman-teman dekatmu banyak yang merokok ? ( ) ya; ( ) tidak
D4 Apakah teman-teman dekatmu banyak yang merokok ? ( ) ya; ( ) tidak
E. PEMERIKSAAN KADAR CO PERNAPASAN (dilakukan pada semua sasaran)
E. PEMERIKSAAN KADAR CO PERNAPASAN (dilakukan pada semua sasaran)
E1 Apakah kamu bersedia memeriksakan kadar CO pernapasan? ( ) ya; ( ) tidak
E1 Apakah kamu bersedia memeriksakan kadar CO pernapasan? ( ) ya; ( ) tidak
E2 Hasil pemeriksaan kadar CO pernapasan ………. Ppm
E2 Hasil pemeriksaan kadar CO pernapasan ………. Ppm
@Terima kasih atas partisipasinya, Kalian Keren tanpa rokok! Sehat tanpa rokok, hidup tanpa beban. @Terima kasih atas partisipasinya, Kalian Keren tanpa rokok! Sehat tanpa rokok, hidup tanpa beban.