Nomor : 1173/IV-11/0922 Tangerang, 29 September 2022

Lampiran : 3 (tiga) berkas

Hal : Pemberitahuan Jadwal Rekredensialing FKTP
di Wilayah Kabupaten Tangerang Bulan Oktober 2022

Yth. Kepala/Pimpinan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Provider BPJS Kesehatan Cabang Tigaraksa
di
Tangerang

Kami ucapkan terima kasih kepada seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP) atas dukungan dan kerjasama dalam memberikan pelayanan kepada peserta
Program Jaminan Kesehatan. Sehubungan dengan akan berkahirnya masa berlaku
Perjanjian Kerja Sama tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Bagi Peserta
Program Jaminan Kesehatan, khususnya pada Pasal 10 ayat 2 yang menyebutkan
“Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang
Perjanjian ini melalui surat tertulis”, maka kami sampaikan hal sebagai berikut:

1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 99 Tahun 2015 tentang Pelayanan Kesehatan

pada Jaminan Kesehatan Nasional, dalam menetapkan pilihan Fasilitas Kesehatan,
BPJS Kesehatan melakukan seleksi dan kredensialing menggunakan kriteria teknis
dengan berpedoman pada Peraturan Menteri. Seleksi dan kredensialing/rekredensialing
tersebut melibatkan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Asosiasi Faskes.
2. Rekredensialing adalah proses penilaian ulang terhadap pemenuhan persyaratan kriteria
wajib, kriteria teknis dan penilaian kinerja pelayanan terhadap Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP), dalam rangka menilai kesesuaian prosedur pelayanan FKTP
berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan dan dalam rangka akan
melakukan perpanjangan kerja sama dengan BPJS Kesehatan.
3. Berkaitan dengan kebijakan jaminan pelayanan kesehatan pada masa pandemi maka
kegiatan rekredensialing tahun 2022 akan dilaksanakan melalui luring (tatap muka)/
daring melalui aplikasi zoom. (jadwal rekredensialing bulan Oktober 2022 dapat dilihat
pada lampiran)
4. BPJS Kesehatan akan melaksanakan rekredensialing bersama Tim Rekredensialing
Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang dan/atau Asosiasi Fasilitas Kesehatan.
5. Berkaitan dengan hal tersebut, agar proses rekredensialing dapat berjalan dengan lancar
kami mohon FKTP dapat mempersiapkan sebagai berikut:
a. Faskes telah mengisi self assesment rekredensialing tahun 2022 pada aplikasi
Health Facilities Information System (HFIS) BPJS Kesehatan.
b. Faskes yang dilakukan Rekredensialing secara luring/ tatap muka, maka klinik wajib
melengkapi berkas administrasi perpanjangan Kerjasama Tahun 2023 (ceklis
terlampir). Berkas tersebut dapat diserahkan kepada Tim Rekredensialing BPJS
Kesehatan pada saat kunjungan.
 c. Faskes yang dilakukan Rekredensialing secara daring agar dapat mempersiapkan
kelengkapan rekredensialing dalam bentuk Power Point Profil FKTP dengan
format terlampir dan mengirimkan melalui email [email protected]
paling lambat 1 hari sebelum kegiatan Rekredensialing. Adapun berkas
administrasi Perpanjangan Kerjasama dapat dikirimkan ke kantor BPJS Kesehatan
Cabang Tigaraksa (Ruko Bizpoint).

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima
kasih.

Kepala,

Sudiyanti

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang
2. Ketua PKFI Wilayah Kabupaten Tangerang
3. Ketua Asklin Cabang Kabupaten Tangerang

R/nm/PK.01
Lampiran 1. 1173/IV-11/0922
Hal. Pemberitahuan Jadwal Rekredensialing FKTP di Wilayah Kabupaten Tangerang Tahun 2022

LURING / TATAP MUKA

NO NAMA FKTP KODE FASKES JENIS FASKES ALAMAT DESA/ KELURAHAN KECAMATAN WILAYAH KET TGL

1 PRAKTEK DR. DANIEL NOER 0221U152 DPP Ruko Jalan Raya Korelet RT 02/04 Ranca Kelapa Panongan Wilayah Barat Senin, 3 Oktober 2022
2 KLINIK CITRA INSANI 0221B131 KLINIK PRATAMA Kawasan Mardigras Ruko KF 02/05 Perum Citra Raya Mekar Bakti Panongan Wilayah Barat Senin, 3 Oktober 2022
Rekredensialing Tatap Muka (Offline)
3 BP CITRA RAYA MEDIKA 0221B120 KLINIK PRATAMA Jl Kebon Raya Town House P3 No 11 Ciakar Panongan Wilayah Barat Senin, 3 Oktober 2022
4 KLINIK PRATAMA 0221B155 KLINIK PRATAMA Jl Cirarab Raya No 61 RT/RW 002/002 Cirarab Legok Wilayah Selatan Senin, 3 Oktober 2022

1 KLINIK WAHYUNINGSIH 0221B257 KLINIK PRATAMA Kosambi Timur No 102 RT001/RW015 Kosambi Timur Kosambi Wilayah Utara Rabu, 5 Oktober 2022
2 KLINIK HIDUP SEHAT 0221B237 KLINIK PRATAMA Jl Raya Kampung Melayu RT 03/01 Bojong Renged Teluk Naga Wilayah Utara Rekredensialing Tatap Muka (Offline) Rabu, 5 Oktober 2022
3 KLINIK KEDAUNG - SEPATAN 0221B176 KLINIK PRATAMA Jl Gatot Subroto Ruko Royal Living Blok Rb No 7 Pondok Jaya Sepatan Wilayah Utara Rabu, 5 Oktober 2022

1 KLINIK CITRA OMEGA (JST) 0221U119 KLINIK PRATAMA Jl Aria Jaya Santika RT/RW 002/003 Pasir Bolang Tigaraksa Wilayah Barat Kamis, 6 Oktober 2022
2 KLINIK OMEGA TIGARAKSA 0221B151 KLINIK PRATAMA Jl Aria Jaya Santika RT/RW 001/005 Tigaraksa Tigaraksa Wilayah Barat Kamis, 6 Oktober 2022
3 KLINIK NAUFAL DIANA 2 (JST) 0221U130 KLINIK PRATAMA Kp Pasir Nangka RT/RW 005/002 Pasir Nangka Tigaraksa Wilayah Barat Rekredensialing Tatap Muka (Offline) Kamis, 6 Oktober 2022
4 SILOAM CLINIC CISOKA 0221B231 KLINIK PRATAMA Jl Raya Cisoka Taman Adiyasa NoRT 002/05 Sukatani Cisoka Wilayah Barat Kamis, 6 Oktober 2022
5 APOTEK KIMIA FARMA CISOKA 0221A059 APOTEK PRB KP. CISOKA , RT. 004, RW. 002. Cisoka Cisoka Wilayah Barat Kamis, 6 Oktober 2022

1 KLINIK SALMAN MEDIKA 0221B261 KLINIK PRATAMA Jl Raya Mauk KM 11 RT/RW 002/002 No 234 Sepatan Sepatan Wilayah Utara Senin, 10 Oktober 2022
2 KLINIK SYAUQI HANNYAH ROSAS 0221B246 KLINIK PRATAMA Jl Masjid Nurul Huda N0 18 RT 06 RW 03 Mauk Timur Mauk Wilayah Utara Senin, 10 Oktober 2022
Rekredensialing Tatap Muka (Offline)
3 KLINIK BUDI MEDIKA 0221B264 KLINIK PRATAMA IR Sutami, RT 06, RW 02 Mauk Barat Mauk Wilayah Utara Senin, 10 Oktober 2022
4 KLINIK AVIA MEDIKA 0221B160 KLINIK PRATAMA Jl Raya Mauk RT 001/001 Jatiwaringin Mauk Wilayah Utara Senin, 10 Oktober 2022

1 KLINIK MITRA SEHAT CURUG 0221B130 KLINIK PRATAMA Jl Raya STPI Curug No 16 Ps Curug RT/RW 002/002 Sukabakti Curug Wilayah Selatan Rabu, 12 Oktober 2022
2 KLINIK MUTIARA SEHAT 2 (JST) 0221U129 KLINIK PRATAMA Jl Raya STPI Curug RT/RW 001/001 Curug Kulon Curug Wilayah Selatan Rabu, 12 Oktober 2022
Rekredensialing Tatap Muka (Offline)
3 KLINIK DR. JERRY 0221B162 KLINIK PRATAMA Jl Raya PLP/ STPI Curug Ruko Selatan No 11 Curug Kulon Curug Wilayah Selatan Rabu, 12 Oktober 2022
4 KLINIK H SUMADI SUMITI 0221B212 KLINIK PRATAMA Jl Raya STPI Curug RT 02/07 No 44 Curug Wetan Curug Wilayah Selatan Rabu, 12 Oktober 2022

1 KLINIK TAWAKAL 0221B230 KLINIK PRATAMA Perum Rajeg Asri Blok A3 No 8-10 RT 003/003 Jl Raya Rajeg MaukRajeg
Kp Pabuaran Rajeg Wilayah Barat Kamis, 13 Oktober 2022
2 KLINIK BELINDA 0221B236 KLINIK PRATAMA Ruko Puri Mekar Blok A7 Dan Blok B No 10-11 Mekarsari Rajeg Wilayah Barat Kamis, 13 Oktober 2022
Rekredensialing Tatap Muka (Offline)
3 KLINIK KURNIA MEDIKA - RAJEG 0221B175 KLINIK PRATAMA Ruko Greenleaf Rajeg No 12A Mekarsari Rajeg Wilayah Barat Kamis, 13 Oktober 2022
4 KLINIK OMEGA RAJEG 0221B152 KLINIK PRATAMA Jl Raya Rajeg Mauk Kp Kebon Kelapa RT/RW 015/005 Tanjakan Rajeg Wilayah Barat Kamis, 13 Oktober 2022

1 KLINIK OMEGA KRESEK 0221U139 KLINIK PRATAMA Kp Tonjong RT/RW 005/002 Kemuning Kresek Wilayah Barat Senin 17 Oktober 2022
2 KLINIK OMEGA KRONJO 0221B153 KLINIK PRATAMA Kp Pasilian Anyar RT/RW 005/002 Pasilian Kronjo Wilayah Barat Rekredensialing Tatap Muka (Offline) Senin 17 Oktober 2022
3 KLINIK BHAKTI MULYA 0221B129 KLINIK PRATAMA Jl Raya kronjo No5 Pasilian kronjo Wilayah Barat Senin 17 Oktober 2022

1 KLINIK DIAN MEDIKA 0221B223 KLINIK PRATAMA Jl Raya Perum Taman Walet RT 001/009 Sindangsari Pasar Kemis Wilayah Utara Rabu, 19 Oktober 2022
2 KLINIK BUNDA ASIH (JST) 0221U118 KLINIK PRATAMA Jl Raya Pasar Kemis Km 7 Pasar Kemis Pasar Kemis Wilayah Utara Rabu, 19 Oktober 2022
Rekredensialing Tatap Muka (Offline)
3 KLINIK WALET MEDIKA 0221B189 KLINIK PRATAMA Perum Taman Walet Blok GWA II No 1 Dan 3 Sindang Sari Pasar Kemis Wilayah Utara Rabu, 19 Oktober 2022
4 KLINIK NMC 0221B133 KLINIK PRATAMA Jl Mawar Raya Blok D2 No28 Kutabumi Kutabumi Pasar Kemis Wilayah Utara Rabu, 19 Oktober 2022

1 KLINIK ANDALAN 0221B203 KLINIK PRATAMA Grand Sutera Blok K3 No3 Kutabumi Pasar Kemis Wilayah Utara Kamis, 20 Oktober 2022
2 KLINIK MEKAR ASRI 2 0221B202 KLINIK PRATAMA Perumahan Bumi Indah Cluster Taman Blok Ryar 01 Kutajaya Pasar Kemis Wilayah Utara Kamis, 20 Oktober 2022
Rekredensialing Tatap Muka (Offline)
3 KLINIK TIRTA SANTOSO - PSK 0221B138 KLINIK PRATAMA Ruko Wisma Mas Blok A-6 No 5, RT 001/005 Kutajaya Pasar Kemis Wilayah Utara Kamis, 20 Oktober 2022
4 KLINIK MURNI MEDIKA 0221B197 KLINIK PRATAMA Ruko Grand Sutra R12 RT/RW 001/023 Kutabumi Pasar Kemis Wilayah Utara Kamis, 20 Oktober 2022

1 KLINIK BINA WALUYA 0221B224 KLINIK PRATAMA Jl Raya Balaraja-Kresek Kp Telaga Anyar RT/RW 005/001 Sukamulya Sukamulya Wilayah Barat Senin, 24 Oktober 2022
2 KLINIK PRIMASENTUL 2 0221B192 KLINIK PRATAMA Jl Raya Kresek Km 2 Kp Merak RT/RW 006/001 Merak Sukamulya Wilayah Barat Senin, 24 Oktober 2022
Rekredensialing Tatap Muka (Offline)
3 KLINIK OMEGA VILLA BALARAJA 0221B252 KLINIK PRATAMA Perum Villa Balaraja Blok A2 No 3 Saga Balaraja Wilayah Barat Senin, 24 Oktober 2022
4 KLN SUMBER ASIH II 1025U031 KLINIK PRATAMA Jl Raya Serang KM 24 Telagasari Balaraja Wilayah Barat Senin, 24 Oktober 2022

1 KLINIK ALIYA 0221B208 KLINIK PRATAMA Jl Raya Serang Km 28,5 RT 001 RW 003 Cangkudu Balaraja Wilayah Barat Rabu, 26 Oktober 2022
2 KLINIK INDOSEHAT 2003 0221U005 KLINIK PRATAMA Jl Kantor Kelurahan Balaraja Tegal Kalibaru Balaraja Wilayah Barat Rabu, 26 Oktober 2022
Rekredensialing Tatap Muka (Offline)
3 KLINIK ELLA MEDIKA 0221B206 KLINIK PRATAMA Kp Jayanti Pasar RT/RW 016/004 Cikande Jayanti Wilayah Barat Rabu, 26 Oktober 2022
4 KLINIK DIAN MEDIKA JAYANTI 0221B240 KLINIK PRATAMA Jl Waru Doyong KpJayanti RT/RW 004/002 Jayanti Jayanti Wilayah Barat Rabu, 26 Oktober 2022

1 KLINIK KIRANA NUGRAHA 0221B213 KLINIK PRATAMA JL Kirana Ruko E2/26-27 RT/RW 007/0008 Pasangrahan Pasanggrahan Solear Wilayah Barat Kamis, 27 Oktober 2022
2 KLINIK BINA KARYA MEDIKA 0221B179 KLINIK PRATAMA Jl Raya Munjul Ruko C1No69 Munjul Solear Wilayah Barat Rekredensialing Tatap Muka (Offline) Kamis, 27 Oktober 2022
3 POLRES KOTA TANGGERANG 02210007 KLINIK PRATAMA Jl H Abdul Hamid Komplek Perkantoran PemKab Tangerang Tigaraksa Tigaraksa Wilayah Barat Kamis, 27 Oktober 2022
DARING MELALUI ZOOM

NO NAMA FKTP KODE FASKES JENIS FASKES ALAMAT DESA/ KELURAHAN KECAMATAN WILAYAH KET TGL

1 KLINIK JATI ELOK 0221B119 KLINIK PRATAMA Bumi Jati Elok Blok A1 No 4-7 Km 3 Malang Nengah Pagedangan Wilayah Selatan Selasa, 4 Oktober 2022
2 KLINIK BELA MEDIKA 0221B123 KLINIK PRATAMA Jl Raya Pagedangan No 21 Kp Pugur RT/RW 001/002 Lengkong Kulon Pagedangan Wilayah Selatan Selasa, 4 Oktober 2022
3 KLINIK BUN MEDIKA 0221B190 KLINIK PRATAMA Jl Kosambi Timur RT/RW 003/006 Kosambi timur Kosambi Wilayah Utara Daring melalui aplikasi Zoom Selasa, 4 Oktober 2022
4 KLINIK MUTIARA DADAP 0221B204 KLINIK PRATAMA Jalan Raya Dadap No 7 RT 001/RW 05 Kelurahan Dadap Kosambi Wilayah Utara Selasa, 4 Oktober 2022
5 KLINIK ILANUR 1 0221B193 KLINIK PRATAMA Jl Raya Serang Km 24,5 Kp Jaha RT 001 RW 001 Sentul Balaraja Wilayah Barat Selasa, 4 Oktober 2022

1 KLINIK AT-TAQWA 0221B157 KLINIK PRATAMA Komplek Mutiara Garuda Blok C Kampung Melayu Timur Teluk Naga Wilayah Utara Selasa, 4 Oktober 2022
2 KLINIK NAYAKA HUSADA 0221U146 KLINIK PRATAMA Ruko 100 Jl Raya Salembaran Kp Bisken RT/RW 002/013 Kampung Melayu Timur Teluk Naga Wilayah Utara Selasa, 4 Oktober 2022
3 KLINIK KHALIFAH 0221B247 KLINIK PRATAMA Jl KH M Hasan Rawalini RT /RW 002/006 Teluknaga Teluk Naga Wilayah Utara Daring melalui aplikasi Zoom Selasa, 4 Oktober 2022
4 KLINIK INSAN MEDIKA (JST) 0221B118 KLINIK PRATAMA JlRaya Salembaran Komplek Ruko Puri Naga Blok A5 - 7 Kampung Melayu Timur Teluk Naga Wilayah Utara Selasa, 4 Oktober 2022
5 KLINIK AN-NUR MEDICAL CENTER 0221B201 KLINIK PRATAMA Kp Putat RT 003/ RW 002 Sindang Sari Pasar Kemis Wilayah Utara Selasa, 4 Oktober 2022

1 KLINIK MELITA 2 0221B244 KLINIK PRATAMA Ruko Boulevard Golden City R2 No3-5 JlRaya Mauk Km 10 Sepatan Sepatan Wilayah Utara Selasa, 11 Oktober 2022
2 KLINIK PEGA CITA (JST) 0221U133 KLINIK PRATAMA Jl Raya Pakuhaji Km 5 Kayu Agung Sepatan Wilayah Utara Selasa, 11 Oktober 2022
3 KLINIK MELITA 0221B165 KLINIK PRATAMA Jl Pisangan RT/RW 006/001 Kayuagung Sepatan Wilayah Utara Daring melalui aplikasi Zoom Selasa, 11 Oktober 2022
4 KLINIK AMARTA 0221B132 KLINIK PRATAMA Jl Raya Mauk Perum Gardenia Pisangan Jaya Sepatan Wilayah Utara Selasa, 11 Oktober 2022
5 KLINIK RESTU JAMHARI MEDIKA 0221B200 KLINIK PRATAMA Jl Raya Ceplak-Kronjo Kp Palis RT/RW 003/001 Kaliasin Sukamulya Wilayah Barat Selasa, 11 Oktober 2022

1 KLINIK MELATI (JST) 0221U125 KLINIK PRATAMA Jl Raya Mauk Depan Kantor Pos Mauk RT/RW 013/005 Mauk Timur Mauk Wilayah Utara Selasa, 11 Oktober 2022
2 KLINIK KURNIA MEDIKA 0221U029 KLINIK PRATAMA Jl Kalasan Raya Blok C3 Taman Borobudur 1 Perumnas II Bencongan Kelapa Dua Wilayah Selatan Selasa, 11 Oktober 2022
3 KLINIK USADA NUGRAHA (JST) 0221U142 KLINIK PRATAMA Jl Raya Cisoka-Cangkudu No 27 Kp Caringin 002/001 Caringin Cisoka Wilayah Barat Daring melalui aplikasi Zoom Selasa, 11 Oktober 2022
4 KLINIK ALIYA BITUNG 0221B238 KLINIK PRATAMA Jl Raya Serang KM 10 Pos Bitung RT/RW 001/004 Kadu Jaya Curug Wilayah Selatan Selasa, 11 Oktober 2022
5 KLINIK ILANUR 2 0221B254 KLINIK PRATAMA Jl Raya Kronjo Kp Palis RT/RW 004/001 Kaliasin Sukamulya Wilayah Barat Selasa, 11 Oktober 2022

1 KLINIK PANATA JAYA (JST) 0221U131 KLINIK PRATAMA Kp Bitung RT/RW 003/004 Kadu Jaya Curug Wilayah Selatan Selasa, 18 Oktober 2022
2 KLINIK MULIA ASIH 0221U043 KLINIK PRATAMA Perumahan Binong Permai Blok B5 No 14 Binong Curug Wilayah Selatan Selasa, 18 Oktober 2022
3 SILOAM CLINIC PERMATA 0221B219 KLINIK PRATAMA Jl Permata Sari No838, Ruko Little Asia RT/RW 001/020 Lippo Karawaci
Binong Curug Wilayah Selatan Daring melalui aplikasi Zoom Selasa, 18 Oktober 2022
4 KLINIK DARMA NUSANTARA 0221B211 KLINIK PRATAMA Jl Raya Serang Km 9 Kadu Curug Wilayah Selatan Selasa, 18 Oktober 2022
5 KLINIK SATU HATI 0221B168 KLINIK PRATAMA Jl Raya Pasar Kemis RT 002/002 Sukaharja Sindang Jaya Wilayah Barat Selasa, 18 Oktober 2022

1 KLINIK IMI 0221U049 KLINIK PRATAMA Jl Raya Plp Curug No 3A RT 005 RW003 Cukanggalih Curug Wilayah Selatan Selasa, 18 Oktober 2022
2 KLINIK BAROKAH 0221B187 KLINIK PRATAMA Jl Raya Kronjo Kp Tonjong RT/RW 001/003 Kemuning Kresek Wilayah Barat Selasa, 18 Oktober 2022
3 KLINIK DAMAYANTI 0221B124 KLINIK PRATAMA Kp Legok RT006/RW002 Legok Legok Wilayah Selatan Daring melalui aplikasi Zoom Selasa, 18 Oktober 2022
4 BP MULYA RAHAYU (JST) 0221B109 KLINIK PRATAMA Kp Candu RT 002 RW 001 Serdang Wetan Legok Wilayah Selatan Selasa, 18 Oktober 2022
5 KLINIK MITRA MEDICARE PSK 0221B186 KLINIK PRATAMA Jl Raya Otonom Pasar Kemis-Cikupa Ruko No7 RT 008/002 Kp Teureup
Sukaharja Sindang Jaya Wilayah Barat Selasa, 18 Oktober 2022

1 KLINIK HANIFA MEDIKA 0221B150 KLINIK PRATAMA Jl Raya Rajeg-Mauk RT 02 RW 01 Rajeg Rajeg Wilayah Barat Selasa, 25 Oktober 2022
2 KLINIK NAUFAL DIANA 1 (JST) 0221U116 KLINIK PRATAMA Jl Raya Kukun Pasar Kemis Mekarsari Rajeg Wilayah Barat Selasa, 25 Oktober 2022
3 KLINIK KARUNIA BUNDA (JST) 0221U123 KLINIK PRATAMA Jl Raya Pasar Kemis Km 6 Sukamantri Pasar Kemis Wilayah Utara Daring melalui aplikasi Zoom Selasa, 25 Oktober 2022
4 KLINIK MULTI PERMATA MEDIKA 0221B188 KLINIK PRATAMA Ruko Permata Tangerang Blok Fa 13-53 Gelam Jaya Pasar Kemis Wilayah Utara Selasa, 25 Oktober 2022
5 KLINIK ARDHIFA MEDIKA 0221B163 KLINIK PRATAMA Jl Pasar Kemis Cikupa No 37 RT 03/01 Sukaharja Sindang Jaya Wilayah Barat Selasa, 25 Oktober 2022

1 KLINIK CILONGOK 0221U013 KLINIK PRATAMA Jl Pasar Kemis Km6 RT/RW002/004 Sukamantri Pasar Kemis Wilayah Utara Selasa, 25 Oktober 2022
2 KLINIK MEKAR ASRI (JST) 0221B114 KLINIK PRATAMA Jl Raya Kutabumi CR-06/09 RT/RW 002/005 Pondok Rejeki Kutabaru Pasar Kemis Wilayah Utara Selasa, 25 Oktober 2022
3 KLINIK TRIAS MEDIKA (JST) 0221U141 KLINIK PRATAMA Jl Raya Pasar Kemis Rajeg RT/RW 005/005 Pasar Kemis Pasar Kemis Wilayah Utara Daring melalui aplikasi Zoom Selasa, 25 Oktober 2022
4 KLINIK SULTAN MEDIKA 0221B191 KLINIK PRATAMA Jl Raya Kawasan Industri No 01 Perapatan Roma Pasir Awi Pasar Kemis Pasar Kemis Wilayah Utara Selasa, 25 Oktober 2022
5 BP SAKA NUGRAHA (JST) 0221B112 KLINIK PRATAMA Jl Ponpes Daer Qolam Pajagan 004/0004 Cikande Jayanti Wilayah Barat Selasa, 25 Oktober 2022

1 KLINIK KIMIA FARMA KARAWACI 0221B232 KLINIK PRATAMA Jl Taman Permata Ruko New Asia No 200 Binong Curug Wilayah Selatan Selasa, 25 Oktober 2022
2 APOTEK KF NO.3 0221A028 APOTEK PRB JL. TAMAN PERMATA 200 CURUG, RT. 001, RW. 021 Binong Curug Wilayah Selatan Daring melalui aplikasi Zoom Selasa, 25 Oktober 2022
3 APOTEK KF KELAPA DUA 0221A032 APOTEK PRB JL. MAWADDAH RAYA BLOK J12 NO., RT. 13, RW. 14. Kelapa Dua Kelapa Dua Wilayah Selatan Selasa, 25 Oktober 2022

1 KLINIK MELATI BUNDA 0221B250 KLINIK PRATAMA Jl Raya Serang Km 31 RT/RW 002/002 Ps Gembong Gembong Balaraja Wilayah Barat Senin, 31 Oktober 2022
2 KLINIK PT. ADIS (ADF) 0221B136 KLINIK PRATAMA Jl Raya Serang Km 24 Balaraja Balaraja Wilayah Barat Senin, 31 Oktober 2022
3 KLINIK MIAN MEDICAL CENTER 0221B178 KLINIK PRATAMA Jl Raya Kresek Balaraja Kp Caringin RT/RW 001/002 Saga Balaraja Wilayah Barat Senin, 31 Oktober 2022
Daring melalui aplikasi Zoom
4 KLINIK MONHAL PERSADA 0221B127 KLINIK PRATAMA Jl Raya Serang, Km 23 No 10 Balaraja RT/RW 001/002 Talagasari Balaraja Wilayah Barat Senin, 31 Oktober 2022
5 KLINIK MEDI MEDIKA 0221B164 KLINIK PRATAMA Pasar Kresek Kp Al Fallah RT/RW 004/002 Kresek Kresek Wilayah Barat Senin, 31 Oktober 2022

1 KLINIK TIRTA SANTOSO (JST) 0221U140 KLINIK PRATAMA Jl Raya Serang Km 27 N0 111 RT 10/04 Sentul Jaya Balaraja Wilayah Barat Senin, 31 Oktober 2022
2 KLINIK PRIMA SENTUL 0221B158 KLINIK PRATAMA Jl Raya Serang Km 24 Blok A No 11 RT/RW 004/001 Sentul Balaraja Wilayah Barat Senin, 31 Oktober 2022
Daring melalui aplikasi Zoom
3 KLINIK KARUNIA HUSADA 0221B185 KLINIK PRATAMA Jl Veteran Kampung Bitung RT 002/005 Kadujaya Curug Wilayah Selatan Senin, 31 Oktober 2022
4 KLINIK DR SURONO (JST) 0221U121 KLINIK PRATAMA Jl Raya Serang Km 10 Kadu Jaya Curug Wilayah Selatan Senin, 31 Oktober 2022

1 APOTEK BIONIK FARMA 0221A062 APOTEK PRB JL.RAYA SERANG KM 9 KADU KECAMATAN CURUG KAB TANGERANG,
KaduRT. 003, RW. 001. Curug Wilayah Barat Senin, 31 Oktober 2022
Daring melalui aplikasi Zoom
2 APOTEK KIMIA FARMA BLOSSOM 0221A057 APOTEK PRB PERUMAHAN CITRA RAYA RUKO BLOSSOM BLOK 1 NO. 11, RT. 06,
Mekar
RW. Bakti
004 Panongan Wilayah Barat Senin, 31 Oktober 2022
Lampiran 2. 1173/IV-11/0922
Hal. Pemberitahuan Jadwal Rekredensialing FKTP di Wilayah Kabupaten Tangerang Tahun 2022

CEKLIS BERKAS ADMINISTRASI PERPANJANGAN KERJASAMA TAHUN 2023

Nama Faskes : …..............................................................

KETERANGAN
NO BERKAS ADMINISTRASI CEKLIS
(Ada / Tidak Ada)
1 Surat Permohonan Perpanjangan Kerjasama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
2 Surat Izin Operasional (Sertifikat Standar Usaha Klinik)
3 Surat Izin Praktik (SIP) Tenaga Medis
3.a Dokter Umum
3.b Dokter Gigi
3.c Perawat
3.d Bidan (Satu Atap)
3.e Apoteker
3.f Tenaga Kefarmasian
Sertifikat Akreditasi / Copy surat komitmen untuk menjaga dan melakukan upaya
4
peningkatan mutu
5 Kerjasama dengan Bidan Jejaring (jika persalinan dilakukan oleh bidan jejaring)
5.a PKS/ MOU Bidan Jejaring
5.b SIP Bidan Jejaring
5.c Informasi terkait Rekening dan NPWP Bidan Jejaring
Kerjasama dengan Apotek Jejaring (jika klinik tidak menyelenggarakan pelayanan
6
kefarmasian)
6.a PKS/ MOU Apotek Jejaring
6.b Surat Ijin Apotek
6.c SIP Apoteker
7 Kerjasama dengan Laboratorium Jejaring
7.a PKS/ MOU Laboratorium Jejaring
7.b Surat Ijin Laboratorium
7.c SIP Dokter Penanggung Jawab dan SIP Analis Laboratorium
Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan
8
Nasional (Format terlampir)
9 Nomor Pokok Wajib Pajak Klinik
10 Surat Pernyataan terkait Rekening Klinik
11 Sertifikat Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik)
11.a Kedokteran Keluarga/Primary Care
11.b Sertifikat pelatihan medis endokrin
11.c Sertifikat pelatihan medis hipertensi
11.d Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis

11.e Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya (contoh ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll )

12 Dokumen SPPL
13 Formulir Self Assessment Rekredensialing Klinik
MOU Pelayanan TB dengan Puskesmas Pengampu (Jika pelayanan TB tidak bisa dilakukan
14
oleh Klinik)

Note : Mohon berkas administrasi sesuai dengan ceklis diatas dilampirkan dan disusun sesuai dengan nomor

Tangerang, …................................ 2022

Pimpinan Klinik

(…..........................................................)
Lampiran 3. 1173/IV-11/0922
Hal. Pemberitahuan Jadwal Rekredensialing FKTP di Wilayah Kabupaten Tangerang Tahun 2022

Format Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi Ketentuan yang Terkait dengan Jaminan
Kesehatan Nasional

KOMITMEN FASILITAS KESEHATAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Nama FKTP/ Apotek/ Lab :

Alamat FKTP/ Apotek/ Lab :

Dengan ini menyatakan :

Bersedia mematuhi seluruh ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi:

1. Mematuhi Peraturan Perundangan yang berlaku

2. Memberikan Kemudahan Akses Rekam Medis

Dengan komitmen ini saya buat untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Tigaraksa, ……………………. 2022

Materai 10.000

(……………………………….)