Unduh Formulir Pembatalan Jemaah Haji Reguler
Unduh Formulir Pembatalan Jemaah Haji Reguler
Unduh Formulir Pembatalan Jemaah Haji Reguler
Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Trenggalek
di
Trenggalek
Pemohon,
Materai
Rp. 10.000,-
……………………………..
Perihal : Permohonan Pengembalian Setoran Awal
BIPIH Meninggal Dunia Pangandaran, ……………
Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Pangandaran
di
Pangandaran
Dengan ini mengajukan permohon Pengembalian Setoran Awal BIPIH Meninggal Dunia
Nomor Porsi ................................. a.n. ................................... karena Meninggal Dunia
pada tanggal .......................................
Pemohon,
Materai
Rp. 10.000,-
……………………………..
KOP DESA/KELURAHAN
Bahwa nama tersebut di atas, benar adalah warga kami yang berdomisili di alamat
tersebut di atas dan telah meninggal dunia pada hari .................
tanggal ........................... dikarenakan sakit di rumah yang bersangkutan. Dengan
meninggalkan Ahli Waris sebagai berikut:
NO. NAMA STATUS
1.
2.
3.
Dst.
Demikian surat keterangan ini kami buat atas permohonan yang bersangkutan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
........................, ....................202
2
Mengetahui, Kepala Desa ……………….…..
Camat..............
materai
Rp 10.000,-
(.......................................) (.........................................)
SURAT KUASA AHLI WARIS
2. Nama : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………………………………………..
3. Nama : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
No. KTP : …………………………………………………………………………..
4. Dan seterusnya*)
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya atas kesadaran masing-masing
ahli waris tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan segala akibat yang terjadi atau
akan terjadi atas adanya surat kuasa ini merupakan tanggung jawab kami sebagai ahli
waris.
Pangandaran, …………………………….
Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,
Materai
Rp. 10.000,-
(………………………………….) (…………………………)
Materai
Rp. 10.000,-
(………………………………….)
Materai
Rp. 10.000,-
(………………………………….)
Dst.*)