Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 10 tayangan

    Informed Consent Tindakan Kss

    Diunggah oleh

    ulah comel bisi aya intel
    Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan tindakan medis yang mencakup identitas pasien, jenis tindakan yang akan dilakukan, pemberian informasi kepada pasien mengenai tindakan tersebut, persetujuan pasien atas tindakan tersebut, atau penolakan pasien atas tindakan tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Informed Consent Tindakan Kss

    Diunggah oleh

    ulah comel bisi aya intel
    10 tayangan3 halaman
    Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan tindakan medis yang mencakup identitas pasien, jenis tindakan yang akan dilakukan, pemberian informasi kepada pasien mengenai tindakan tersebut, persetujuan pasien atas tindakan tersebut, atau penolakan pasien atas tindakan tersebut.

    Deskripsi Asli:

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan tindakan medis yang mencakup identitas pasien, jenis tindakan yang akan dilakukan, pemberian informasi kepada pasien mengenai tindakan tersebut, persetujuan pasien atas tindakan tersebut, atau penolakan pasien atas tindakan tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    10 tayangan3 halaman

    Informed Consent Tindakan Kss

    Diunggah oleh

    ulah comel bisi aya intel
    Dokumen tersebut merupakan formulir persetujuan tindakan medis yang mencakup identitas pasien, jenis tindakan yang akan dilakukan, pemberian informasi kepada pasien mengenai tindakan tersebut, persetujuan pasien atas tindakan tersebut, atau penolakan pasien atas tindakan tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
    dari 3

    Nama :

    Tgl. Lahir :
    No. CM :
    Umur : Ruang :
    PERSETUJUAN
    Jenis Kelamin : Tgl. Masuk :
    TINDAKAN MEDIK
    Nama DPJP :
    Nama PPJP :

    NAMA
    TINDAKAN: ..........................................................................................................................................

    PEMBERIAN INFORMASI
    Pelaksana Tindakan :
    Pemberi Informasi :
    Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan :
    Diberikan pada tanggal / jam :
    No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI Tanda (x) /
    paraf Penerima
    informasi
    1 Diagnosa (Diagnosa utama & banding)
    2 Tindakan medis
    3 Indikasi tindakan
    4 Tata cara tindakan
    5 Tujuan
    6 Resiko
    7 Komplikasi
    8 Prognosis
    9 Alternatif & Resiko
    10 Lain-lain
    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan TTD pemberi
    informasi
    jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.

    Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang TTD penerima
    informasi
    saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya.

    Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi,


    maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
    PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK
    Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
    Nama : ..........................................................................................................................................................
    Umur : ............................................................................................................tahun. Laki-laki/perempuan*)
    Alamat : ..........................................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................
    dengan ini menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan ............................................ pada sisi ...............
    terhadap saya / Ayah / Ibu / Anak / Keluarga saya.
    Nama : ..........................................................................................................................................................
    Umur : ...............................................................................................................tahun. Laki-laki/perempuan
    Alamat : ..........................................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................
    Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
    saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
    Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
    medik/kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa. Oleh
    sebab itu saya membebaskan Klinik Sehat Sindangsuka / dokter / Petugas Lainnya dari tanggung jawab
    hukum apabila akibat atau resiko yang tidak diharapkan benar-benar terjadi di kemudian hari.
    Garut, tanggal ...................................jam ...............
    Yang menyatakan, Saksi,

    (...............................................) (.................................................) (.................................................)

    PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK


    Yang bertanda tangan di bawah ini saya:
    Nama : ..........................................................................................................................................................
    Umur : ...............................................................................................................tahun. Laki-laki/perempuan
    Alamat : ..........................................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................
    dengan ini menyatakan TIDAK SETUJU untuk dilakukan tindakan .............................. pada sisi ...............
    terhadap saya / Ayah / Ibu / Anak / Keluarga saya.
    Nama : ..........................................................................................................................................................
    Umur : ...............................................................................................................tahun. Laki-laki/perempuan
    Alamat : ..........................................................................................................................................................
    ..........................................................................................................................................................
    Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
    saya termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Oleh sebab itu saya membebaskan Klinik Sehat
    Sindangsuka / dokter / Petugas Lainnya dari tanggung jawab hukum apabila akibat tindakan yang tidak
    saya setujui terdapat resiko yang tidak diharapkan benar-benar terjadi di kemudian hari.
    Garut, tanggal ...................................jam ...............
    Yang menyatakan, Saksi,

    (...............................................) (.................................................) (.................................................)

    Anda mungkin juga menyukai