YAYASAN TARBIYAH ASSALAFUSH SHOLIH

TKS IT ASSALAFUSH SHOLIH

IJIN OPERASIONAL : 421.1/01/kpts/HUK/IV/2003
NPSN: 69868546, Kp. Kamurang RT.003/011 Kec. Citeureup Kab. Bogor Prop. Jawa Barat
Telp. 082113662614 web: www.tkitassalafushsholih.wordpress.com

ASESMEN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN BULLYING

A. Identitas
Tanggal Kejadian :

Korban
Nama :
Jenis kelamin :
Kelas :

Pelaku
Nama :
Jenis kelamin :
Kelas :
Tanggal :

Saksi
Nama :
Jenis kelamin :
Kelas :
Tanggal :

B. Petunjuk Pengisian
Berikut terdapat sejumlah pertanyaan untuk mengetahui kecenderungan perilaku
bullying anda. Pada setiap butir pernyataan disediakan 2 alternatif jawaban dan anda dapat
memilih salah satu jawaban dengan memberi tanda “V” pada kolom yang telah disediakan.
Setiap pernyataan terdiri dari 2 alternatif jawaban yaitu :
1. Ya
2. Tidak

PENILAIAN DIRI PELAKU

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah aku sering memanggil temanku dengan nama panggilan
yang buruk?
2 Apakah aku sering mengejek teman yang tidak aku sukai?
3 Apakah aku suka memaki teman ?
4 Apakah aku suka memanggil teman dengan julukan yang tidak
disukai
5 Apakah aku suka membentak teman?
6 Apakah aku sering bermusuhan dengan orang lain?
7 Apakah aku selalu ingin mengatur orang lain?
8 Apakah aku sering berkata kasar kepada orang lain?
9 Apakah aku marah jika ada hal yang tidak sesuai dengan
keinginanku?
ASESMEN BULLYING
 YAYASAN TARBIYAH ASSALAFUSH SHOLIH
TKS IT ASSALAFUSH SHOLIH
IJIN OPERASIONAL : 421.1/01/kpts/HUK/IV/2003
NPSN: 69868546, Kp. Kamurang RT.003/011 Kec. Citeureup Kab. Bogor Prop. Jawa Barat
Telp. 082113662614 web: www.tkitassalafushsholih.wordpress.com

10 Apakah aku peduli dengan perasaan orang lain?

11 Apakah aku tertawa senang ketika ada orang yang terluka?
12 Apakah aku suka menertawakan teman yang melakukan
kesalahan didepan banyak orang ?
13 Apakah aku sering melanggar aturan?
14 Ketika kesal, apakah aku memukul teman ?
15 Ketika kesal apakah aku suka menyikut teman ?
16 Apakah aku suka mendorong teman?
17 Apakah aku merusak barang teman ketika marah ?
18 Ketika marah, apakah aku mencoret buku teman ?
19 Apakah aku meminta barang yang aku sukai dengan memaksa ?
20 Apakah aku meminjam barang kepada teman dengan lembut ?

PENILAIAN DIRI KORBAN

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah orang lain pernah mengejek penampilanmu?
2 Apakah kamu merasa terasingkan disekolah?
3 Apakah orang lain pernah menyakitimu secara langsung atau
tidak langsung?
4 Apakah kamu pernah diejek oleh orang lain dan membuatmu
marah?
5 Apakah kamu merasa khawatir dan takut ketika kamu berhadapan
dengan orang yang menyakitimu?
6 Apakah kamu mengalami sakit kepala atau sakit perut sebelum
kamu bertemu dengan orang yang pernah melukaimu?
7 Apakah kamu pernah dipanggil dengan sebutan yang membuatmu
kesal?
8 Apakah kamu pernah dimaki/dibentak ?
9 Apakah kamu pernah ditertawakan didepan banyak orang, ketika
melakukan kesalahan
10 Apakah ada yang meminjam barangmu dengan memaksa?

Kronologi Kejadian :
Cerita korban :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

ASESMEN BULLYING
 YAYASAN TARBIYAH ASSALAFUSH SHOLIH
TKS IT ASSALAFUSH SHOLIH
IJIN OPERASIONAL : 421.1/01/kpts/HUK/IV/2003
NPSN: 69868546, Kp. Kamurang RT.003/011 Kec. Citeureup Kab. Bogor Prop. Jawa Barat
Telp. 082113662614 web: www.tkitassalafushsholih.wordpress.com

Cerita saksi :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

Cerita pelaku :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

Analisis Masalah :
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………

ASESMEN BULLYING