Halaman di Permenpan RB

No.
No. 6 Tahun 2022

32 1

34 2

38 3

43 4

48-49 5

48-49 6

55 7

57 8

61 9

63 10

B.1

67 11

68 12

B.2

B.3

71 13

73 14

75 15

B.4

80 16
 82 17

83 18

84 19

86 20

99-103 21

105 22

108 23

111 24

115 25

116 26

118 27
 Daftar Tabel

PERENCANAAN KINERJA (PENETAPAN DAN KLARIFIKASI EKSPEKTASI)

1. A.1.1 SKP JPT KUALITATIF

2. A.1.2 SKP JPT KUANTITATIF

A.1.3 MANUAL INDIKATOR JPT

A.1.4 WORKBLOCK

A.1.5 MATRIKS PEMBANGIAN PERAN DAN HASIL (1 TINGKAT)

A.1.5 MATRIKS PEMBANGIAN PERAN DAN HASIL (2 TINGKAT)

A.1.6 SKP JA DAN JF KUALITATIF

A.1.7 SKP JA DAN JF KUANTITATIF

A.1.8 LAMPIRAN SKP

TABEL PANDUAN PEGAWAI MELAKSANAKAN TUGAS BELAJAR

PELAKSANAAN, PEMANTAUAN, DAN PEMBINAAN KINERJA

(PENGEMBANGAN KINERJA MELALUI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN)

PELAKSANAAN

B.1.1 RENCANA AKSI

B.1.2 PENDOKUMENTASIAN KINERJA

PEMANTAUAN KINERJA

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

B.1.3 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN KUALITATIF

B.1.4 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN JPT KUANTITATIF

B.1.5 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN JA DAN JF KUANTITATIF

PEMBINAAN KINERJA

B.1.6 PELAKSANAAN COACHING

B.1.7 PELAKSANAAN MENTORING

B.1.8 UMPANG BALIK PELAKSANAAN BIMBINGAN KINERJA

B.1.9 EVALUASI KOMPETENSI PEGAWAI

B.1.10 LAPORAN PERMASALAHAN PERILAKU KERJA

EVALUASI KINERJA PEGAWAI

TABEL PREDIKAT KINERJA

C.1.1 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI KUALITIATIF

C.1.2 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI JPT KUANTITATIF

C.1.3 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI JA DAN JF KUANTITATIF

D.1.1 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

D.1.2 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

D.1.3 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI KEBERATAN

 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATI
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT K

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAI

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA LENITA LASMAWATI PURBA 1
2 NIP 197409282007012002 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pengatur Tk I / ii d 3
4 JABATAN Pengadministrasi Persuratan 4
5 UNIT KERJA Puskesmas Panombean Panei 5
HASIL KERJA
NO RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Persentase peningkatan jumlah mahasiswa baru Terlaksananya peningkatan jumlah mahasiswa baru
Strata 1 Strata 1

2 Persentase peningkatan jumlah mahasiswa baru IKI. 2.1

Strata 2

3 Persentase peningkatan jumlah mahasiswa baru IKI. 2.1

Strata 3

4 Persentase mahasiswa penerima Beasiswa IKI. 2.1

Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)
5 Persentase mahasiswa penerima PIP IKI. 2.1
Kuliah/Bidikmisi

2 Persentase mahasiswa Penerima Beasiswa Tahfidz IKI. 2.1

2 Persentase mahasiswa penerima beasiswa afirmasi IKI. 2.1

Unit Percepatan Pembangunan Propinsi Papua dan
Papua Barat (UP4B)

2 Jumlah mahasiswa asing yang menerima beasiswa IKI. 2.1

2 Persentase mahasiswa Lulusan S1 langsung IKI. 2.1

memperoleh beasiswa Program Magister Lanjut
Doktor

2 Persentase mahasiswa yang mengikuti program fast- IKI. 2.1

track
 2 Persentase mahasiswa yang dibina kepeloporan dan IKI. 2.1
kesukarelawanan

2 Persentase mahasiswa yang mengikuti pembinaan IKI. 2.1

Pramuka

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 IKI. 1.1
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas rendah
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

PERILAKU KERJA*
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus P
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus P
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus P
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus P
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun Ekspektasi Khusus P
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
 5

- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus P
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus P
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(LENITA LASMAWATI PURBA)

(197409282007012002)

*) Pimpinan dapat memberikan Ekspektasi khusus terhadap satu atau lebih aspek perilaku kerja Pegawai.
KINERJA PEGAWAI
SIL KERJA KUANTITATIF
I DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA SAUR M,R.TIURMAIDA SITUMORANG
NIP 197307121993032003
PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tkt I III d
JABATAN Kepala Puskesmas Panombean Panei
INSTANSI uskesmas Panombean Panei

TARGET PERSPEKTIF
(4) (5)

(Contoh) ditargetkan meningkatnya jumlah masasiswa baru (Contoh)Prespektif Proses

sebesar ….% yaitu dari …..mahasiswa dari tahun 2021 bisnis
menjadi ….. Mahasiswa pada tahun 2022 (boleh dengan
diskripsi yg lain)

Target 2.1 (Penerima Layanan/ Proses

Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran) (memilih salah satu
yang berkaitan dengan kinerja)

Target 2.1 (Penerima Layanan/ Proses

Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran) (memilih salah satu
yang berkaitan dengan kinerja)

Target 2.1 (Penerima Layanan/ Proses

Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran) (memilih salah satu
yang berkaitan dengan kinerja)
Target 2.1 (Penerima Layanan/ Proses
Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran) (memilih salah satu
yang berkaitan dengan kinerja)

Target 2.1 (Penerima Layanan/ Proses

Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran) (memilih salah satu
yang berkaitan dengan kinerja)

Target 2.1 (Penerima Layanan/ Proses

Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran) (memilih salah satu
yang berkaitan dengan kinerja)

Target 2.1 (Penerima Layanan/ Proses

Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran) (memilih salah satu
yang berkaitan dengan kinerja)

Target 2.1 (Penerima Layanan/ Proses

Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)

Target 2.1 (Penerima Layanan/ Proses

Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)
 Target 2.1 (Penerima Layanan/ Proses
Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran) (memilih salah satu
yang berkaitan dengan kinerja)

Target 2.1 (Penerima Layanan/ Proses

Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran) (memilih salah satu
yang berkaitan dengan kinerja)

Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses

Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran) (memilih salah satu
yang berkaitan dengan kinerja)

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(SAUR M,R.TIURMAIDA SITUMORANG)

(197307121993032003)
MENU
 MANUAL INDIKATOR
SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI
INDIKATOR 1
UIN Maulana Malik Ibrahim Malang Periode Penilaian: 3 Januari S.D. 31 Desember Tahun 2022
RENCANA HASIL Persentase peningkatan jumlah mahasiswa baru Strata 1
KERJA
Terlaksananya peningkatan jumlah mahasiswa baru Strata 1
UKURAN
KEBERHASILAN/
INDIKATOR KINERJA
TUJUAN (narasikan Tujuan sesuai IKU)
DESKRIPSI Definsi
(narasikan sesuai IKU)
Formula
(Contoh) (Jumlah Mahasiswa Baru Tahun Ajaran 2021) : (Jumlah Mahasiswa Baru Tahun Ajaran 2022) x 100% = …...........%
SATUAN PENGUKURAN
Persentase
KUALITAS DAN ( v ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah
TINGKAT KENDALI
SUMBER DATA

PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran

INDIKATOR 2

UIN Maulana Malik Ibrahim Malang Periode Penilaian: 3 Januari S.D. 31 Desember Tahun 2022
Persentase peningkatan jumlah mahasiswa baru Strata 2

RENCANA HASIL
KERJA
 Terlaksananya peningkatan jumlah mahasiswa baru Strata 2
UKURAN
KEBERHASILAN/
INDIKATOR KINERJA
TUJUAN (narasikan Tujuan sesuai IKU)
DESKRIPSI Definsi
(narasikan sesuai IKU)
Formula
(Contoh) (Jumlah Mahasiswa Baru Tahun Ajaran 2021) : (Jumlah Mahasiswa Baru Tahun Ajaran 2022) x 100% = …...........%
SATUAN PENGUKURAN

Persentase
KUALITAS DAN ( v ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah
TINGKAT KENDALI
SUMBER DATA
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran

INDIKATOR 3

UIN Maulana Malik Ibrahim Malang Periode Penilaian: 3 Januari S.D. 31 Desember Tahun 2022
Persentase peningkatan jumlah mahasiswa baru Strata 3

RENCANA HASIL
KERJA
Terlaksananya peningkatan jumlah mahasiswa baru Strata 3
UKURAN
KEBERHASILAN/
INDIKATOR KINERJA
TUJUAN (narasikan Tujuan sesuai IKU)
DESKRIPSI Definsi
(narasikan sesuai IKU)
DESKRIPSI

Formula
(Contoh) (Jumlah Mahasiswa Baru Tahun Ajaran 2021) : (Jumlah Mahasiswa Baru Tahun Ajaran 2022) x 100% = …...........%
SATUAN PENGUKURAN

Persentase
KUALITAS DAN ( v ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah
TINGKAT KENDALI
SUMBER DATA
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran

INDIKATOR 4

UIN Maulana Malik Ibrahim Malang Periode Penilaian: 3 Januari S.D. 31 Desember Tahun 2022
Persentase peningkatan jumlah mahasiswa baru Strata 1

RENCANA HASIL
KERJA
Terlaksananya peningkatan jumlah mahasiswa baru Strata 1
UKURAN
KEBERHASILAN/
INDIKATOR KINERJA
TUJUAN (narasikan Tujuan sesuai IKU)
DESKRIPSI Definsi
(narasikan sesuai IKU)
Formula
(Contoh) (Jumlah Mahasiswa Baru Tahun Ajaran 2021) : (Jumlah Mahasiswa Baru Tahun Ajaran 2022) x 100% = …...........%
SATUAN PENGUKURAN

Persentase
KUALITAS DAN ( v ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah
TINGKAT KENDALI
SUMBER DATA
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran

INDIKATOR 5

UIN Maulana Malik Ibrahim Malang Periode Penilaian: 3 Januari S.D. 31 Desember Tahun 2022
Persentase mahasiswa penerima Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)

RENCANA HASIL
KERJA
Terpenuhinya mahasiswa penerima Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA)
UKURAN
KEBERHASILAN/
INDIKATOR KINERJA
TUJUAN (narasikan Tujuan sesuai IKU)
DESKRIPSI Definsi
(narasikan sesuai IKU)
Formula
(Contoh) (Jumlah Mahasiswa Baru Tahun Ajaran 2021) : (Jumlah Mahasiswa Baru Tahun Ajaran 2022) x 100% = …...........%
SATUAN PENGUKURAN

Persentase
KUALITAS DAN ( v ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah
TINGKAT KENDALI
SUMBER DATA
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran

INDIKATOR 6
UIN Maulana Malik Ibrahim Malang Periode Penilaian: 3 Januari S.D. 31 Desember Tahun 2022
Persentase mahasiswa penerima PIP Kuliah/Bidikmisi

RENCANA HASIL
KERJA
Terpenuhunya mahasiswa penerima PIP Kuliah/Bidikmisi
UKURAN
KEBERHASILAN/
INDIKATOR KINERJA
TUJUAN (narasikan Tujuan sesuai IKU)
DESKRIPSI Definsi
(narasikan sesuai IKU)
Formula
(Contoh) (Jumlah Mahasiswa Baru Tahun Ajaran 2021) : (Jumlah Mahasiswa Baru Tahun Ajaran 2022) x 100% = …...........%
SATUAN PENGUKURAN

Persentase
KUALITAS DAN ( v ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah
TINGKAT KENDALI
SUMBER DATA
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran

Dilanjutkan sampai
dengan 11 Indikator yang
di tulisakan pada
perencanaan (SKP JPT
(Kuantitatif))
 MENU
DIRI

uari S.D. 31 Desember Tahun 2022

rata 1

Strata 1

hun Ajaran 2022) x 100% = …...........%

Outcome kendali rendah

( v ) Tahunan

uari S.D. 31 Desember Tahun 2022

rata 2
Strata 2

hun Ajaran 2022) x 100% = …...........%

Outcome kendali rendah

( v ) Tahunan

uari S.D. 31 Desember Tahun 2022

rata 3

Strata 3
hun Ajaran 2022) x 100% = …...........%

Outcome kendali rendah

( v ) Tahunan

uari S.D. 31 Desember Tahun 2022

rata 1

Strata 1

hun Ajaran 2022) x 100% = …...........%

Outcome kendali rendah

 ( v ) Tahunan

uari S.D. 31 Desember Tahun 2022

Akademik (PPA)

si Akademik (PPA)

hun Ajaran 2022) x 100% = …...........%

Outcome kendali rendah

( v ) Tahunan
 uari S.D. 31 Desember Tahun 2022
kmisi

dikmisi

hun Ajaran 2022) x 100% = …...........%

Outcome kendali rendah

( v ) Tahunan
 MENU

LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malan Periode Penilaian: 3 Januari S.D. 31 Desember Tahun 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Bantuan sumberdaya manusia dari pengadministrasi umum
2 Dibutuhkan perangkat komputer yang kompatibel

3 Dibutuhkan sarana-prasarana seperti laptop, dan printer warna

SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 Kinerja akan direviu oleh atasan langsung setiap bulan

2 Bukti kerja dalam bentuk laporan
KONSEKUENSI
1 Bila target tercapai sesuai rencana maka akan mendapat apresiasi dari atasan langsung
Apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka siap dibina dan melakukan Bimbingan Kinerja oleh
2
coach atau mentor yang ditunjuk

(Malang, 30 Desember 2022)

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

NAMA NAMA
NIP NIP
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN

PEGAWAI JABATAN

Nama Kepala Biro

Nama Kepala Bagian

Nama Arsiparis Ahli Muda

Nama Arsiparis Ahli Muda

Nama Arsiparis Ahli Muda

Nama Pengembang Teknologi Pembelajaran Ahli Madya

Nama Arsiparis Ahli Muda pada Sub Bagian Kemahasiswaan

Penyusun Program Pembinaan Organisasi

Kemahasiswaan Bagian Kemahasiswaan dan
Nama
Alumni/Pusat Pengelola dan Pengembangan Sistem
Remunerasi (P3SR)

Di isi dengan
nama pegawai Di isi dengan nama jabatan pegawai
yang di yang di bawahi
bawahi
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

Persentase peningkatan jumlah Persentase peningkatan jumlah mahasiswa

mahasiswa baru Strata 2 baru Strata 3

(contoh) TIDAK ADA PERAN

(contoh) Persentase peningkatan jumlah
mahasiswa baru Strata 2

Di isi dengan
 MENU

OUTCOME ANTARA/OUTPUT/L

Persentase mahasiswa penerima

Beasiswa Peningkatan Prestasi Persentase mahasiswa Persentase mahasiswa Penerima
Akademik (PPA) penerima PIP Kuliah/Bidikmisi Beasiswa Tahfidz

(contoh) Persentase mahasiswa

penerima Beasiswa Peningkatan Prestasi
Akademik (PPA)

Di isi dengan pembagian Kinerja yang

COME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

Persentase mahasiswa Persentase mahasiswa

penerima beasiswa afirmasi Lulusan S1 langsung
Unit Percepatan memperoleh beasiswa
Pembangunan Propinsi Papua Jumlah mahasiswa asing Program Magister Lanjut
dan Papua Barat (UP4B) yang menerima beasiswa Doktor

erja yang di intervensi oleh bawahannya

 Persentase mahasiswa Persentase mahasiswa Persentase mahasiswa
yang mengikuti program yang dibina kepeloporan yang mengikuti pembinaan
fast-track dan kesukarelawanan Pramuka

bawahannya
Persentase beasiswa bagi
mahasiswa asing
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK
PENDEKATAN HASIL KERJA K
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/

(NAMA INSTANSI)
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
HASIL KERJA
RENCANA HASIL INDIKATOR KINERJA
NO. TARGET
KERJA INDIVIDU
(1) (2) (3) (4)
A. UTAMA
1 Persentase peningkatan Terlaksananya peningkatan jumlah (Contoh) ditargetkan meningkatnya
jumlah mahasiswa baru mahasiswa baru Strata 1 jumlah masasiswa baru sebesar ….%
Strata 1 yaitu dari …..mahasiswa dari tahun
2021 menjadi ….. Mahasiswa pada
tahun 2022 (boleh dengan diskripsi yg
lain)

2 Persentase peningkatan IKI. 2.1 Target 2.1

jumlah mahasiswa baru
Strata 2
3 Persentase peningkatan IKI. 2.1 Target 2.1
jumlah mahasiswa baru
Strata 3
4 Persentase mahasiswa IKI. 2.1 Target 2.1
penerima Beasiswa
Peningkatan Prestasi
Akademik (PPA)

5 Persentase mahasiswa IKI. 2.1 Target 2.1

penerima PIP
Kuliah/Bidikmisi
6 Persentase mahasiswa IKI. 2.1 Target 2.1
Penerima Beasiswa
Tahfidz
 7 Persentase mahasiswa IKI. 2.1 Target 2.1
penerima beasiswa
afirmasi Unit Percepatan
Pembangunan Propinsi
Papua dan Papua Barat
(UP4B)

8 Jumlah mahasiswa asing IKI. 1.1 Target 1.1

yang menerima beasiswa

9 Persentase mahasiswa IKI. 2.1 Target 2.1

Lulusan S1 langsung
memperoleh beasiswa
Program Magister Lanjut
Doktor

10 Persentase mahasiswa IKI. 2.1 Target 2.1

yang mengikuti program
fast-track
11 Persentase mahasiswa IKI. 2.1 Target 2.1
yang dibina kepeloporan
dan kesukarelawanan

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja IKI. 1.1 Target 1.1
Tambahan 1

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
5
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada
Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
 FORMASI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
EKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
NAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

ODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP (*opsional) NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA

REALISASI BERDASARKAN BUKTI

PERSPEKTIF
DUKUNG
(5) (6)

(Contoh)Prespektif Proses (contoh)https://drive.google.com/drive/u/0/

bisnis

(Penerima Layanan/ Proses

Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)
(Penerima Layanan/ Proses
Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)
(Penerima Layanan/ Proses
Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)

(Penerima Layanan/ Proses

Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)
(Penerima Layanan/ Proses
Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)
 (Penerima Layanan/ Proses
Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)

(Penerima Layanan/ Proses

Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)
(Penerima Layanan/ Proses
Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)

(Penerima Layanan/ Proses

Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)
(Penerima Layanan/ Proses
Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)

(Penerima Layanan/ Proses

Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

gi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

ien

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

hun 1945, setia kepada Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 MENU

D ….... DESEMBER TAHUN 20XX

BAT PENILAI KINERJA
MA PEJABAT PENILAI KINERJA
PEJABAT PENILAI KINERJA
GKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
ATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
TANSI PEJABAT PENILAI KINERJA

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(7)

(Contoh) rencana dan indikator Telah sesuai

dengan bukti dukung
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
 tanggal, bulan, tahun)
bat Penilai Kinerja

ABAT PENILAI KINERJA)

BAT PENILAI KINERJA)
 Istimewa Baik Butuh Perbaikan
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Sangat Sangat
Kurang 0 Kurang 2 Kurang 3
Kurang/ Kurang/ Kurang/
Misconduct 1 Misconduct 3 Misconduct 4
Butuh Butuh Butuh
Perbaikan 3 Perbaikan 6 Perbaikan 10
Baik 7 Baik 11 Baik 4
Sangat Sangat Sangat
Baik 13 Baik 2 Baik 3
Jumlah 24 Jumlah 24 Jumlah 24

KUR VA DIST R IB USI PR E DIKAT KINE R J A PE GAWAI KUR VA DIST R I

DE NGAN C APAIAN KINE R J A OR GANISASI ISt i me wa DE NGAN C AP

Frekuensi Frekuensi
pegawai pegawai

Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat Sangat

Kurang Misconduct Perbaikan Baik Kurang M
Predikat kinerja

KUR VA DIST R IB USI PR E DIKAT KINE R J A PE GAWAI

DE NGAN C APAIAN KINE R J A OR GANISASI k u ra n g

Frekuensi
pegawai
 KUR VA DIST R IB USI PR E DIKAT KINE R J A PE GAWAI
DE NGAN C APAIAN KINE R J A OR GANISASI k u ra n g

Frekuensi
pegawai

Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat

Kurang Misconduct Perbaikan Baik

Predikat kinerja
 Kurang/Misconduct Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi MENU
Sangat Sangat
Kurang 2 Kurang 13
Kurang/ Kurang/
Misconduct 11 Misconduct 7
Butuh Butuh
Perbaikan 6 Perbaikan 3
Baik 3 Baik 1
Sangat Sangat
Baik 2 Baik 0
Jumlah 24 Jumlah 24

KUR VA DIST R IB USI PR E DIKAT KINE R J A PE GAWAI KUR VA DIST R IB USI PR E DIKAT KI
DE NGAN C APAIAN KINE R J A OR GANISASI B a i k DE NGAN C APAIAN KINE R J A OR GANIS

Frekuensi
pegawai

Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat Sangat Kurang/ Butuh

Kurang Misconduct Perbaikan Baik Kurang Misconduct Perbaikan

Predikat kinerja Predikat kinerja

KUR VA DIST R IB USI PR E DIKAT KINE R J A PE GAWAI

DE NGAN C APAIAN KINE R J A OR GANISASI s a n g a t k u ra n g

Frekuensi
pegawai
 KUR VA DIST R IB USI PR E DIKAT KINE R J A PE GAWAI
DE NGAN C APAIAN KINE R J A OR GANISASI s a n g a t k u ra n g

Frekuensi
pegawai

Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat

Kurang Misconduct Perbaikan Baik

Predikat kinerja
DIST R IB USI PR E DIKAT KINE R J A PE GAWAI
PAIAN KINE R J A OR GANISASI b u t u h p e rb a i k a n

Kurang/ Butuh Baik Sangat

Misconduct Perbaikan Baik

Predikat kinerja
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATI
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT K

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO.
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1 NAMA
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP (*opsional)
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL.
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
ISTIMEWA/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI:

KUR VA DIST R IB USI PR E DIKAT KINE

PE GAWAI
DE NGAN C APAIAN KINE R J A
OR GANISASI B a i k
Frekuensi
pegawai

Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat

Kurang Mis- Per- Baik
conduct baikan
Predikat kinerja
(diisi dengan gambar pola distribusi)
HASIL KERJA
RENCANA HASIL INDIKATOR KINERJA
NO. TARGET PERSPEKTIF
KERJA INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5)
A. UTAMA
1 Persentase peningkatan Terlaksananya peningkatan (Contoh) (85%) (Contoh)Prespektif Proses
jumlah mahasiswa baru jumlah mahasiswa baru bisnis
Strata 1 Strata 1
2 Persentase peningkatan
jumlah mahasiswa baru
Strata 2
3 Persentase peningkatan
jumlah mahasiswa baru
Strata 3
4 Persentase mahasiswa
penerima Beasiswa
Peningkatan Prestasi
Akademik (PPA)
 5 Persentase mahasiswa
penerima PIP
Kuliah/Bidikmisi
6 Persentase mahasiswa
Penerima Beasiswa
Tahfidz
7 Persentase mahasiswa
penerima beasiswa
afirmasi Unit Percepatan
Pembangunan Propinsi
8 Jumlah mahasiswa asing
yang menerima beasiswa

9 Persentase mahasiswa
Lulusan S1 langsung
memperoleh beasiswa
Program Magister Lanjut
Doktor

10 Persentase mahasiswa
yang mengikuti program
fast-track
11 Persentase mahasiswa
yang dibina kepeloporan
dan kesukarelawanan

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja IKI. 1.1 Target 1.1 (Penerima Layanan/ Proses
Tambahan 1 Bisnis/ Penguatan Internal/
Anggaran)
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimp
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimp
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimp
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
 4
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimp
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimp
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimp
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimp
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
NERJA PEGAWAI MENU
L KERJA KUANTITATIF
DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

AN I/II/III/IV-AKHIR*
PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP (*opsional) NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
INSTANSI INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA

USI PR E DIKAT KINE R J A

E GAWAI
APAIAN KINE R J A
NISASI B a i k

uh Baik Sangat
r- Baik
kan
t kinerja

REALISASI BERDASARKAN BUKTI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

DUKUNG BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
(6) (7)

(Contoh)Terlaksana 100% berdasarkan bukti (Contoh) baik, silahkan di pertahankan

dukung

(Contoh) baik, silahkan di pertahankan

(Contoh) baik, silahkan di pertahankan

(Contoh) baik, silahkan di pertahankan

 (Contoh) baik, silahkan di pertahankan

(Contoh) baik, silahkan di pertahankan

(Contoh) baik, silahkan di pertahankan

(Contoh) baik, silahkan di pertahankan

(Contoh) baik, silahkan di pertahankan

(Contoh) baik, silahkan di pertahankan

(Contoh) baik, silahkan di pertahankan

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 MENU

TABEL PREDIKAT KINERJA PEGAWAI

Hasil Kerja Perilaku Kerja
DIATAS EKSPEKTASI DI ATAS EKSPEKTASI DIATAS EKSPEKTASIDI ATAS EKSPEKTASI
SESUAI EKSPEKTASI DI ATAS EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASIDI ATAS EKSPEKTASI
DIATAS EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI DIATAS EKSPEKTASISESUAI EKSPEKTASI
SESUAI EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASISESUAI EKSPEKTASI
DIBAWAH EKSPEKTASI DI ATAS EKSPEKTASI DIBAWAH EKSPEKTASIDI ATAS EKSPEKTASI
DIBAWAH EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI DIBAWAH EKSPEKTASISESUAI EKSPEKTASI

DIATAS EKSPEKTASI DI BAWAH EKSPEKTASI DIATAS EKSPEKTASIDI BAWAH EKSPEKTASI

SESUAI EKSPEKTASI DI BAWAH EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASIDI BAWAH EKSPEKTASI

DIBAWAH EKSPEKTASI DI BAWAH EKSPEKTASI DIBAWAH EKSPEKTASIDI BAWAH EKSPEKTASI
 TABEL PREDIKAT KINERJA ORGANISASI
Capaian IKU Indeks RB
DIATAS EKSPEKTASI DI ATAS EKSPEKTASI DIATAS EKSPEKTASIDI ATAS EKSPEKTASI
SESUAI EKSPEKTASI DI ATAS EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASIDI ATAS EKSPEKTASI
DIATAS EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI DIATAS EKSPEKTASISESUAI EKSPEKTASI
SESUAI EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASISESUAI EKSPEKTASI
DIBAWAH EKSPEKTASI DI ATAS EKSPEKTASI DIBAWAH EKSPEKTASIDI ATAS EKSPEKTASI
DIBAWAH EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASI DIBAWAH EKSPEKTASISESUAI EKSPEKTASI
DIATAS EKSPEKTASI DI BAWAH EKSPEKTASI DIATAS EKSPEKTASIDI BAWAH EKSPEKTASI
SESUAI EKSPEKTASI DI BAWAH EKSPEKTASI SESUAI EKSPEKTASIDI BAWAH EKSPEKTASI
DIBAWAH EKSPEKTASI DI BAWAH EKSPEKTASI DIBAWAH EKSPEKTASIDI BAWAH EKSPEKTASI

DI ATAS EKSPEKTASI
SESUAI EKSPEKTASI
DI BAWAH EKSPEKTASI
 KUADRAN KINERJA PEGAWAI
HASIL KERJA

Di Atas KURANG/
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi MISCONDUCT

Sesuai KURANG/
BAIK BAIK
Ekspektasi MISCONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/
MISCONDUCT
KURANG/
MISCONDUCT
SANGAT KURANG

KUADRAN KINERJA ORGANISASI

Capaian IKU

Di Atas
KURANG BAIK ISTIMEWA
Ekspektasi
 Sesuai
KURANG BAIK BAIK
Ekspektasi

Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Kurang Baik Sangat Baik

Hasil
ISTIMEWA
BAIK
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
KURANG
KURANG
SANGAT KURANG
WAI

PERILAKU KERJA

NISASI
Indeks RB
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR

PERIODE PENILAIAN:
NAMA INSTANSI :DINAS KESEHATAN
01 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : LENITA LASWAWATI PURBA
NIP : 197409282007012002
PANGKAT/GOL. RUANG : Pengatur Tk I / II s
JABATAN : Pengadministrasi Persuratan
UNIT KERJA : Puskesmas Panombean Panei
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : SAUR MANARSAR R.T.SITUMORANG.AM.Keb
NIP : 197307121993032003
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun) (Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(LENITA LASWAWATI PURBA) (SAUR MANARSAR R.T.SITUMORANG.AM.Keb)

(197409282007012002) (197307121993032003)
MENU