LAPORAN RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny. N DENGAN

G1P0A0 HAMIL 10 MINGGU INDIKASI ABORTUS KOMPLET
DI POLI OBGYN RS AQIDAH CILEDUG

Oleh :
IRFAN AMMAR MUSH’AB
NIM : 231030230626

Pembimbing :
Ns. Ni Bodro, S.Kep, M.Kep.
NIM. 0410048406

PROGRAM PROFESI NERS STIKes WIDYA

DHARMA HUSADA TANGERANG
TAHUN 2023
 FORMAT RESUME
PENGKAJIAN ANTE NATAL
Nama Mahasiswa : IRFAN AMMAR MUSH’AB Tanggal pengkajian : 28 November 2023
NIM : 231030230626 Ruangan : Poli Obgyn

Diagnosa Medis : G1P0A0 Hamil 10 minggu Indikasi Abortus komplet

DATA UMUM KLIEN :

Nama : Ny. N
Umur : 26 Tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pramusaji Restoran

RINGKASAN KONDISI PASIEN (ceritakan kronologis singkat pasien sejak datang ke

RS/puskesmas sampai saat ini) :
Klien datang ke POLI Obgyn RS Aqidah tanggal 28/10/2023 jam 15:10 WIB dengan
keluhan keluar darah banyak gumpalan dan jaringan, meringis kesakitan memegang area
perut, nyeri perut bawah, lemas, muka pucat, BAK normal, BAB normal, riwayat penyakit
tidak ada, alergi obat/makanan tidak ada, kesadaran compos mentis, kondisi umum pasien
tampak sedang sakit, GCS = E: 4 M: 6 V: 5, Cek Tanda Tanda Vital Tekanan darah TD: 90/50
mmHg, Nadi 65x/menit, Suhu 35,4 Celcius, Respirasi 20x/menit, SpO2 100%,

RIWAYAT OBSTETRIK YANG LALU

No Masalah kehamilan Tipe persalinan Keadaan bayi Masalah pada masa nifas
1. Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

RIWAYAT PERSALINAN SAAT INI

HPHT : 11 September 2023 TB : 154 cm
TP : 1-4 jari di bawah pusar BB sebelum hamil : 40 kg
 BB TD TFU Letak janin DJJ Presnt Usia gestasi Keluhan Data lain
40 kg 110/70 Tidak Tidak ada Tidak Tidak Tidak ada keluar darah Nyeri perut
mmHg ada ada ada gumpalan dan bawah, lemas,
jaringan muka pucat

HASIL PEMERIKSAAN FISIK UMUM :

1. Pernapasan
• Frekuensi/pola napas : Takikardi
• Suara napas : Tidak ada suara tambahan
• Masalah (khusus) pada saluran napas : Tidak ada

2. Kardiovaskuler
• Frekuensi jantung : 115x/menit
• Bunyi jantung : reguller
• Masalah khusus pada system kardiovaskuler : Tidak ada

3. Pencernaan
• Mulut/ gigi : Bersih, Terawat
• Masalah (khusus )saluran cerna : Tidak ada

4. Eliminasi
• Fekal : Frekuensi : 1-2x / hari
• Urin : Frekuensi : 3x / hari
• Masalah khusus : Tidak ada

5. Seksual
• Persepsi : Normal
• Masalah : Tidak ada

6. Nutrisi
• Nafsu makan : 3x / hari
• Jumlah : 1 porsi
• Pantangan : Tidak ada

7. Cairan
• Jenis : Tidak ada
• Jumlah : Tidak ada

8. System reproduksi
• Keputihan : Jumlah : - Warna : - Bau : -
• Masalah khusus lain : Tidak ada
• Varises vagina : Tidak ada

9. Pigmentasi
• Kloasma : Tidak ada
• Linea nigra : Tidak ada
• Striae : Tidak ada

10. Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan:

• Tidak ada

11. Persiapan persalinan : (beri tanda  jika sudah ada/dilakukan)

 • Senam hamil

 • Rencana tempat melahirkan

 • Perlengkapan kebutuhan ibu dan bayi

 • Kesiapan mental ibu dan keluarga

• Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan

• Pengetahuan tentang perawatan payudara dan menyusui setelah melahirkan nanti

Terapi dr. Obgyn

 Terapi awal yang di berikan : 28/10/2023
Jenis Obat Indikasi Efek Samping
P.O Mifepristone 40 mg/ 24 jam Oral Mengeluarkan sisa jaringan Infeksi dan pendarahan
P.O Misoprostol 400 mcg/ 24 jam Pengobatan pendarahan Diare dan nyeri abdomen
Oral
P.O Ketorolac 30 mg/ 8 jam Oral Mengatasi nyeri Pusing, mual
P.O Tambah Darah 1 tab / 24 jam Penambah darah Mual, Muntah, Sakit perut
Oral

Analisa Data

Data / faktor resiko Etiologi Masalah / problem

DS: Agen pencedera Nyeri Akut
- Klien Mengatakan nyeri perut bawah fisiologis SDKI, D.0077
- Klien Mengatakan keluar darah gumpalan dan (Neoplasma) Hal. 172
jaringan d.d keluar darah
- Manajement nyeri : gumpalan dan Kategori : Fisiologis
P : keluar darah gumpalan dan jaringan jaringan Sub Kategori : Nyeri dan
Q : Perut terasa seperti melilit kenyamanan
R : di area perut rahim
S : skala 3-4
T : hilang timbul 5 menit.

DO:
- Klien tampak Meringis kesakitan
- Klien tampak Memegangi area perut
- Klien tampak Nyeri di perut bawah terasa melilit
- Klien tampak Tanda vital = TD: 90/50 mmHg, Nadi
65x/menit, Suhu 35,4 Celcius, Respirasi 20x/menit,
SpO2 100%,

DS: Kekurangan Syok

- Klien Mengatakan keluar darah banyak gumpalan dan volume cairan d.d SDKI, D.0039
jaringan Perdarahan Hal. 92
- Klien Mengatakan lemas Kategori : Fisiologis
- Klien Mengatakan muka pucat Sub Kategori : Nutrisi
dan cairan

DO:
- Klien tampak muka pucat
- Klien tampak lemas
- Klien tampak Tanda vital = TD: 90/50 mmHg, Nadi
65x/menit, Suhu 35,4 Celcius, Respirasi 20x/menit,
 SpO2 100%,

DS: Kehilangan cairan Hipovolemia

- Klien Mengatakan keluar darah banyak gumpalan dan aktif d.d SDKI, D.0023
jaringan Perdarahan Hal. 64
- Klien Mengatakan lemas Kategori : Fisiologis
- Klien Mengatakan muka pucat Sub Kategori : Nutrisi
dan cairan

DO:
- Klien tampak muka pucat
- Klien tampak lemas
- Klien tampak Tanda vital = TD: 90/50 mmHg, Nadi
65x/menit, Suhu 35,4 Celcius, Respirasi 20x/menit,
SpO2 100%,

Diagnosa keperawatan
No Masalah keperawatan Tanggal Paraf
. Ditemukan Teratasi (Nama)
1 Nyeri Akut b/d 28/10/2023 Teratasi (Irfan Ammar Mush’ab)
Agen pencedera fisiologis Jam 15:10 WIB sebagian
(Neoplasma) d.d keluar darah
gumpalan dan jaringan
2 Syok b/d 28/10/2023 Teratasi (Irfan Ammar Mush’ab)
Kekurangan volume cairan d.d Jam 15:10 WIB sebagian
Perdarahan
3 Hipovolemia b/d 28/10/2023 Teratasi (Irfan Ammar Mush’ab)
Kehilangan cairan aktif d.d Jam 15:10 WIB sebagian
Perdarahan

Intervensi Keperawatan
No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
dan jam Keperawatan
(PES)
1 28/10/2023 Nyeri Akut b/d Setelah di lakukan asuhan Manajement nyeri (L.08238):
Jam 15:10 Agen pencedera keperawatan 1x30 menit di Observasi
WIB fisiologis harapkan masalah klien - Identifikasi lokasi, karakter, durasi,
(Neoplasma) d.d dapat teratasi dengan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
keluar darah kriteria hasil - Identifikasi skala nyeri.
gumpalan dan - Identifikasi respon nyeri non verbal
jaringan Tingkat nyeri (L.08066): - Identifikasi faktor memperberat dan
 1. Keluhan nyeri menurun memperingankan nyeri
2. Meringis menurun - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
3. Gelisah menurun tentang nyeri
4. Mual menurun - Monitor keberhasilan terapi
5. Muntah menurun komplementer yang sudah diberikan.

Kontrol nyeri (L.08063) : Terapeutik

1. Melaporkan nyeri - berikan teknik non farmakologis untuk
terkontrol meningkat mengurangi rasa nyeri (mis.
2. Kemampuan mengenali Aromatiterapi, kompres hangat/dingin
penyebab nyeri meningkat dan relaksasi nafas dalam).
3. Keluhan nyeri menurun - Fasilitasi istirahat dan tidur.
4. Penggunaan analgetik - Kontrol lingkungan yang
menurun memperperberat rasa nyeri

Mobilitas fisik (L.05042) : Edukasi

1. Pergerakan ekstermitas - Jeslakan penyebab, priode, dan pemicu
meningkat nyeri.
2. Nyeri menurun - Anjurkan menggunakan analgetik
3. Cemas menurun secara tepat
4. Kelemahan fisik menurun - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik.
2 28/10/2023 Syok b/d Setelah di lakukan asuhan Manajement Perdarahan Pervagina
Jam 15:10 Kekurangan keperawatan 1x30 menit di (I.02044) :
WIB volume cairan d.d harapkan masalah klien Observasi
Perdarahan dapat teratasi dengan - Identifikasi keluhan ibu (keluar darah
kriteria hasil : banyak, pusing).
- Monitor keadaan uterus dan abdomen
Tingkat Syok (L.03032) : - Monitor kesadaran dan tanda vital
1. Tingkat kesadaran - Monitor kehilangan darah
meningkat
2. Akral dingin menurun Terapeutik
3. Pucat menurun - Posisikan supine dan trendelenburg
3. Tekanan darah sistol dan - Pasang oksimeter nadi
diastol membaik - Berikan oksigen via nasal kanul
4. Frekuensi nadi membaik 3 L/menit
5. Frekuensi nafas membaik - Pasang IV line dengan selang set
tranfusi
 Status Cairan (L.03028):
1. Kekuatan nadi meningkat Edukasi
2. Frekuensi nadi membaik -
3. Tekanan darah membaik
4. Tekanan nadi membaik Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian uterotonika
- Kolaborasi pemberian antikoagulan

3 28/10/2023 Hipovolemia b/d Setelah di lakukan asuhan Manajemen Hipovolemia (I.03116)

Jam 15:10 Kehilangan cairan keperawatan 1x30 menit di Observasi
WIB aktif d.d harapkan masalah klien - Periksa tanda dan gejala hipovolemia
Perdarahan dapat teratasi dengan (mis. Frekuensi nadi teraba lemah,
kriteria hasil : tekanan darah menurun, lemah)
- Monitor intake dan output cairan
Status Cairan (L.03028) :
1. Kekuatan nadi meningkat Terapeutik
2. Perasaan lemah menurun - Berikan posisi modifiend
3. Frekuensi nadi membaik Trendelenburg
4. Tekanan darah membaik - Berikan asupan cairan oral
5. Tekanan nadi membaik
Edukasi
Tingkat Pendarahan - Anjurkan memperbanyak asupan cairan
(L02017) : oral
1. Membran mukosa lembab - Anjurkan hindari perubahan posisi
meningkat mendadak
2. Kelembapan kulit
meningkat Kolaborasi
3. Pendarahan pervagina - Kolaborasi pemberian cairan IV
menurun isotonis (mis. NacL dan RL)
5. Hemoglobin membaik - Kolaborasi pemberian cairan IV
6. Tekanan darah membaik hipotonis (mis. Glukosa 2,5% dan NacL)
7. Tekanan nadi membaik

Implementasi Keperawatan

No Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

dan jam Keperawatan
(PES)
1 28/10/2023 Nyeri Akut b/d Manajement nyeri (L.08238): S: Klien mengatakan nyeri perut
Jam 15:10 Agen pencedera 1. mengidentifikasi lokasi, berkurang setelah di berikan obat
WIB fisiologis karakter, durasi, frekuensi, nyeri dan relaksasi tarik nafas
(Neoplasma) d.d kualitas, intensitas nyeri. dalam.
keluar darah
gumpalan dan Hasil :
jaringan P : keluar darah gumpalan dan O:
jaringan - Klien tampak meringis
Q : Perut terasa seperti melilit berkurang
R : di area perut rahim - Klien tampak Kesadaran
S : skala 3-4 Compos mentis
T : hilang timbul 5 menit. - Klien tampak nyeri melilit
berkurang
2. mengidentifikasi skala nyeri - Klien tampak tanda vital
Hasil : Skala 3-4 TD : 110/60 mmHg, N:
70x/menit, Suhu: 36,3 Celcius,
3. memberikan teknik RR: 20x/menit, SpO2: 100%
nonfarmakologis untuk - Klien tampak Skala nyeri 1-2
mengurangi rasa nyeri (mis. berkurang
Aromatiterapi, kompres
hangat/dingin dan relaksasi nafas A: Nyeri Akut teratasi sebagian
dalam).
Hasil : ajarkan teknik relaksasi P: Intervensi di lanjutkan :
nafas dalam Discharge planning
- P.O Mifepristone 1x40 mg
- P.O Misoprostol 1x400 mcg
4. memfasilitasi istirahat dan tidur
- P.O Ketorolac 1x30 mg
Hasil : siapkan tempat tidur dan - P.O Penambah darah 1x1 tab
bantal yang empuk

5. menjelaskan penyebab, priode,

dan pemicu nyeri.
Hasil : perdarahan, abortus

6. menganjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
Hasil : berkolaborasi dengan
dokter

7. mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
Hasil : ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam

8. mengkolaborasi pemberian
analgetik.
Hasil : berikan obat Inj
Katerolac 30 mg IV