Ceklist Kriteria Masuk Keluar Icu, Picu Dan Nicu

CEKLIST PASIEN MASUK No.
Rekam Medis :
RUANG RAWAT INTENSIF Nama :
Tgl Lahir/ Umur : L/P
Asal Ruagan Konsul : ................................................................................

Dokter yang meminta konsul : ................................................................................
Kriteria pasien masuk berdasar diagnosis :

□ Sistem Kardiovaskuler : ....................................... □ Penyakit Gastrointestinal : .....................
□ Sistem Pernapasan : ....................................... □ Endokrin : .......................
□ Penyakit Neurologis : ....................................... □ Bedah : .......................
□ Overdosis / Keracunan □ Lain – lain : .......................
Obat : ........................................
Kriteria pasien masuk berdasarkan parameter objektif :
1. Kesadaran :
□ Compos mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Soporocomatis □ Coma
GCS : E .......... M .......... V ..........
2. Tanda Vital
TD : ............... mmHg MAP : ............... mmHg HR : ............... x menit
RR : .............. x /menit SatO2 : ............... % Suhu : ............... °C

3. Nilai Laboratorium
Glukosa : .................... mg/dl pH darah : .................... Natrium : .................... Meq/L
Ureum : .................... mg/dl PaO2 : .................... mmHg Kalium : .................... Meq/L
Kreatinin : .................... mg/dl PCO2 : .................... mmHg
Lain – lain : ...........................................................................................................................................
4. Radiologi : ...........................................................................................................................................
5. Elektrokardiogram : .............................................................................................................................
Kesimpilan prioritas pasien masuk

□ Prioritas 1 □ Prioritas 2 □ Prioritas 3 □ Prioritas 4 / Pengecualian □ Tidak ada indikasi masuk
Skor APACHE : .......................
Prognosa : ......................
Tindak lanjut
□ Pasien dirawat di ruang intensif ICU/ PICU/ NICU/ HCU *) RSU Bungsu Bandung
□ Pasien dirawat di ruang ICU/ PICU/ NICU/ HCU *) di luar RSU Bungsu Bandung
Alasan : ...................................................................................................................................................
□ Pasien dilanjutkan perawatan di ruang rawat inap biasa, alasan ..........................................................
Bandung, Tanggal ......................... jam ............. WIB
Dokter DPJP Runag Intensif Dokter jaga Ruang Intensif
(................................................................) (................................................................)
CEKLIST PASIEN KELUAR No.Rekam Medis :
RUANG RAWAT INTENSIF Nama :
Tgl Lahir/ Umur : L/P
Diagnosa medis : ................................................................................
Kriteria pasien keluar :

1. Kesadaran :
□ Compos mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Soporocomatis □ Coma
GCS : E .......... M .......... V ..........
2. Tanda Vital
TD : ............... mmHg MAP : ............... mmHg HR : ............... x menit
RR : .............. x /menit SatO2 : ............... % Suhu : ............... °C

3. Nilai Laboratorium
Glukosa : .................... mg/dl pH darah : .................... Natrium : .................... Meq/L
Ureum : .................... mg/dl PaO2 : .................... mmHg Kalium : .................... Meq/L
Kreatinin : .................... mg/dl PCO2 : .................... mmHg
Lain – lain : ...........................................................................................................................................
4. Radiologi : ...........................................................................................................................................
5. Elektrokardiogram : .............................................................................................................................
6. Kondisi lain
□ Menolak intervensi aktif (menandatangani form penolakan tindakan)
□ Pasien dalam keadaan vegetatif permanen
□ Pasien / keluarga menghendaki dirawat diluar ruang rawat intensif
□ Lainnya : ...........................................................................................................................................
Kesimpulan :
Pasien dapat dipindahkan dari ruang rawat intensif ICU/ PICU/ NICU/ HCU *)
Dipindah ke ruang : ............................................................................................................................
Bandung, Tanggal ......................... jam ............. WIB
Dokter DPJP Runag Intensif Dokter jaga Ruang Intensif
(................................................................) (................................................................)

Ceklist Kriteria Masuk Keluar Icu, Picu Dan Nicu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklist Kriteria Masuk Keluar Icu, Picu Dan Nicu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklist Kriteria Masuk Keluar Icu, Picu Dan Nicu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CEKLIST PASIEN MASUK No.

Asal Ruagan Konsul : ................................................................................

Kriteria pasien masuk berdasar diagnosis :

RR : .............. x /menit SatO2 : ............... % Suhu : ............... °C

Kesimpilan prioritas pasien masuk

Bandung, Tanggal ......................... jam ............. WIB

Dokter DPJP Runag Intensif Dokter jaga Ruang Intensif

Diagnosa medis : ................................................................................

Kriteria pasien keluar :

RR : .............. x /menit SatO2 : ............... % Suhu : ............... °C

Bandung, Tanggal ......................... jam ............. WIB

Dokter DPJP Runag Intensif Dokter jaga Ruang Intensif

Anda mungkin juga menyukai