ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NY’L” GIIIPIAI DENGAN

GESTASI 39 MINGGU 6 HARI DI KLINIK SEHAT ZAMZAM

KOTA PALOPO TAHUN 2024

No Register :
Tanggal Masuk : 31 Januari 2024 Jam 21.00Wita
Tanggal Pengkajian : 31 Januari 2024 Jam 21.30 Wita
Tanggal Partus : 31 Januari 2024 Jam 23.40 Wita
Nama Pengkaji :Febri Gerpilian
NIM : B.21.06.005

LANGKAH 1 IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. Identitas Istri Identitas Suami

Nama : Ny” L” Nama : Tn.”M”
Umur : 28 Tahun Umur : 27 Tahun
Nikah/ Lamanya : 1 kali ±4 Tahun Nikah/Lamanya : 1 kali 4 Tahun
Suku : Luwu Suku : Luwu
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 management Pendidikan : S1
Management
Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : padang lambe Alamat : Padang lambe
B. Data Biologis/ Fisiologis
1. Keluhan utama
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah tembus belakang disertai dengan pelepasan
lendir dan darah
2. Riwayat keluhan utama
a. Ibu mengeluh sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah
sejak tanggal 31 Januari 2024Pukul 21.00 Wita
 b. Sifat keluhan timbul dan mengganggu aktifitas ibu
c. Usaha untuk mengatasi keluhan dengan memijat daerah punggung dan
menarik nafas panjang lalu dihembuskan melalui mulut
3. Riwayat kesehatan lalu
a. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit
jantung,hipertensi,DM,malaria,thipoid,dan HIV/AIDS
b. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius
c. Ibu tidak ada riwayat alergi
4. Riwayat kesehatan keluarga
a. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit
DM,hipertensi,jantung,asma,hepatitis,PMS,malaria, dan tiroid
b. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan
5. Riwayat reproduksi
a. Riwayat haid
a) Menerche : 14 tahun
b) Siklus haid : 28hari
c) Lamanya Haid : 7 hari
b. Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kandungan dan tidak ada
riwayat operasi
c. Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menggunakan KB
6. Riwayat kehamilan sekarang
a. Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang ketiga dan pernah mengalami
keguguran satu kali (GIIIPIAI)
b. HPHT : 24-04-2023
c. HTP : 01-02-2024
d. Ibu mengatakan umur kehamilanya ± 9 bulan
e. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat disebelah kiri perut ibu
f. Ibu tidak pernah mengalami dari 10 tanda bahaya dalam kehamilan
g. Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut sangat hebat selama hamil
7. Riwayat psikososial,ekonomi dan spritual
a. Ibu dan keluarga sangat senang dengan kehamilannya
b. Suami dan keluarga mendukung ibu
c. Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah keluarga dan suami
d. Ibu dan keluarga selalu berdoa semoga kehamilanya berjalan normal
e. Suami menjadi tulang punggung keluarga
f. Ibu ingin persalinannya ditolong oleh bidan dan ingin melahirkan
dikliniksehatzamzam, biaya persalinan serta kebutuhan ibu dan bayi telah
dipersiapkan keluarga dan suami.
8. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Nutrisi
1. Sebelum hamil
- Frekuensi : 3 kali sehari
- Pola makan : Nasi,ikan,buah,sayur
- Pola minum : ± 7-8 gelas/hari
2. Selama hamil
- Frekuensi : 3-4 kali sehari
- Pola makan : Nasi,ikan,daging,sayur, dan buah
- Pola minum : ± 8-9 gelas/hari
b. Eliminasi
1. BAK
a. Sebelum inpartu
- Frekuensi : 3-4 kali sehari
- Warna : kuning muda
- Bau : amoniak
b. Selama inpartu
- Frekuensi : 5-6 kali sehari
- Warna : kuning
- Bau : amoniak
2. BAB
a. Sebelum inpartu
 - Frekuensi : 1-2 kali sehari
- Warna : kuning kecoklatan
- Konsistensi : lunak
b. Selama inpartu
- Frekuensi : 1 kali sehari
- Warna : kuning
- Konsistensi : lunak
c. Pola istirahat
1. Sebelum inpartu
Tidur siang : 3 jam
Tidur malam : 7-8 jam
2. Selama inpartu
Tidur siang : tidakadaperubahan
Tidur malam : tidakadaperubahan
d. Personal Hygiene
1. Sebelum inpartu
Mandi : 2 kali sehari
Keramas : 4 kali sehari
Sikat gigi : 2-3 kali sehari
2. Selama inpartu
- Ibu mengatakan tidak ada perubahan
C. Riwayat kehamilan nifas yang lalu
TAHUN USIA PERSALINAN BAYI NIFAS
LAHIR
Kehamilan
Keadaan Jenis Tempat BBL L/P Hidup/Mati Menyusui Penyulit

2020 aterm Baik Normal pkm 3,1 P Hidup Ya _

2020 4 minggu - Obat - - - Mati tidak -

D. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan umum ibu baik
b) Kesadaran composmentis
c) BB :76 kg
d) TB: 156 cm
e) LILA: 27 cm
f) TTV
TD : 140/70 mmHg
N : 80x/i
S : 36,5 0c
P : 22x/menit
g) Kepala
Inspeksi : rambut bersih tidak rontok dan tidak ada ketombe
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
h) Wajah
Inspeksi : tidak ada cloasma gravidarum saat ada his ibu meringis
Palpasi : tidak ada oedema pada wajah
i) Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan kunjungtiva merah muda sclera tidak ikterus
j) Inspeksi : lubang hidung simetris kiri dan kanan, sekret tidak ada, polip negatif
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
k) Mulut dan gigi
Inspeksi : bibir tidak pucat, mulut dan gigi tampak bersih, lidah bersih tidak ada
karies
l) Telinga
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, bersih tidak ada sekret
m) Leher
Inspeksi : tidak tampak pembesaran venajigularis
Palpase : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,linfe, venajigularis dan tidak ada
benjolan dan pembengkakan pada leher
n) Payudara
 Inspeksi simetris kiri dan kanan puting susu menonjol dan ada hiperpigmentasi
areola mammae
o) Abdoman
Inspeksi : tidak ada bekas luka operasi tampak linea nigra dan striae albican tonus
otot tampak kendor dan pembesaranperutsesuaiumur kehamilan
Palpasi : leopold I : TFU : 37cm/LP 109
Leopold II : Pu-Ki
Leopold III : Kepala
Leopold IV :BDP
p) Ekstremitas atas
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada oedema
q) Genetalia
Inspeksi : pelepasan lendir dan darah tidak ada oedema tidak ada varies
Pemeriksaan dalam (VT) Pukul 21.20wita
a. Keadaan Vagina : T.A.K
b. Porsio : melesap
c. Pembukaan : 4 cm
d. Ketuban : (+)
e. Presentase : kepala
f. Penurunan : Hodge2
g. Penumbungan : (-)
h. Molase : (-)
i. Kesan panggul : normal
j. Pelepasan : lendir dan darah
r) Ekstremitas bawah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan tidak ada karies
Palpasi : tidak ada oedema
Perkusi : refleks patella kiri dan kanan (+) (+)
s) Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar4x10 menit (<20detik)
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA /MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GIIIPIAIGestasi 39 minggu 6 hari siklus memanjang,Puki, Presentase Kepala, BDP,

Intra Uteri, Tunggal, keadaan ibu dan janin baik,inpartu kala I fase aktif.

1. GIIPIAI
DS : ibu mengatakan ini kehamilan ketiga dan pernah mengalami
keguguran 1 kali
DO : tampak striea albicans dan linea nigra
Analisa dan interpretasi data
Pada kehamilan yang ketiga striea alba adalah jaringan perut yang timbul karena
pecahnya pembuluh darah periver pada perut akibat peregangan dinding perut
terhadap kehamilansebelumnya(Legawati S.SiT,.MPH, 2019. Asuhan
Kebidananpersalinan dan bayibarulahir).
2. Gestasi 39minggu 6 hari
Ds : HPHT 24-04-2023
Do : HTP 01-02-2024
Palpasi : LeopoldI: TFU :37cm /LP :109
Leopold II : Pu-Ki
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
DJJ :130x/menit
Analisisi dan interpertasi data
Dari HPHT tanggal 24-04-2023sampai tanggal pengkajian 31-1-2024maka
didapatkan masa gestasi 39 minggu 6 hari menurut rumus Mc Donal, usia
kehamilan dalam bulan adalah TFU29 cm, atau ± 9 bulan(Legawati
SSiT,.MPH,2019. Asuhan Kebidananpersalinan dan bayibarulahir).
3. Situs memanjang
Ds : pergerakan janin kuat dirasakan disebelah kiri perut ibu
Do : palpasi
 LeopoldI : TFU :37 cm /LP :109 cm
Leopold II : Pu-Ki
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP

Analisa dan interpretasi data

Dalam leopold teraba punggung kiri dan leopold III teraba kepala berarti situs
memanjang (Th,endingPurwoastutiasuhankebidanan 2021).
4. PUKI (punggung kiri)
DS : bagianperutibudirasakankeras dan lebar
DO : Palpasi leopold II teraba tahanan yang lebar dan keras seperti papan di
bagiankiri perut ibu dan DJJ terdengar kuat dan jelas di perut ibu
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi leopold II apabila teraba punggung di sebelah kiriibu berarti situs
memanjang sedangkan apabila teraba bokong atau kepala berarti situs melintang
(Th,endingPurwoastutiasuhankebidanan 2021).
5. Presantase Kepala
DS: ibu merasa ada tekanan pada perut bagian bawah
DO: pada palpasi leopold III teraba kepala,bulat serta keras dan melenting
Analisa dan interpretasi data
Pada palpasi leopold III teraba bagian bulat,keras melenting pada
syimpisis,pada fundus teraba bagian lunak,kurang melenting dan kurang
bundar,presentase kepala karena berat kepala lebih besar dari bokong dan menurut
teori akomedasi bahwa bentuk uterus yang sedemikian rupa sehingga volume
bokong dan ekstremitas yang lebih besar berada di atas ruangan yang lebih
luas,kepala menyesuaikan diri dengan ruangan yang lebih kecil pada PDP
(Legawati S.SiT,.MPH, 2019. Asuhan Kebidananpersalinan dan bayibarulahir).
1. BDP
DS: ibumengatakanseringkencingdan rasa ingin BAB
DO: palpasi leopold IV, kepala sudah masuk dalam panggul
Analisa dan interpretasi data
 Pada palpasi leopold IV kedua tangan tidak bisa bertemu ini menandakan
bahwa kepala sudah masuk dalam panggul.
2. Intra uteri
DS : ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama
hamil dan ibu mengatakan tidak nyeri pada perut saat palpasi,
DO : jelas teraba bagian-bagian janin dan pembesaran sesuai umur kehamilan
Analisis dan interpertasi data
a. Tanda pasti hamil intra uteri selama proses kehamilan ibu tidak pernah
mengalami nyeri perut hebat, begitu pula dengan pergerakan janinnya
tidak menimbulkan nyeri, pada waktu palpasi uterus berkontraksi sesuai
umur kehamilan dan pada pembesaran uterus
b. Pada kehamilan,korpus berfungsi sebagai tempat utama bagian janin
hidup dan berkembang tampah menimbulkan rasa nyeri janin hidup
dalam rahim
3. Tunggal
DS : ibu megatakan pergerakan janinnya kuat pada bagian kiri perut
DO : Leopold I : TFU : 37cm /LP 109 cm
Leopold II : PUKI
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP
Analisisi iterpretasi data
a. Teraba satu bokong, satu kepala,satu punggung, menandakan janin tunggal
b. Aukultasi DJJ terdengar jelas pada satu titik hal ini menunjukan janin tunggal
4. Hidup
DS : ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat pada sisi kiri perut ibu.
DO : DJJ terdengar jelas kuat dan teratur dengan frekuensi 130x/menit saat palpasi
dapat dirasakan pergerakan janin.
Analisis dan interpretasi adata
a. Salah satu tanda janin hidup adalah pergerakan janin 18 minggu primigravida dan
16 minggu pada multigravida.
 b. DJJ dalam batas normal terdengar jelas dengan adanya pergerakan menandakan
janin hidup.
5. Keadaan ibu dan janin baik
DS : ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit dan pergerakan janinnya baik,kuat,
terutama pada perut sebelah kiri ibu
DO : DJJ dalam batas normal yaitu 130X/menit serta pengkajian janin yang kuat
dirasakan oleh ibu menandakan janin dalam keadaan baik, tanda-tanda vital ibu dalam
batas normal
TD : 140/70 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36, 5 0C
P : 22x/menit
Analisa dan interpretasi data
Tidak ada preeklamsia/eklamsia TTV dalam batas normal, konjungtiva merah mudah,
tidak ada oedema pada wajah dan tangan yang menandakan bahwaibu dalam keadaan
baik, pada pemeriksaan leopold teraba pergerakan janin dan pada akultasi DJJ terdengar
130x/menit hal ini menandakan janin dalam keadaan baik.( Sulis Diana, Erfiani Mail dan
Zulfa Rufaida,2019. Buku ajar asuhankebidananpersalinan dan bayi).

6. Inpartu kala I fase aktif

DS : ibu mengatakan sakit perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah
DO : pengeluaran lendir dan darah dari jalan lahir his 4x10 menit durasi <20 detik,
kontraksi otot uterus ibu nampak meringis, kesakitan saat kontraksi
Pemeriksaan dalam ( VT ) Pukul 21.30wita
a. Keadaaan V/V : Normal
b. Porsio : Tipis
c. Pembukaan : 4 cm
d. Ketuban : (-)
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : H 2-3
g. Penumbungan : (-)
 h. Molase : (-)
i. Kesan panggul : Normal
j. Pelepasan : Lendir dan Darah

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada

LANGKAH IV. TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI

Tidak ada
LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN/INTERVENSI

Diagnosa inpartu kala I fase aktif

- Tujuan
1. Kala I fase aktif berjalan normal
2. Kemajuan persalinan berlangsung normal
3. Keadaan ibu dan janin tetap baik
4. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
5. Ibu mendapatkan dukungan dari suami dan keluarganya
- Kriteria
1. Frekuensi hisnya semakin sering, interfal singkat, durasi bertambah lama
2. Ibu mendapatkan dukungan psikologi dari petugas kesehatandan keluarganya
3. Ibu tidak berteriak pada saat datang his
4. DJJ 130x/menit kuat dan teratur, ketuban pecah pada pembukaan lengkap atau hampir
lengkap dan warnanya jernih dan tidak ada penyusupan kepala
5. Tanda-tanda vital
TD : 130/70
N : 80x/menit
S : 36,5 0C
P : 22x/menit
- Intervensi
Tanggal 31 Januari 2024 Jam : 21.55wita
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya
Rasionalnya : dengan adanya nyeri menandakan adanya kemajuan persalinan
sehingga mengurangi kecemasan yang dapat mengganggu proses persalinan
2. Menjelaskan manfaat nyeri persalinan pada ibu dan keluarga
Rasionalnya : dengan adanya nyeri menandakan adanya kemajuan persalinan dan
mengurangi kecemasan yang dapat mengganggu proses persalinan
3. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
Rasionalnya : kandung kemih yang penuh dapat menyebabkan rasa tidak nyaman
pada ibu dan dapat menghambat penurunan kepala janin.
4. Observasi tanda-tanda vital
Rasionalnya : keadaan ibu secara umum dapat diketahui melalui tanda-tanda vital
jika terjadi kelainan dapat diberikan tindakan segara.
5. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman dengan berbaringpada satu
arah
Rasionalnya : berbaring dengan posisi miring dapat menguntungkan janin karena
dapat mengurangi tekanan vena inferier serta merangsan pengeluaran janin
6. Jelaskan carameneran yang baik
Rasionalnya : dengan mengetahui cara meneran yang baik dapat memperlancar
persalinan
7. Beri hidrasi nutrisi pada ibu
Rasionalnya : dengan memberikan hidrasi arah untuk menjaga keseimbangan cairan
dalam tubuh sehingga tidak terjadi dehidrasi serta dapat menambah energi dengan
memberi nutrisi pada ibu
8. Mengajarkan ibu untuk teknik rileksasi pada saat datang his
Rasionalnya : dengan rileksasi ibu dapat beradaptasi dengan nyeri, dan cara tarik
nafas panjang terutama saat kontraksi memberi jaringan suplai 0ksigen yang cukup
9. Berikan support dan motivasi pada ibu
Rasionalnya : dengan memberikan support dan motivasi pada ibu diharapkan ibu
tetap optimis dan bersemangat menghadapi persalinan dan kelahiran bayi.
 10. Setiap 30 menit observasi his, 10 menit DJJ dan nadi selama 5 menit pemeriksaan
dalam (VT), TD, suhu,setiap 2-4 jam atau sebelum ada indikasi.
Rasionalnya : memantau keadaan ibu dan janin serta melakukan VT untuk
mengetahui keadaan ibu dan janin, serta kemajuan persalinan
11. Dokumentasi hasil pemantauan pada partograf
Rasionalnya : memantau dengan partograf merupakan standar rileksasi pelaksanaan
askeb dan pemantauan dalam penilaian kemanjaan persalinan keadaan ibu dan janin
serta menjauhkan dalam pengambilan keputusan klinik dan rencana asuhan
selanjutnya.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal31 Januari 2024 Pukul: 22.00 Wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarganya, tanda-tanda vital
a. TD : 140/70 mmHg
b. N : 80 x/ menit
c. S : 36, 5 0C
d. P : 22 x/menit
2. Menjelaskan manfaat nyeri pada ibu dan keluarga
3. Menganjurkan pada ibu agar mengosongkan kandung kemih
4. Mengobservasi tanda-tanda vital ibu
5. Mengajurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman
6. Menjelasskan cara meneran yang baik pada ibu
7. Memberi hidrasi dan intake pada ibu
8. Menganjurkan ibu untuk mengatur rileksasi saat his, untuk mengurangi rasa nyerinya
9. Memberikan suport dan motivasi pada ibu
10. Mengobservasi setiap 30 menit : His,Djj,Nadi daan setiap 4 jam VT,suhu,sebelum ada
indikasi
11. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan partograf
LANGKAH VII EVALUSI

Tanggal 31 Januari 2024pukul 22.10 Wita

1. Kalah I fase aktif berlangsung normal ±3jam
a. Pembukaan 4 cm dan penurunan kepala hodge 2-3 (VT)
b. Kontraksi uterus kuat 4x10 menit duras<20 detik
c. Ibu dapat mengadaptasi dengan nyeri akibat kontraksi
2. Keadaan ibu dan janin baik ditandai dengan
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD : 140/70 mm hg
N : 80 x/menit
S : 35,5 0C
P : 22 x/menit
b. Djj terdengar jelas 130 x/menit
3. Kemajuan persalinan
a. Berlansung normal ±3 jam pembukaan lengkap pada 22.30wita
b. Kontraksi uterus ade kuat
c. VT pembukaan pada pukul 22.25 wita
- Keadaan vulva dan vagina : normal
- Porsio : melesap
- Pembukaan : 9-10 cm
- Ketuban : (+)
- Presentase : Kepala
- Penurunan : H IV
- Penumbungan : (-)
- Molase : (-)
- Kesan panggul : normal
- Pelepasan : lendir dan darah
4. Ibu didampingi oleh keluarga dan petugas
 PENDEKOMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE
PADA NY”L” GIII PIAI DENGAN GESTASI 39 MINGGU 6 HARI INPARTU
KALA I FASE AKTIF DI KLINIK SEHAT ZAMZAM
KOTA PALOPO TAHUN 2024

No Register :
Tanggal Masuk : 31 Januari 2024 Jam 21.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 31 Januari 2024 Jam 21.30 Wita
Tanggal Partus : 31 Januari 2024 Jam 23.40 Wita
Nama Pengkaji :Regina Putri
NIM :B.21.06.031

LANGKAH 1 IDENTIFIKASI DATA DASAR

- Identitas Istri - Identitas Suami

Nama : Ny” L” Nama : Tn.”M”
Umur : 28 Tahun Umur : 27 Tahun
Nikah/ Lamanya : 1 kali / 4 Tahun Nikah/Lamanya : 1kali /4 Tahun
Suku : Luwu Suku : Luwu
Agama : Islamn Agama : Islam
Pendidikan : S1management Pendidikan : S1
management
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : padanglambe Alamat : padanglambe
 DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga dan pernah mengalami keguguran 1 kali
(GIIPIAI)
2. HPHT: 24-04-2023
3. Usia kehamilan: 39 minggu 6 hari
4. Pertama kali pergerakan janin dirasakan sejak bulan keempat dan paling kuat bergerak
diperut bagian kiri
5. Ibu dan keluarga senang dengan kehamilannya
6. Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit Dm,
hipetitis,jantung,asma,hipertensi,PMS,malaria dan thypoid
7. Ibu mengatakan cara mengatasi rasa nyerinya dengan mengelus-ngelus daerah pinggul dan
menarik nafas yang panjang lalu dihembuskan lewat mulut
8. Ibu selalu berdoa agar persalinnya berjalan dengan lancar

DATA OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran composmetis
c. Ekspresi wajah ibu nampak meringis tiap kali ada kontraksi
d. Tanda-tanda vital
TD : 140/70 mm hg
N : 80 x/1
S : 36,5 0C
P : 22 x/menit
e. Kepala
Inspeksi : rambut bersih tidak rontok dan tidak ada ketombe
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

f. Wajah
Inspeksi : tidak ada cloasma gravidarum saat ada his ibu meringis
Palpasi : tidak ada oedema pada wajah
g. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan kunjungtiva merah muda sclera tidak icterus
h. Payudara
Inspeksi simetris kiri dan kanan puting susu menonjol dan ada hiperpigmentasi areola
mammae
i. Abdoman
Inspeksi : tidak ada bekas luka operasi tampak linea nigra dan striae albican tonus otot
tampak kendor dan pembesaranperutsesuaiumur kehamilan
Palpasi : Leopold I : TFU : 37cm/LP 109
Leopold II : Pu-Ki
Leopold III : Kepala
Leopold IV :BDP
j. Ekstremitas atas
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada oedema
k. Genetalia
Inspeksi : pelepasan lendir dan darah tidak ada oedema tidak ada varies
Pemeriksaan dalam (VT) Pukul 21.30wita
- Keadaan Vagina : T.A.K
- Porsio : melesap
- Pembukaan : 4 cm
- Ketuban : (+)
- Presentase : kepala
- Penurunan : Hodge 2-3
- Penumbungan : (-)
- Molase : (-)
- Kesan panggul : normal
- Pelepasan : lendir dan darah
l. Ekstremitas bawah
Inspeksi : simetris kiri dan kanan tidak ada karies
Palpasi : tidak ada oedema
 Perkusi : refleks patella kiri dan kanan (+) (+)

ASESMENT ( A )

GIIIPIAI, Gestasi 39Minggu 6Hari,Situs Memanjang, Puki, Presentasi Kepala, BDP,Intra Uterin,
Tunggal, Hidup, Keadaan Ibu dan Janinnya Baik,Inpartu kala IFase Aktif

PLANNING ( P )

Tanggal 31 Januari 2023 Pukul : 21.35wita

1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga

2. Mengobservasi tanda-tanda vital
3. Mengajarkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
4. Mengajarkan ibu dengan cararileksasi pada saat terjadinya his dengan menarik nafas panjang
melalui hidung dan hembuskan melalui mulut
5. Memberikan semangat dan motivasi pada ibu
6. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang nyaman
7. Menjelaskan cara meneran yang baik
8. Setiap 10 menit mengobservasi his, Djj dan nadi selama 1Jam, pemeriksaan VT, TD, dan
suhu setiap 2-4 jam atau sebelum ada indikasi
9. Menjelaskan manfaat tentang nyeri pada ibu dan keluarga
10. Dokumentasi hasil pemantauan pada partograf
 CATATAN PERKEMBANGAN PADA
NY‘L’ INPARTU KALA II

DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Sakit perut tembus belakang semakin sering dan semakin kuat
2. Ibu merasakan ada tekanan pada anus dan merasakan ingin BAB
3. Ada dorongan yang kuat untuk mengedan saat timbul kontraksi
DATA OBJEKTIF ( O )
1. Vulva dan vagina membuka
2. Perineum dan penurunanterlihatmenonjol
3. Ibu nampak ingin mengedan
4. Kontraksi uterus 5x10 (45-50)
5. TTV dalam batas normal
6. VT tanggal 31 Januari 2024 jam 23.00 Wita
- Keadaan vulva dan vagina : normal
- Porsio : melesap
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : (+)
- Presentase : Kepala
- Penurunan : H IV
- Penumbungan : (-)
- Molase : (-)
- Kesan panggul : normal
- Pelepasan : lendir dan darah
ASESMENT ( A )

GIIIPIAI, Gestasi 39Minggu 6Hari,Situs Memanjang, Puka, Presentasi Kepala, BDP,Intra

Uterin, Tunggal, Hidup, Keadaan Ibu dan Janinnya Baik,Inpartu kala IFase Aktif.

PLANNING ( P )

Tanggal 31 Januari 2024 jam 23.10 Wita

1. Mendengar dan melihatadanyatandagejala kala II

a. Ibu merasa adanya dorongan yang kuat untuk meneran
b. Ibu merasa tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina
c. Perineum tampak menonjol
d. Vulva dan spinter ani membuka.
2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk mematahkan ampul oksitosin
dan memasukkan alat suntik sekalipakai 2,5 ml kedalam wadah partus set dan cek alat partus
set seperti :

- 2 klem koher, gunting tali pusat, ½ kocher,

- Sarung tangan DTT
- Kateter nelaton, gunting episiotomi, kapas DTT dalam tempatnya
- Kassa secukupnya
- Spoit 3 cc (2), 1 cc (1), 5/10 cc (1)
- Obat-obatan : Oxytocin, lidocain, ergometrin, Vit.K, tetes mata, Hep.B, benang untuk
menjahit, dan betadin.
- Kapas alcohol dalam tempatnya
- Delee atau bola karet
- 2 kain bersih, 2 handuk bersih
- Celemek plastik
- APD : Masker, kacamata, alas kaki tertutup
- Perlak, laenec, Tensimeter dan Stetoskop
 - Larutan Clorin 0,5 %, Air DTT dalam tempatnya
- 3 buah tempat sampah : Basah kering tempat benda tajam
Untuk bayi:
- Tempat datar,rata,bersih,dan kering
- Alat penghisap lendir
- Lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi

Untuk ibu:
- Menggelar kain diperut bawah ibu
- Menyiapkan oksitosin 10 unit
- Alat suntik steril sekali pakai dalam partus set
3. Memakai celemek plastik
4. Melepaskan semua perhiasan lalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, kemudian
keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering.
5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang digunakan untuk periksa dalam
6. Mengisap oksitosin 10 unit kedalam spoit dan meletakkan kembali ke partus set
7. Membersihkan vulva dan perineum
8. Melakukan pemeriksaan dalam (VT)
Keadaan v/v : normal
Porsio : melesap
Pembukaa : 10 cm
Ketuban : (+)
Presentase : Kepala
Penurunan : H IV
Penumbungan : (-)
Molase : (-)
Kesan panggul : normal
Pelepasan : lendir dan darah
9. Mendekontaminasikan sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5% lepaskan secara terbalik,
dan rendam selama 10 menit.
10. Mendengar denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai. DJJ 130 x/menit
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin cukup baik,dan
membantu ibu menemukan posisi yang nyaman untuk meneran.
12. Minta keluarga untuk membantu menyiapkan posisi ibu untuk meneran.
13. Melakukan pimpinanmeneransaatibumempunyaidoronganuntukmeneran
14. Menganjurkanibuuntukberjalan, jongkok, ataumengambilposisinyaman,
jikaibubelummerasaadadoronganmenerandalam 60 menit
15. Meletakkanhandukbersih di atasperutibu ,jikakepalabayitelahmembuka vulva dengan
diameter 5-6 cm
16. Meletakkankainbersih yang di lipat 1/3 bagiandibawahbokongibu/ anderpet
17. Membukapenutuppartus set dan memperhatikankembalikelengkapanalat dan bahan
18. Memakaisarungtangan DTT pada keduatangan
19. Menyokong perineum dengan tangan yang di lapisi kain/handuk saat kapalah tampak pada
vulva dan tangan kiri menyokong, Membersihkan muka,mulut dan hidungdengan kain
bersih atau kasa steril
20. Memeriksaadanyalilitantalipusat pada leherjanin
21. Menunggu putaran paksi luar secara spontan
22. Melahirkan bahu depan dan bahu belakang secara bipariental, Menyangga heher dengan
tangan kanan
23. Menyelusuri pinggang ,bokong dan kaki dengan tangan kanan lalu memegang kedua mata
kaki
24. Setelah badan dan lenganlahir, tangankirimenyusuripunggungkearahbokong dan
tungkaibawahjaninuntukmemegangtungkaibawah( selipkanjaritelunjuktangankiridiantaraked
ualututjanin, makalahirlahbayi pada jam 23.40 witadengan PBK, Spontan, segeramenangis,
BBL : 3,100 gr, PBL : 48 cm, LK : 34 cm, LD : 33 cm, JK : Perempuan
Melakukanpenilaianselintas :
a. Bayi menangiskuat dan bernafastampakkesulitan
b. Bayi bergerakaktif
c. Mengeringkan bayi dengan kain bersih dan kain kering
d. Mengganti kain bayi dengan kain yang bersih dan kering dan hangat
 CATATAN PERKEMBANGAN
KALA III

DATASUBJEKTIF

1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya pada tanggal31 Januari 2024 pukul 23.40
Wita.
2. Ibu merasa sedikit nyeri pada perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF

1. Kontraksi uterusnya baik kuat dan teratur

2. TFU setinggi pusat
3. Plasentabelumlahir
4. Tali pusatterlihatmemanjang di vulva

ANALISA
Perlangsungan Kala III dengan Keadaan ibu baik

PENATALAKSANAAN
Tanggal31 Januari 2024pukul 23.40 WITA
1. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan kehamilan tunggal/ganda.
Hasil : Janin tunggal
2. Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin
Hasil : Ibu bersedia untuk di suntik
3. Menyuntikkan oksitosin secara IM pada 1/3 bagian distal lateral paha
Hasil :ibu sudah di suntik
4. Menjepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusar bayi,dan gunakan jari telunjuk dan
tengah tangan lain untuk mendorong isi tali pusat ke arah ibu (sekitar 3 cm) dan klem tali
pusat sekitar 2 cm distal dari klem pertama.
Hasil :tali pusat telah di jepit
5. Memotong tali pusat diantara 2 klem
Hasil :Tali pusat telah dipotong
6. Meletakkan bayi tengkurap di dada ibu untuk kontak kulit ibu dan bayi
Hasil : ibu dan bayi kontak kulit
7. Memindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
Hasil :klem telah di pindahkan
8. Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut bawah ibu(diatas simfisis) untuk mendeteksi
kontraksi,tangan lain memegang klem untuk menegangkan tali pusat.
Hasil :Sudah dilakukan
9. Setelah uterus berkontraksi,tegangkan tali pusat secara dorso kranial secara hati-hati.
Hasil :peregangan tali pusat dengan cara dorso kranial telah dilakukan
10. Bila penekanan bagian bawah dinding depan uterus kearah dorsal diikuti dengan pergeseran
tali pusat kearah distal maka dilanjutkan dorongan kearah kranial hingga plasenta dapat di
lahirkan.
Hasil :Plasenta telah nampak di vulva
11. Menjemput plasenta saat muncul di introitus vagina dan memutar searah jarum jam sehingga
selaput ketuban terpilin.
Hasil :Plasenta telah lahir lengkap pukul 23.45wita
12. Lakukan masase utrerus hingga uterus berkontraksi.
Hasil :Kontraksi uterus baik( teraba keras dan bundar)
13. Memriksa kelengkapan plasenta dan memasukannya ke dalam kantung plastik
Hasil :Plasenta dan sekaputnya lahir lengkap serta telah dimasukan kedalam kantung plastik.
14. Memeriksa laserasi pada vagina dan perinium melakukan penjahitan bila ada laserasi
Hasil :Terdapat laserasi pada vagina dan perineumdandilakukanpenjahitan.
 CATATAN PERKEMBANGAN PADA NY “L’’
INPARTU KALA IV

DATA SUBJEKTIF
1. Ibu mengeluh nyeri perut pada bagian bawah masih terasa
2. Ibu mengeluhnyeri pada bagian yang telah di jahit.
3. Ibu mengeluh kelelahan dan haus setelah melahirkan

DATA OBJEKTIF
a. Plasenta,kotiledon,dan selaput ketuban lahir lengkap Pukul23.45wita
b. Kontraksi uterus baik(bundar dan keras)
c. Perdarahan ± 500cc
d. TFU setinggi pusat
e. Observasi TTV
TD:140/70 R:20/i N:84x/i S:37ºC
ANALISA
Perlangsungan Kala IV dengan keadaan ibu dan bayi baik.

PENATALAKSANAAN
1. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan.
Hasil : Kontraksi baik, tidak ada perdarahan
2. Membiarkanbayitetapmelakukankontakkulitke dada ibu paling sedikit 1 jam
Hasil :bayimerasahangat dan nyamanberadadekatibunya
3. Melakukanpenimbangan / pengukuranbayidanpemberiansalepmata, danvit K
Hasil : a. sudahdilakukanpenimbangan dan pengukuran
a. Pemberiansalepmata dan penyuntikan Vit K
4. Setelahsatu jam penyuntikanVitberikanpenyuntikan HB 0
Hasil :bayisudahmendapatkanpenyuntikan Hb 0
5. Memastikan kembali uterus berkontraksi dengan baik dan memastikan kandung kemih
kosong
Hasil :kontraksi baik dan kandung kemih kosong
6. Mengajarkan ibu dan keluaraga cara melakukan masasse uterus
Hasil :ibu dan keluarga mengerti
7. Mengevaluasi dan estimasi jumlah perdarahandan tidak terjadi perdarahan
Hasil :sudah dilakukan dengan hasil
* jam pertama
01.00 wita 30 cc
01.15 wita 30 cc
01.30 wita 30 cc
02.00 wita 30 cc
*jam kedua
03.00 wita 20 cc
03.30 wita 20 cc
8. Memeriksa ibu dan memastikan keadaan ibu baik.
Hasil : keadaan ibu baik dengan hasil
*jam pertama
01.00 wita TD:110/60mmHg, N:82x/I TFU :setinggipusat, kontraksi : baik,
kandung kemih (-)
01.15 wita TD :110/70mmHg, N:82x/i TFU : setinggi pusat, kontraksi : baik,
kandung kemih (-)
01. 30 wita TD :120/80mmHg, N:82x/i TFU : setinggi pusat, kontraksi : baik,
kandung kemih (-)
02.00 wita TD :120/80mmHg, N:82x/i TFU : setinggi pusat, kontraksi : baik,
kandung kemih (-)

*jam kedua
03.00 wita TD:110/80mmHg,N:80x/i S:36,5 TFU: 1 jaribawah pusat, kontraksi: baik,
kandung kemih (-)
03.30 wita TD:110/80mmHg, N:80x/I TFU: satujaribawah pusat, kontraksi : baik,
 kandung kemih (-)
9. Memantau keadaan bayi dan memastikan bayi bernafas baik
Hasil :keadaan bayi baik dengan nafas 58x/i
10. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi
selama 10 menit
Hasil : peralatan telah direndam didalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
11. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang sesuai
Hasil : Bahan-bahan yang terkontaminasi telah dibuang ketempat sampah yang sesuai
12. Membersihkan ibu dengan air DTT,membersihkan sisa airketuban,lendir,dan darah,serta
membantu ibu untuk memakai pakaian yang bersih dan kering
Hasil : ibu telah dibersihkan dan telah memakai pakaian yang bersih dan kering
13. Memastikan ibu merasa nyaman dan bantu ibu memberikan ASI,serta memenuhi makan dan
minum yang diinginkan
Hasil : ibu sudah merasa nyaman
14. Mendekontaminasikan tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5%
Hasil :tempat persalinan telah di dekontaminasikan
15. Mencelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5% dengan membalikkan bagian
dalam keluar dan rendam selama 10 menit
Hasil : telah dilakukan
16. Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian mengeringkan tangan
dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering
Hasil :kedua tangan telah bersih dan kering
17. Melengkapi partograf(halaman depan dan belakang),memeriksa tanda vital,dan asuhan kala
IV persalinan
Hasil : partograf telah dilengkapi