SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah para ahli waris yang Sah dari
Almarhumah PENGALON BR. SEMBIRING yang telah meninggal Dunia pada Tanggal 11
Februari 2020 di Tebing Tinggi berdasarkan Kutipan Akta Kematian Nomor: 1276-KM-
19062023-0006, Semasa hidupnya Almarhumah PENGALON BR. SEMBIRING telah
menikah Sah dengan almarhum NALAP BANGUN yang telah meninggal Dunia pada Tanggal
23 Nopember 1997 dan dari hasil Perkawinan tersebut telah lahir 5 (lima) orang anak. Dan yang
menjadi ahli waris dari Almarhumah PENGALON BR. SEMBIRING adalah sebagai berikut :
1. Nama WARTA BANGUN yang telah meninggal Dunia pada Tanggal 19 Januari 2017
berdasarkan Kutipan Akta Kematian Nomor: 3202-KM-31012018-0007, Dan yang
menjadi ahli waris dari Almarhum WARTA BANGUN adalah sebagai berikut :
1) NAMA : RITHA ERNAWATI PURBA
Tempat/Tanggal Lahir : Pem.Siantar, 16-02-1959
Alamat : KP. Talagasari, Sirnaresmi, Gunungguruh, Kabupaten
Sukabumi.
No KTP/NIK : 3202275602590001
Hub. Keluarga : Istri dari Almarhum WARTA BANGUN
2) NAMA : RINA ERNAWATI BANGUN
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 26-06-1978
Alamat : Perum Pratama Indah Residence Blok F 24, Bojong,
Cikembar, Kabupaten Sukabumi.
No KTP/NIK : 3202276606780001
Hub. Keluarga : Anak dari Almarhum WARTA BANGUN
3) NAMA : HARYANDI DARMAWAN BANGUN
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 07-09-1980
Alamat : Dasana Indah UA 38, Bojong Nangka, Kelapa Dua,
Kabupaten Tangerang.
No KTP/NIK : 3603280709800014
Hub. Keluarga : Anak dari Almarhum WARTA BANGUN
4) NAMA : CAROLUS BANGUN
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 17-09-1982
Alamat : Jalan Kemanggisan Utama 8 Nomor 5, Kemanggisan, Pal
Merah, Kota Jakarta Barat.
No KTP/NIK : 3175061709820028
Hub. Keluarga : Anak dari Almarhum WARTA BANGUN
5) NAMA : JAYANTHI SANDRALOLYTA BANGUN
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 28-03-1988
Alamat : Perum Permata Indah Blok 0 Nomor 14, Bojongraharja,
Cikembar, Kabupaten Sukabumi.
No KTP/NIK : 3202276803880001
Hub. Keluarga : Anak dari Almarhum WARTA BANGUN
6) NAMA : FRICILIA HOSANA BANGUN
Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 26-10-1992
Alamat : KP Talagasari, Sirnaresmi, Gunungguruh, Kabupaten
Sukabumi.
No KTP/NIK : 3202276610920001
Hub. Keluarga : Anak dari Almarhum WARTA BANGUN

2. Nama SUASANA BANGUN yang telah yang telah meninggal Dunia pada Tanggal 12
Maret 2021 berdasarkan Kutipan Akta Kematian Nomor: 1272-KM-22062023-0002, Dan
yang menjadi ahli waris dari Almarhum SUASANA BANGUN adalah sebagai berikut :
1) NAMA : YETI KRISTIANI
Tempat/Tanggal Lahir : Kuningan, 17-07-1953
Alamat : Jalan Perwira Lor 23 Nomor 188, Siopat Suhu, Siantar
Timur, Kota Pematangsiantar.
No KTP/NIK : 3204135707530002
Hub. Keluarga : Istri dari Almarhum SUASANA BANGUN
2) NAMA : ERWIN BANGUN
Tempat/Tanggal Lahir : P.Siantar, 26-08-1983
Alamat : Jalan Perwira Nomor 188, Siopat Suhu, Siantar Timur,
Kota Pematangsiantar.
No KTP/NIK : 3674062608830003
Hub. Keluarga : Anak dari Almarhum SUASANA BANGUN
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

3. Nama : KAROLINA BANGUN

Tempat/Tanggal Lahir : Pematang Siantar, 26-11-1965
Alamat : Jalan Sisingamangaraja Nomor 08 B, Parapat, Girsang
Sipangan Bolon, Kabupaten Simalungun.
No KTP/NIK : 1208166611650003
Hub. Keluarga : Anak dari Almarhumah PENGALON BR. SEMBIRING

4. Nama : MAHDALENA BR BANGUN

Tempat/Tanggal Lahir : P.Siantar, 20-08-1968
Alamat : Jalan Gunung Martimbang II LK IV, Lalang, Rambutan,
Kota Tebing Tinggi.
No KTP/NIK : 1276026008680003
Hub. Keluarga : Anak dari Almarhumah PENGALON BR. SEMBIRING

5. Nama : TETTY MARDIANA BR BANGUN

Tempat/Tanggal Lahir : P.Siantar, 06-07-1970
Alamat : Jalan SMU N 15 Nomor 341 D, Sunggal, Medan Sunggal,
Kota Medan.
No KTP/NIK : 1271024607700005
Hub. Keluarga : Anak dari Almarhumah PENGALON BR. SEMBIRING

Kami nama-nama tersebut diatas dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah
merupakan ahli waris yang Sah dari Almarhumah PENGALON BR. SEMBIRING , selain dari
kami tidak ada lagi ahli waris lainnya.
Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami perbuat dengan sebenar-benarnya tanpa
ada unsur paksaan dari pihak manapun dengan pikiran yang sehat dan waras dan apabila
dikemudian hari pernyataan ini tidak benar atau palsu, Kami para ahli waris bersedia dituntut
sesuai dengan hukum yang berlaku tanpa melibatkan pihak manapun juga.
KAMI YANG MEMBUAT PERNYATAAN PENYERAHAN HAK WARIS
1.Ritha Ernawati Purba :.......................................................
2.Rina Ernawati Bangun :.......................................................
3.Haryandi Darmawan Bangun :.......................................................

4.Carolus Bangun :.......................................................

5.Jayanthi Sandralolyta Bangun :.......................................................

6.Fricilia Hosana Bangun :.......................................................

7.Yeti Kristiani :.......................................................

8.Erwin Bangun :.......................................................

9.Karolina Bangun :.......................................................

10.Mahdalena Br Bangun :.......................................................

11.Tetty Mardiana Br Bangun :.......................................................

Saksi-saksi :
1. Herman Sitepu : .......................................
2.