Surat Pernyataan Tumpangan

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERYATAAN

BERSEDIA MENERIMA SEBAGAI ANGGOTA KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIK :

Nomor KK :

Alamat :

Selaku Kepala Keluarga, dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima sebagai
anggota keluarga dan tidak keberatan dalam Kartu Keluarga saya dimasukan orang tersebut di
bawah ini:
Nama :

NIK :

Nomor KK :

Tempat/Tgl lahir :

Agama :

Pekerjaan :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya
bersedia di proses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi batal demi hukum.

, ..........................

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

Anda mungkin juga menyukai