Surat Pernyataan Tumpangan
Surat Pernyataan Tumpangan
Surat Pernyataan Tumpangan
Nama :
NIK :
Nomor KK :
Alamat :
Selaku Kepala Keluarga, dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menerima sebagai
anggota keluarga dan tidak keberatan dalam Kartu Keluarga saya dimasukan orang tersebut di
bawah ini:
Nama :
NIK :
Nomor KK :
Tempat/Tgl lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya
bersedia di proses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
serta dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi batal demi hukum.
, ..........................
Materai 6000