Laporan Hasil Pemeriksaan Risk Register Tahun 2023
Laporan Hasil Pemeriksaan Risk Register Tahun 2023
Laporan Hasil Pemeriksaan Risk Register Tahun 2023
Kepada
Yth. Direktur RSUD Cilacap
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Penugasan Audit No. 01/TGS/SPI-RSUDCLP 2023 tanggal 17 Juni 2023
tentang audit manajemen risiko, kami telah melaksanakan pemeriksaan unit kerja di RSUD
CIlacap, yang bertujuan untuk mengetahui daftar Risk register yang dibuat oleh Tim
Manajemen Risiko RSUD Cilacap sudah diterapkan dan dijalankan di masing-masing
unit dan instalasi.
Demikian surat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Sampul ............................................................................................................................... i
A. INFORMASI UMUM
1. Dasar hukum pemeriksaan : surat Penugasan Audit nomor :
0201/TGS/SPI- RSUDCLP 2023 tanggal 17 Juni 2023 tentang audit manajemen
risiko.
2. Tujuan pemeriksaan : Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah
risk register yang dibuat tim Manajemen Risiko RSUD Cilacap sudah diterapkan
dan dijalankan di masing-masing unit dan instalasi.
3. Ruang lingkup: unit kerja dan Instalasi di RSUD Cilacap.
4. Sifat pemeriksaan : Biasa / Non Khusus
5. Periode pemeriksaan : Tahun 2023
6. Waktu pemeriksaan : 19 Juni 2023
B. REKOMENDASI
1. Terkait PIC untuk IPSRS sebaiknya diganti menjadi Instalasi Kesehatan Lingkungan
(IKL), Instalasi Pemelihara Sarana Prasarana Medis ( IPSPM) atau teknik umum.
Risk Control
NO Identifikasi Risiko
Tindakan Pengendalian Yang sudah
PIC
KETERANGAN
Ada Mengendalikan Risiko
Menghindari / Menghilangkan
Risiko (eliminasi)
Subtitusi Rekayasa enginering Administrasi APD
1. ICU
Perbandingan antara tenaga Membatasi jumlah pasien yang masuk Menolak pasien jika tempat Mengajukan permohonan Membuat surat Manrisk
perawat dengan jumlah tempet tidur ke ICU Hanya bisa 4 Tempat tidur dari tidur sudah terisi 4 penambahan tenaga permohonan ke
1 pasien tidak sesuai 9 tempat tidur yang tersedia management RS ADA
9 bedside monitor sudah berumur 6 Maintenance alat oleh IPSRS dan Mengajukan permohonan Membuat surat Kepala Ruang
tahun, spart part discontinue Kalibrasi setiap tahun peremajaan bedside monitor permohonan ke
2 management RS ADA
Perawat bersertifikat keperawatan Jika akan menerima pegawai Mencari informasi pelatihan Membuat surat Kabid pelayanan
intensif kurang dari 50 % baru seharusnya yang sudah ICU dasar dan Lanjutan permohonan ke
3 perawat yang sudah bersertifikat mempunyai sertifikat ICU management RS ADA
lebih dari 50% sertifikat kadaluarsa
Tingginya angka kuman di ICU Membuat jadwal pembersihan ruang Menjadikan angka kuman Mengajukan program Membuat surat Kabid Pelayanan
dan alat di ICU sebagai indikator kelayakan menurunkan angka kuman permohonan ke
4 perawatan kritis dengan permintaan management RS ADA
pengadaan Blower
Belum ada dokter umum yang jaga Menjadikan adanya dokter Melakukan koordinasi dengan Kabag Pelayanan
di ICU dipagi hari yang merupakan jaga umum di ICU sebagai Ka Instalasi ICU
5 syarat ICU Sekunder standar pelayanan ADA
Penundaan pemindahan pasien Memesan ruangan satu hari sebelum Membuat SPO baru tentang Melakukan koordinasi dengan Kepala bangsal
dari ICU ke Rawat inap karena pasien dipindahkan pemindahan pasien dari ICU Case Manager untuk
sistem antri ke Rawat Inap menjadikan dibuatkan SPO baru
6 prioritas pertama / antrian no ADA
urut pertama
kaca jendela yang pecah sebagian kaca jendela sudah Pemeliharaan fasilitas secara
16 terpasang kaca film berkala Bagian Umum ADA
kebocoran air dari atap Pemeliharaan fasilitas secara berkala pemeliharaan bangunan fisik
17 rumah sakit Bagian Umum ADA
terdapat orang yang mencurigakan identifikasi pengunjung dengan adanya SPO penanganan
penggunaan badge bagi pengunjung code black, dan identifikasi
diluar jam besuk, staf , penunggu baik pengunjung diluar jam
18 pasien dan tamu rumah sakit besuk, penunggu pasien dan Security ADA
tamu rumah sakit oleh
security
Kepatuhan penggunaan APD memakai APD dalam bekerja yang Sosialisasi penggunaan APD
24 berhubungan dengan limbah B3 secara rutin Sanitarian ADA
Pembuangan limbah infeksius sosialisasi penanganan limbah Kepatuhan pada SPO
25 melalui wastafel/closet infeksius penanganan bahan infeksius Sanitarian ADA
Penempatan sisa B3 tidak pada terdapat lemari penyimpanan B3 Kepatuhan pada SPO
26 tempatnya (container) penanganan bahan infeksius Sanitarian ADA
insiden tidak siapnya petugas simulasi bencana untuk pelatihan adanya SPO penanggulangan Kepala Ruang
27 penanggulangan bencana dalam penanggulangan bencana bencana ADA
ICU
alat penanggulangan bencana / menyediakan alat
kedararutan tidak tersedia penanggulangan Kepala Ruang
28 bencana / kedaruratan ADA
ICU
Tidak adanya peralatan pengganti melakukan pemeliharaan alat medis Mengajukan pengadaan
peralatan medis sebagai Tenaga
37 ADA
cadangan Elektromedis
alat medis tidak siap digunakan melakukan pemeliharaan korektif SPO pemeliharaan Tenaga
38 korektifalat medis ADA
Elektromedis
hasil pengukuran alat tidak akurat melakukan pemeliharaan preventif melakukan kalibrasi tepat
waktu dan pemeliharaan Tenaga
39 ADA
preventif Elektromedis
kesalahan operasional alat sosialisasi penggunaan alat medis melakukan Edukasi kepada
kepada petugas seperti perawat, bidan pengguna alat medis oleh
atau dokter petugas alat medis atau pada Tenaga
40 ADA
saat melakukan uji fungsi Elektromedis
petugas tidak bisa mengoperasikan sosialisasi penggunaan alat medis melakukan Edukasi kepada
alat kepada petugas seperti perawat, bidan pengguna alat medis oleh
atau dokter petugas alat medis atau pada Tenaga
41 ADA
saat melakukan uji fungsi Elektromedis
penurunan kualitas air pemeliharaan sarana air bersih melakukan pemeliharaan air
sesuai SPO dan pemeriksaan
44 secara berkala IPSRS ADA
2. INSTALASI FARMASI
ketidaktepatan perencanaan evaluasi secara berkala Meningkatkan koordinasi
kebutuhan Sediaan Farmasi, Alat antar unit kerja
1 Kesehatan, dan Bahan Medis Kepala IFRS ADA
Habis Pakai selama periode
tertentu
pengadaan Sediaan Farmasi, Alat spo pengadaan barang jasa dan
Kesehatan, dan Bahan Medis Implementasi kebijakan farmasi terkait Monev Pelaksanaa kebijakan
2 Habis Pakai tidak melalui jalur SCM Unit Pengadaan ADA
dan SPO
resmi
pengadaan Sediaan Farmasi, Alat spo pengadaan barang jasa dan
Kesehatan, dan Bahan Medis Implementasi kebijakan farmasi terkait Monev Pelaksanaa kebijakan
3 Habis Pakai yang belum/tidak SCM Unit Pengadaan ADA
dan SPO
teregistrasi
keterlambatan pemenuhan spo pengadaan barang jasa dan
kebutuhan Sediaan Farmasi, Alat Implementasi kebijakan farmasi terkait Monev penerimaan barang,
4 Kesehatan, dan Bahan Medis SCM Kepala IFRS ADA
koordinasi dg unit terkait
Habis Pakai
kesalahan pemesanan Sediaan
Farmasi, Alat Kesehatan, dan
Bahan Medis Habis Pakai seperti
5 spesifikasi (merek, dosis, bentuk Spo Permintaan Barang Monev pengadaan Unit Pengadaan ADA
sediaan) dan kuantitas
Kepatuhan penggunaan APD memakai APD dalam bekerja yang Sosialisasi penggunaan APD
35 berhubungan dengan limbah B3 secara rutin Sanitarian ADA
Terluka karena benda tajam/jarum SPO pengambilan areteri atau vena sosialisasi ulang tentang
36 karena salah prosedur dan SPO peambilan AGD pengelolaan limbah padat Sanitarian ADA
rumah sakit
Pembuangan limbah infeksius sosialisasi penanganan limbah Kepatuhan pada SPO
37 melalui wastafel/closet infeksius penanganan bahan infeksius Sanitarian ADA
Penempatan sisa B3 tidak pada terdapat lemari penyimpanan B3 Kepatuhan pada SPO
38 tempatnya (container) penanganan bahan infeksius Sanitarian ADA
insiden tidak siapnya petugas simulasi bencana untuk pelatihan adanya SPO penanggulangan
39 penanggulangan bencana dalam penanggulangan bencana bencana Kepala IFRS ADA
alat penanggulangan bencana / menyediakan alat
kedararutan tidak tersedia penanggulangan
40 bencana / kedaruratan Kepala IFRS ADA
penurunan kualitas air pemeliharaan sarana air bersih melakukan pemeliharaan air
sesuai SPO dan pemeriksaan ADA, PIC
47 secara berkala IPSRS DIRUBAH KE IKL
1).
Membuat
pos
monitoring
di tengah
ruang
1). edukasi kepada pasien
Kesalahan tindakan fisioterapi yang 1). edukasi kepada pasien tentang tindakan. 1). form edukasi. 2).
tentang sensasi rasa hangat.
menyebabkan terjadinya luka bakar sensasi rasa hangat. 2). monitoring 2). pembuatan SPO
1 2). monitoring pasien selama Pengadaan ADA
"Burning" akibat pemberian terapi pasien selama proses terapi. 3). pencegahan insiden
proses terapi. 3). Pemeriksaan lonceng
"Heating" Pemeriksaan sensibilitas kulit luka bakar.
sensibilitas kulit untuk
tanggap
respon dari
pasien
kepada
petugas
1).
Permohona
Menurunnya nilai kepuasan n
1). Memisahkan (memilih)
pelanggan terkait komplain pasien 1). Memisahkan (memilih) pasien pengadaan bukti permohonan
pasien antara wanita & pria,
2 terkait kurang terjaganya privacy antara wanita & pria, 2). Menggunakan gorden pengadaan gorden ADA
2). Menggunakan sekat
pasien karena sekat (gorden) yang sekat (gorden) seadanya. yang baru
(gorden) seadanya.
kurang memadai sesuai
standar
medis
1).
Permohona
n
pembuatan
Menurunnya nilai kepuasan
1). memberikan arahan terkait sarana bukti permohonan
pelanggan mengenai komplain 1). memberikan arahan terkait lokasi
3 lokasi toilet pasien yang toilet pengadaan sarana ADA
pasien terkait sarana toilet pasien toilet pasien yang tersedia
tersedia khusus toilet
yang jauh dari ruang terapi
pasien di
dekat
ruang
terapi
1).
Mengajuka
n
permohona
n alat
terhambat nya pelayanan karena menggunakan stabilisator stabilisator
alat terapi mengalami kerusakan 1). Koordinasi dengan pihak IPSRS untuk mencegah kerusakan lagi (masih
4 kurang), 2). blangko pengadaan ADA
(salah satu faktor dari listrik yang terkait perbaikan alat terapi alat akibat tegangan listrik
sering mati) yang sering mati Permohona
n
pengadaan
spare part
(cadangan)
alat terapi
1).
Permohona
n perbaikan
atap /
talang air
resiko pasien jatuh terkait lantai hujan
1). Mengepel lantai yang
ruang tunggu pasien yang basah 1). Mengepel lantai yang basah, 2). diatas
basah, 2). Mendampingi blangko permohonan
5 akibat hujan & karena tata letak Mendampingi (mengantar) pasien saat ruang ADA
(mengantar) pasien saat perbaikan
kabel alat terapi yang tidak masuk & keluar ruang terapi tunggu
masuk & keluar ruang terapi
beraturan fisioterapi,
2).
Perbaikan
tata letak
(jalur) kabel
1).
memberika
n perlakuan
1). melakukan cuci tangan
Terjadinya penularan infeksi 1). melakukan cuci tangan bagi khusus pembuatan SPO
bagi pasien dan terapis . 2).
NOSOKOMIAL oleh pasien yg pasien dan terapis . 2). menggunakan pada perlakuan khusus pada
6 menggunakan APD bagi ADA
beresiko kepada terapis maupun APD bagi terapis pada pasien yang pasien yg pasien dengan resiko
terapis pada pasien yang
pasien lain beresiko mempunyai penularan tinggi
beresiko
resiko
penularan
tinggi
Tidak adanya peralatan pengganti melakukan pemeliharaan alat medis Mengajukan pengadaan
peralatan medis sebagai Tenaga
28 ADA
cadangan Elektromedis
alat medis tidak siap digunakan melakukan pemeliharaan korektif SPO pemeliharaan Tenaga
29 korektifalat medis ADA
Elektromedis
hasil pengukuran alat tidak akurat melakukan pemeliharaan preventif melakukan kalibrasi tepat
waktu dan pemeliharaan Tenaga
30 ADA
preventif Elektromedis
kesalahan operasional alat sosialisasi penggunaan alat medis melakukan Edukasi kepada
kepada petugas seperti perawat, bidan pengguna alat medis oleh
atau dokter petugas alat medis atau pada Tenaga
31 ADA
saat melakukan uji fungsi Elektromedis
petugas tidak bisa mengoperasikan sosialisasi penggunaan alat medis melakukan Edukasi kepada
alat kepada petugas seperti perawat, bidan pengguna alat medis oleh
atau dokter petugas alat medis atau pada Tenaga
32 ADA
saat melakukan uji fungsi Elektromedis
penurunan kualitas air pemeliharaan sarana air bersih melakukan pemeliharaan air
sesuai SPO dan pemeriksaan
35 secara berkala IPSRS ADA
4. LABORATORIUM
Tiba-tiba alat laborat mengalami Back-up alat, MOU pembelian alat Kepala Instalasi
ADA
1 kerusakan Laboratorium
Spesialis PK cuti /sakit/kepentingan Protap verifikasi
lain sehingga tidak berada ditempat Kepala Instalasi
dalam waktu cukup lama ADA
Laboratorium
2
Pedoman Pelayanan LaboratariumSpo
Penggunaan APD, SPO Pengelolaan Kepala Instalasi
Adanya tumpahan sampel ADA
Sampel Laboratorium
3
Permintaan Pemeriksaan tidak jelas SPO Permintaan Pemeriksaan Kepala Instalasi
ADA
4 Laboratorium
Kepala Instalasi
Identitas Pasien Tidak Lengkap SPO Permintaan Pemeriksaan ADA
5 Laboratorium
Ketidaksesuaian identitas sampel
Kepala Instalasi
dengan surat permintaan SPO Permintaan Pemeriksaan ADA
Laboratorium
6 pemeriksaan
Jaringan Laboratorium Information
Kepala Instalasi
system, komputer dan printer nya SPO Maintenance Peralatan ADA
Laboratorium
7 eror
Kesalahan Penulisan input hasil Kepala Instalasi
SPO validasi hasil pemeriksaan, ADA
8 pemeriksaan Laboratorium
Kepala Instalasi
Pengerjaan sampel lama SPM Laboratorium, Indikator Mutu ADA
9 Laboratorium
Kepala Instalasi
Petugas tidak menggunakan APD SPO Penggunaan APD ADA
10 Laboratorium
Koordinasi dengan unit terkait, Kepala Bidang
Ruangan Bocor ADA
permohonan perbaikan Penunjang Medik
11
Keterlambatan administrasi pasien koordinasi dengan unit terkait, SPO Kepala Instalasi
ADA
12 saat transfer pemeriksaaan Sampel Laboratorium
koordinasi dengan unit terkait, SPO Kepala Instalasi
Klaim Pending ADA
13 pemeriksaaan Sampel Laboratorium
Kepala Instalasi
BMHP habis SPO Pengadaan BMHP ADA
14 Laboratorium
Pasien protes terhadap waktu Inform consent pada waktu Kepala Instalasi
ADA
15 tunggu pemeriksaan pengambilan spesimen Laboratorium
Kepala Instalasi
Sampel tertukar dengan pasien lain Prosedur pengambilan Sampel ADA
16 Laboratorium
Pedoman Pelayanan LaboratariumSpo
Kepala Instalasi
Terkena percikan sampel pasien Penggunaan APD, SPO Pengelolaan ADA
Laboratorium
17 Sampel
SPO Penggunaan APD, Membuat Kepala Instalasi
Tertusuk Jarum ADA
18 Alporan IKP Laboratorium
Monitoring dan maintenance secara Kepala Instalasi
Penyerahan Hasil Tertunda ADA
berkala terhadap kualitas alat Laboratorium
19
Spo Penggunaan APD, SPO Cuci Kepala Instalasi
HAIS ADA
20 Tangan Laboratorium
Kepala Instalasi
Kegagalan pengambilan sampel SPO Pengambilan Sampel ADA
21 Laboratorium
Sampel Tidak Memenuhi Kepala Instalasi
SPO Pengambilan Sampel ADA
22 persyaratan Laboratorium
Kesalahan pengambilan sampel di Kepala Instalasi
SPO Pengambilan Sampel ADA
23 rawat inap Laboratorium
Kepala Instalasi
salah pasien SPO Pengambilan Sampel ADA
24 Laboratorium
Kepala Instalasi
Hasil pemeriksaan tertukar SPO Penyerahan Hasil ADA
25 Laboratorium
Kepala Instalasi
Hasil pemeriksaan hilang SPO Validasi Hasil Pemeriksaan ADA
26 Laboratorium
Kepala Instalasi
Sampel rusak ADA
27 Laboratorium
Spo Pengambilan Sampel, SPO
Hematoma setelah pengambilan Kepala Instalasi
Edukasi pasien pasca pengambilan ADA
sampel Laboratorium
28 sampel
Terpeleset lantai licin pelaksanaan proses pembersihan sosialisasi ulang pelaksanaan
lantai sesuai SPO SPO proses pembersihan
lantai dan memberi rambu- Bagian Umum ADA
rambu sebagai tanda
29 pengerjaan
Luka karena benda tajam Pelaksanaan SPO Penggunaan APD
penggunaan APD secara disiplin K3 ADA
30
Terjatuh dari tangga terdapat pengaman tangga Penambahan
pengaman area tangga K3 ADA
31
Kehilangan barang berharga terdapat CCTV dibeberapa titik Penambahan personil
security , penambahan lemari
untuk menitipan barang di pos Security ADA
32 security
Terjebak dalam lift macet pemeliharaan lift secara rutin Pemeliharaan lift dengan
pihak ketiga K3 ADA
33
kecelakaan akibat kerusakan pemeliharaan fasilitas adanya SPO pemeliharaan
K3 ADA
34 fasilitas fasilitas
insiden kesulitan mengevakuasi penambahan tangga
pasien di lantai 2 darurat pada bangunan
yang berlantai 2 K3 ADA
35
kaca jendela yang pecah sebagian kaca jendela sudah Pemeliharaan fasilitas secara
terpasang kaca film berkala Bagian Umum ADA
36
terdapat orang yang mencurigakan identifikasi pengunjung dengan adanya SPO penanganan
penggunaan badge bagi pengunjung code black, dan identifikasi
diluar jam besuk, staf , penunggu baik pengunjung diluar jam
pasien dan tamu rumah sakit besuk, penunggu pasien dan Security ADA
tamu rumah sakit oleh
security
37
adanya ancaman bom identifikasi pengunjung dengan adanya SPO penanganan
penggunaan badge bagi pengunjung code black
diluar jam besuk, staf , penunggu Security ADA
pasien dan tamu rumah sakit
38
adanya kekerasan fisik adanya SPO penanganan
code black Security ADA
39
terkena runtuhan bangunan akibat memasang pagar pembatas pada saat penambahan rambu-rambu
renovasi pembangunan gedung di lakukan renovasi, adanya rambu- terkait keselamatan dan
rambu selain yang tidak kesehatan kerja di sekitar K3 ADA
40 berkepentingan dilarang masuk area renovasi
Pelecehan seksual petugas keamanan
melakukan patroli ke area RS
dan memasang CCTV pada Security ADA
41 area berisiko
Kontaminasi limbah berbahaya penggunaan APD saat menggunakan / Sosialisasi ulang SPO Penggunaan APD
berhubungan dengan limbah B3 penggunaan APD secara disiplin Sanitarian ADA
42
Pembuangan limbah infeksius sosialisasi penanganan limbah Kepatuhan pada SPO
melalui wastafel/closet infeksius penanganan bahan infeksius Sanitarian ADA
43
Penempatan sisa B3 tidak pada terdapat lemari penyimpanan B3 Kepatuhan pada SPO
tempatnya (container) penanganan bahan infeksius Sanitarian ADA
44
insiden tidak siapnya petugas simulasi bencana untuk pelatihan adanya SPO penanggulangan Kepala Instalasi
ADA
45 penanggulangan bencana dalam penanggulangan bencana bencana Laboratorium
alat penanggulangan bencana / menyediakan alat
kedararutan tidak tersedia penanggulangan Kepala Instalasi
bencana / kedaruratan ADA
Laboratorium
46
tidak ada jalan keluar saat terjadi melakukan penambahan pintu
bencana darurat di ruangan yang tidak Kepala Instalasi
terdapat akses keluar ADA
Laboratorium
47 terdekat
adanya arus pendek listrik Pemeriksaan rutin panel listrik
dan terminal output,
Menghindari pemakaian T IPSRS ADA
48 steker
tidak Kesiapan menghadapi simulasi kebakaran untuk pelatihan sosialisasi rutin tentang
kebakaran penanggulangan menghadapi kesiap siagaan menghadapi Kepala Instalasi
ADA
kebakaran kebakaran Laboratorium
49
tidak ada jalan keluar saat terjadi melakukan penambahan pintu
kebakaran darurat di ruangan yang tidak
terdapat akses keluar K3 ADA
50 terdekat
Tidak terkalibrasi tepat waktu melakukan pengadaan atau usulan Monitoring masa berlaku Tenaga
untuk dilakukan kalibrasi kalibrasi ADA
51 Elektromedis
Jadwal pemeliharaan tidak Pendisiplinan SPO Tenaga
ADA
52 terlaksana tepat waktu pemeliharaan alat medis Elektromedis
Pelayanan terganggu karena melakukan pemeliharaan korektif Meningkatkan respon time
kerusakan alat medis terhadap panggilan Tenaga
ADA
kerusakan Elektromedis
53
Perbaikan alat medis lama terdapat jadwal pemeliharaan alat Monitoring dan evaluasi
medis terhadap alat medis yang Tenaga
sering mengalami kerusakan ADA
Elektromedis
54
Tidak adanya peralatan pengganti melakukan pemeliharaan alat medis Mengajukan pengadaan
peralatan medis sebagai Tenaga
ADA
cadangan Elektromedis
55
alat medis tidak siap digunakan melakukan pemeliharaan korektif SPO pemeliharaan Tenaga
korektifalat medis ADA
56 Elektromedis
hasil pengukuran alat tidak akurat melakukan pemeliharaan preventif melakukan kalibrasi tepat
waktu dan pemeliharaan Tenaga
ADA
preventif Elektromedis
57
kesalahan operasional alat sosialisasi penggunaan alat medis melakukan Edukasi kepada
kepada petugas seperti perawat, bidan pengguna alat medis oleh
atau dokter petugas alat medis atau pada Tenaga
ADA
saat melakukan uji fungsi Elektromedis
58
petugas tidak bisa mengoperasikan sosialisasi penggunaan alat medis melakukan Edukasi kepada
alat kepada petugas seperti perawat, bidan pengguna alat medis oleh
atau dokter petugas alat medis atau pada Tenaga
ADA
saat melakukan uji fungsi Elektromedis
penurunan kualitas air pemeliharaan sarana air bersih melakukan pemeliharaan air
sesuai SPO dan pemeriksaan
secara berkala IPSRS ADA
59
6. REKAM MEDIS
tertular penyakit revisi dan sosialisasi ulang
nyeri jari SPO Pendaftaran pasien, APD masker tentang SPO Pendaftaran
pasien Kepala Instalasi
1 mata kelelahan/minus ADA
Rekam Medis
posisi tidak ergonomi yang design tempat kerja
_
berulang, dapat terjadi LBP dibuat lebih ergonomis
tertular penyakit
Kepala Instalasi
10 SPO PIC BPJS kacamata ADA
mata kelelahan/minus Rekam Medis
antiradiasi
Terjatuh dari tangga terdapat pengaman tangga Penambahan
11 pengaman area tangga K3 ADA
Kehilangan barang berharga terdapat CCTV dibeberapa titik Penambahan personil
security , penambahan lemari
12 untuk menitipan barang di pos Security ADA
security
Terjebak dalam lift macet pemeliharaan lift secara rutin Pemeliharaan lift dengan
13 pihak ketiga K3 ADA
kecelakaan akibat kerusakan pemeliharaan fasilitas adanya SPO pemeliharaan
14 fasilitas fasilitas K3 ADA
insiden kesulitan mengevakuasi penambahan tangga
pasien di lantai 2 darurat pada bangunan
15 yang berlantai 2 K3 ADA
kaca jendela yang pecah sebagian kaca jendela sudah Pemeliharaan fasilitas secara
16 terpasang kaca film berkala Bagian Umum ADA
kebocoran air dari atap Pemeliharaan fasilitas secara berkala pemeliharaan bangunan fisik
17 rumah sakit Bagian Umum ADA
terdapat orang yang mencurigakan identifikasi pengunjung dengan adanya SPO penanganan
penggunaan badge bagi pengunjung code black, dan identifikasi
diluar jam besuk, staf , penunggu baik pengunjung diluar jam
18 pasien dan tamu rumah sakit besuk, penunggu pasien dan Security ADA
tamu rumah sakit oleh
security
7. CSSD LAUNDRY
Ketepatan Waktu penyediaan Cyto Menggunakan Mesin Autoclaf yang Penambahan Unit Mesin
3 CSSD ADA
Instrumen medis sudah tidak dianjurkan oleh tim KARS Autoclaf Steam
Kepatuhan penggunaan APD memakai APD dalam bekerja yang Sosialisasi penggunaan APD
12 berhubungan dengan limbah B3 secara rutin Sanitarian ADA
Pembuangan limbah infeksius sosialisasi penanganan limbah Kepatuhan pada SPO
13 melalui wastafel/closet infeksius penanganan bahan infeksius Sanitarian ADA
Penempatan sisa B3 tidak pada terdapat lemari penyimpanan B3 Kepatuhan pada SPO
14 tempatnya (container) penanganan bahan infeksius Sanitarian ADA
insiden tidak siapnya petugas simulasi bencana untuk pelatihan adanya SPO penanggulangan
15 penanggulangan bencana dalam penanggulangan bencana bencana Kepala CSSD ADA
alat penanggulangan bencana / menyediakan alat
kedararutan tidak tersedia penanggulangan
16 bencana / kedaruratan Kepala CSSD ADA
penurunan kualitas air pemeliharaan sarana air bersih melakukan pemeliharaan air
sesuai SPO dan pemeriksaan
24 secara berkala IPSRS ADA
8. Instalasi GIZI
Risiko bahan makanan rusak akibat
SPO Penyimpanan BM Kering, SPO
adanya kenaikan suhu ruang Koordinator
1 Penyimpanan BM Kemasan Pabrik, ADA
penyimpanan bahan makanan Logistik
SPO Penyimpanan BM Basah
basah dan kering
SPO Permintaan Makan Pasien, SPO
Risiko Pasien Salah Menerima Meningkatkan frekuensi Kepala Instalasi
2 Distribusi Makan Pasien, SPO asuhan ADA
Pemberian Diit asuhan gizi Gizi
Gizi Rawat Inap
Risiko tingginya sisa makanan Kepala Instalasi
3 SPO Penyusunan menu Survey Kepuasan pasien ADA
pasien Gizi
penurunan kualitas air pemeliharaan sarana air bersih melakukan pemeliharaan air
sesuai SPO dan pemeriksaan
19 secara berkala IPSRS ADA
9. HD
Proses Reuse belum memenuhi
1 mesin reuse 1 unit. Spo single use MANAGERIAL ADA
standar Penefri
Rendahnya tingkat kepatuhan
2 SPO penggunaan APD KARU ADA
petugas menggunakan APD
Ketidakmampuan Unit HD
3 melaksanakan HD Cyto diluar jam RSU type B non pendidikan KABID ADA
Pagi Sore
4 ( sering eror ) MOU dgn PT Fressenius Jakarta MANAGERIAL ADA
6 Rendahnya tingkat Privacy Pasien SPO tindakan asuhan keperawatan KABID ADA
Penempatan sisa B3 tidak pada terdapat lemari penyimpanan B3 Kepatuhan pada SPO
24 tempatnya (container) penanganan bahan infeksius Sanitarian ADA
insiden tidak siapnya petugas simulasi bencana untuk pelatihan adanya SPO penanggulangan Kepala Ruang
25 penanggulangan bencana dalam penanggulangan bencana bencana ADA
Hemodialisa
alat penanggulangan bencana / menyediakan alat
kedararutan tidak tersedia penanggulangan Kepala Ruang
26 bencana / kedaruratan ADA
Hemodialisa
Tidak adanya peralatan pengganti melakukan pemeliharaan alat medis Mengajukan pengadaan
peralatan medis sebagai Tenaga
35 ADA
cadangan Elektromedis
alat medis tidak siap digunakan melakukan pemeliharaan korektif SPO pemeliharaan Tenaga
36 korektifalat medis ADA
Elektromedis
hasil pengukuran alat tidak akurat melakukan pemeliharaan preventif melakukan kalibrasi tepat
waktu dan pemeliharaan Tenaga
37 ADA
preventif Elektromedis
kesalahan operasional alat sosialisasi penggunaan alat medis melakukan Edukasi kepada
kepada petugas seperti perawat, bidan pengguna alat medis oleh
atau dokter petugas alat medis atau pada Tenaga
38 ADA
saat melakukan uji fungsi Elektromedis
petugas tidak bisa mengoperasikan sosialisasi penggunaan alat medis melakukan Edukasi kepada
alat kepada petugas seperti perawat, bidan pengguna alat medis oleh
atau dokter petugas alat medis atau pada Tenaga
39 ADA
saat melakukan uji fungsi Elektromedis
46
10. Unit Diklat
ketidaktepatan pelayanan evaluasi secara berkala
kebutuhan pelatihan karyawan 20 Meningkatkan koordinasi Kepala unit
ADA
antar unit kerja DIKLAT
1 jam pertahun
ketidaktepatan perencanaan Program kerja pelatihan bagi karyawan
pelayanan kebutuhan pelatihan Monev Pelaksanaan pelatihan Kepala unit
bagi semua karyawan ADA
bagi karyawan DIKLAT
2
spo pengadaan barang jasa dan
pengadaan sarana prasarana Implementasi inventarisasi sarana dan Monev Pelaksanaa kebijakan
prasarana penunjang diklat Unit Pengadaan ADA
penunjang unit diklat; dan SPO
3
keterlambatan laporan spo sistematika penulisan laporan Monev penerimaan hasil
pelaksanaan hasil pelatihan hasil pelatihan laporan pelatihan eksterna Kepala unit
eksternal oleh karyawan yang oleh karyawan yang ADA
DIKLAT
4 mengikutinya mengikutinya
25
11. Unit Perbendaharaan dan akutansi
29
12. Unit PSIKOLOGI
Ketidaktepatan perencanaan Kepala Unit
Meningkatkan koordinasi
pengadaan alat ukur asemen Evaluasi secara berkala Pelayanan ADA
antar anggota unit kerja
1 psikologi Psikologi
26
13. IBS
Terkena pisau operasi sehingga revisi dan sosialisasi ulang
terjadi luka SPO tindakan operasi, APD sarung
tentang SPO tindakan pungsi
tangan
tertular penyakit vena
1. Kepala Ruang IBS ADA
posisi tidak ergonomi yang Penyediaan kursi tinggi untuk asisten Penyediaan kursi tinggi
berulang, dapat terjadi LBP operasi untuk asisten operasi
Terpeleset lantai licin pelaksanaan proses pembersihan sosialisasi ulang pelaksanaan
lantai sesuai SPO SPO proses pembersihan
2 lantai dan memberi rambu- Bagian Umum ADA
rambu sebagai tanda
pengerjaan
Kehilangan barang berharga terdapat CCTV dibeberapa titik Penambahan personil
security , penambahan lemari
3 untuk menitipan barang di pos Security ADA
security
kecelakaan akibat kerusakan pemeliharaan fasilitas adanya SPO pemeliharaan
4 fasilitas fasilitas K3 ADA
kaca jendela yang pecah sebagian kaca jendela sudah Pemeliharaan fasilitas secara
5 terpasang kaca film berkala Bagian Umum ADA
kebocoran air dari atap Pemeliharaan fasilitas secara berkala pemeliharaan bangunan fisik
6 rumah sakit Bagian Umum ADA
terdapat orang yang mencurigakan identifikasi pengunjung dengan adanya SPO penanganan
penggunaan badge bagi pengunjung code black, dan identifikasi
diluar jam besuk, staf , penunggu baik pengunjung diluar jam
7 pasien dan tamu rumah sakit besuk, penunggu pasien dan Security ADA
tamu rumah sakit oleh
security
Penempatan sisa B3 tidak pada terdapat lemari penyimpanan B3 Kepatuhan pada SPO
15 tempatnya (container) penanganan bahan infeksius Sanitarian ADA
insiden tidak siapnya petugas simulasi bencana untuk pelatihan adanya SPO penanggulangan
16 penanggulangan bencana dalam penanggulangan bencana bencana Kepala Ruang IBS ADA
alat penanggulangan bencana /
kedararutan tidak tersedia menyediakan alat
17 penanggulangan Kepala Ruang IBS ADA
bencana / kedaruratan
tidak ada jalan keluar saat terjadi melakukan penambahan pintu
bencana darurat di ruangan yang tidak
18 terdapat akses keluar Kepala Ruang IBS ADA
terdekat
adanya arus pendek listrik Pemeriksaan rutin panel listrik
dan terminal output,
19 Menghindari pemakaian T IPSRS ADA
steker
tidak Kesiapan menghadapi simulasi kebakaran untuk pelatihan sosialisasi rutin tentang
20 kebakaran penanggulangan menghadapi kesiap siagaan menghadapi Kepala Ruang IBS ADA
kebakaran kebakaran
tidak ada jalan keluar saat terjadi melakukan penambahan pintu
kebakaran darurat di ruangan yang tidak
21 terdapat akses keluar K3 ADA
terdekat
Tidak terkalibrasi tepat waktu melakukan pengadaan atau usulan Monitoring masa berlaku Tenaga
22 untuk dilakukan kalibrasi kalibrasi ADA
Elektromedis
Jadwal pemeliharaan tidak Pendisiplinan SPO Tenaga
23 terlaksana tepat waktu pemeliharaan alat medis ADA
Elektromedis
Pelayanan terganggu karena melakukan pemeliharaan korektif Meningkatkan respon time
kerusakan alat medis terhadap panggilan Tenaga
24 ADA
kerusakan Elektromedis
Perbaikan alat medis lama terdapat jadwal pemeliharaan alat Monitoring dan evaluasi
medis terhadap alat medis yang Tenaga
25 sering mengalami kerusakan ADA
Elektromedis
Tidak adanya peralatan pengganti melakukan pemeliharaan alat medis Mengajukan pengadaan
peralatan medis sebagai Tenaga
25 ADA
cadangan Elektromedis
alat medis tidak siap digunakan melakukan pemeliharaan korektif SPO pemeliharaan Tenaga
26 korektifalat medis ADA
Elektromedis
hasil pengukuran alat tidak akurat melakukan pemeliharaan preventif melakukan kalibrasi tepat
waktu dan pemeliharaan Tenaga
27 ADA
preventif Elektromedis
kesalahan operasional alat sosialisasi penggunaan alat medis melakukan Edukasi kepada
kepada petugas seperti perawat, bidan pengguna alat medis oleh
atau dokter petugas alat medis atau pada Tenaga
28 ADA
saat melakukan uji fungsi Elektromedis
petugas tidak bisa mengoperasikan sosialisasi penggunaan alat medis melakukan Edukasi kepada
alat kepada petugas seperti perawat, bidan pengguna alat medis oleh
atau dokter petugas alat medis atau pada Tenaga
29 ADA
saat melakukan uji fungsi Elektromedis
36
14. TU & KEPEGAWAIAN
Membuat SPO pengetikan Kepala Subbag.
posisi tidak ergonomi yang
1. - surat ada fase istirahat 30 - TU dan ADA
berulang, dapat terjadi LBP
menit Kepegawaian
Kepala Subbag.
Layar komputer dikasih
2. Gangguan Kesehatan Mata - SPO penggunaan komputer Kaca Mata TU dan ADA
alat radiasi
Kepegawaian
Membuat ruang
terpisah antara ruang
Penataan ruang Kepala Subbag.
Gangguan konsentrasi dan Fasilitas audio visual sbg media kerja staf kepegawaian,
3 yg rapi dan TU dan ADA
produktifitas relaksasi ruang komputer, ruang
nyaman Kepegawaian
arsip dan ruang
istrahat staf
pembuatan tempat
penyimpanan berkas Buku ekspedisi Kepala Subbag.
SPO penyimpanan berkas
4 Gangguan urusan kepegawaian Tenaga penyimpanan berkas sementara dan berkas masuk dan TU dan ADA
kepegawaian
penyimpanan berkas berkas keluar Kepegawaian
tetap
Pembuatan tempat Penyediaan stok Kepala Subbag.
Terhambatnya kerja dan SPO penyimpanan stok ATK /
6 Almari penyimpanan ATK / BAHP Kehabisan stok ATK penyimpanan stok ATK terbatas di meja TU dan ADA
operasional bag. Kepegaiwaian BAHP
/ BAHP kerja Kepegawaian
Terpeleset lantai licin pelaksanaan proses pembersihan sosialisasi ulang pelaksanaan
lantai sesuai SPO SPO proses pembersihan
7 lantai dan memberi rambu- Bagian Umum ADA
rambu sebagai tanda
pengerjaan
Luka karena benda tajam Pelaksanaan SPO Penggunaan APD
8 penggunaan APD secara disiplin K3 ADA
penurunan kualitas air pemeliharaan sarana air bersih melakukan pemeliharaan air
sesuai SPO dan pemeriksaan
21 secara berkala IPSRS ADA
15. IGD
revisi dan sosialisasi ulang
Penyediaan APD
tertular penyakit SPO memindahkan pasien; APD tentang SPO memindahkan ADA
yang lebih optimal
pasien
1 Kepala Ruang IGD
revisi dan sosialisasi ulang
posisi tidak ergonomi yang
SPO memindahkan pasien tentang SPO memindahkan ADA
berulang, dapat terjadi LBP
pasien
Terpeleset lantai licin pelaksanaan proses pembersihan sosialisasi ulang pelaksanaan
lantai sesuai SPO SPO proses pembersihan
2 lantai dan memberi rambu- Bagian Umum ADA
rambu sebagai tanda
pengerjaan
Kehilangan barang berharga terdapat CCTV dibeberapa titik Penambahan personil
security , penambahan lemari
untuk menitipan barang di pos Security ADA
3 security
kecelakaan akibat kerusakan pemeliharaan fasilitas adanya SPO pemeliharaan
fasilitas fasilitas K3 ADA
adanya kekerasan fisik adanya SPO penanganan
4 code black Security ADA
Pelecehan seksual petugas keamanan
melakukan patroli ke area RS
5 dan memasang CCTV pada Security ADA
area berisiko
Terluka karena benda tajam/jarum SPO pengambilan areteri atau vena sosialisasi ulang tentang
6 karena salah prosedur dan SPO peambilan AGD pengelolaan limbah padat Sanitarian ADA
rumah sakit
insiden tidak siapnya petugas simulasi bencana untuk pelatihan adanya SPO penanggulangan
7 penanggulangan bencana dalam penanggulangan bencana bencana Kepala Ruang IBS ADA
alat penanggulangan bencana /
kedararutan tidak tersedia menyediakan alat
8 penanggulangan Kepala Ruang IBS ADA
bencana / kedaruratan
adanya arus pendek listrik Pemeriksaan rutin panel listrik
dan terminal output,
9 Menghindari pemakaian T IPSRS ADA
steker
Tertusuk jarum suntik sehingga
Kepala Ruang IGD ADA
terjadi luka tusuk SPO tindakan pemasangan iv line , sosialisasi ulang tentang SPO
APD sarung tangan tindakan pemasangan iv line
Tertular penyakit Kepala Ruang IGD ADA
10
Posisi tidak ergonomi yang
berulang, dapat terjadi LBP Design tempat kerja
_ Kepala Ruang IGD ADA
dibuat lebih ergonomis