Laporan Hasil Pemeriksaan Risk Register Tahun 2023

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
RISK REGISTER MANAJEMEN RISIKO PADA UNIT KERJA RSUD CILACAP
SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP
JL. GATOT SUBROTO NO. 28
2023
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL
Satuan Pemeriksaan Internal RSUD Cilacap Tahun

Nomor : 02/SPI/VI/2023 Cilacap, 23 Juni
2023
Perihal : Laporan Hasil Pemeriksaan Unit Kerja
Kepada
Yth. Direktur RSUD Cilacap
Dengan hormat,
Berdasarkan Surat Penugasan Audit No. 01/TGS/SPI-RSUDCLP 2023 tanggal 17 Juni 2023
tentang audit manajemen risiko, kami telah melaksanakan pemeriksaan unit kerja di RSUD
CIlacap, yang bertujuan untuk mengetahui daftar Risk register yang dibuat oleh Tim
Manajemen Risiko RSUD Cilacap sudah diterapkan dan dijalankan di masing-masing
unit dan instalasi.
Demikian surat kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Ketua Satuan Pemeriksaan Internal

RSUD Cilacap
BUDI JOKO SANTOSO, S.Kep., Ns.,

SH
NIP. 19720726 200604 1 004

DAFTAR ISI
Sampul ............................................................................................................................... i
Halaman Pengantar ............................................................................................................ ii
DAFTAR ISI ........................................................................................................................ iii
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................
A. Informasi Umum ...................................................................................................... 1

B. Informasi Umum Mengenai Auditee ........................................................................ 1
BAB II HASIL PEMERIKSAAN ........................................................................................... 1
A. Uraian Hasil Pemeriksaan ....................................................................................... 2

B. Rekomendansi ......................................................................................................... 2
BAB III PENUTUP ...............................................................................................................

3

BAB I
PENDAHULUAN
A. INFORMASI UMUM
1. Dasar hukum pemeriksaan : surat Penugasan Audit nomor :
0201/TGS/SPI- RSUDCLP 2023 tanggal 17 Juni 2023 tentang audit manajemen
risiko.
2. Tujuan pemeriksaan : Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah
risk register yang dibuat tim Manajemen Risiko RSUD Cilacap sudah diterapkan
dan dijalankan di masing-masing unit dan instalasi.
3. Ruang lingkup: unit kerja dan Instalasi di RSUD Cilacap.
4. Sifat pemeriksaan : Biasa / Non Khusus
5. Periode pemeriksaan : Tahun 2023
6. Waktu pemeriksaan : 19 Juni 2023
B. INFORMASI MENGENAI AUDITEE

1. Ada 15 Unit kerja dan instalasi yang diaudit, terdiri dari :
1) ICU
2) INSTALASI FARMASI
3) Instalasi Rehabilitasi Medik
4) LABORATORIUM
5) Instalasi Rawat Inap
6) REKAM MEDIS
7) CSSD LAUNDRY
8) Instalasi GIZI
9) HD
10) Unit Diklat
11) Unit Perbendaharaan dan akutansi
12) Unit PSIKOLOGI
13) IBS
14) TU & KEPEGAWAIAN
15) IGD
Satuan Pemeriksaan Internal RSUD Cilacap Tahun 2023 Pag

e
BAB II
HASIL PEMERIKSAAN
A. URAIAN HASIL PEMERIKSAAN

Tanggal 19 Juni 2023 SPI melakukan pemeriksaan ke unit kerja dan Instalasi, dalam
pemeriksaan ini, SPI menggunakan medode wawancara dan observasi
secara langsung, yaitu dengan mengadakan pertemuan dengan personil di setiap
unit kerja dan instalasi. Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan, dapat
dilaporkan sebagai berikut :
1. Identifikasi risiko yang diperiksa, tindakan pengendalian dan
rekomendasi pengendalian risiko sudah dilakukan di setiap unit kerja dan instalasi.
2. Hasil pemeriksaan dapat dilihat di
lampiran.
B. REKOMENDASI
1. Terkait PIC untuk IPSRS sebaiknya diganti menjadi Instalasi Kesehatan Lingkungan
(IKL), Instalasi Pemelihara Sarana Prasarana Medis ( IPSPM) atau teknik umum.

e
BAB III
PENUTUP
Diharapakan dengan adanya pemeriksaan ini identifikasi resiko, tindakan

pengendalian dan rekomendasi pengendalian risiko pada unit kerja dan instalasi yang
sudah dibuat oleh Tim Managemen Risiko dapat dipertahankan untuk
mengurangi bahkan menghindari risiko yang akan terjadi.
Ketua Satuan Pemeriksaan Internal

RSUD Cilacap
BUDI JOKO SANTOSO, S.Kep., Ns., SH

NIP. 19720726 200604 1 004

e
LAMPIRAN

e
RISK REGISTER UNIT KERJA RSUD CILACAP TAHUN 2022
MANAJEMEN RISIKO RSUD CILACAP TAHUN 2022
Rekomendasi Pengendalian Risiko
Risk Control
NO Identifikasi Risiko
Tindakan Pengendalian Yang sudah
PIC
KETERANGAN
Ada Mengendalikan Risiko
Menghindari / Menghilangkan
Risiko (eliminasi)
Subtitusi Rekayasa enginering Administrasi APD
1. ICU
Perbandingan antara tenaga Membatasi jumlah pasien yang masuk Menolak pasien jika tempat Mengajukan permohonan Membuat surat Manrisk
perawat dengan jumlah tempet tidur ke ICU Hanya bisa 4 Tempat tidur dari tidur sudah terisi 4 penambahan tenaga permohonan ke
1 pasien tidak sesuai 9 tempat tidur yang tersedia management RS ADA
9 bedside monitor sudah berumur 6 Maintenance alat oleh IPSRS dan Mengajukan permohonan Membuat surat Kepala Ruang
tahun, spart part discontinue Kalibrasi setiap tahun peremajaan bedside monitor permohonan ke
2 management RS ADA
Perawat bersertifikat keperawatan Jika akan menerima pegawai Mencari informasi pelatihan Membuat surat Kabid pelayanan
intensif kurang dari 50 % baru seharusnya yang sudah ICU dasar dan Lanjutan permohonan ke
3 perawat yang sudah bersertifikat mempunyai sertifikat ICU management RS ADA
lebih dari 50% sertifikat kadaluarsa
Tingginya angka kuman di ICU Membuat jadwal pembersihan ruang Menjadikan angka kuman Mengajukan program Membuat surat Kabid Pelayanan
dan alat di ICU sebagai indikator kelayakan menurunkan angka kuman permohonan ke
4 perawatan kritis dengan permintaan management RS ADA
pengadaan Blower
Belum ada dokter umum yang jaga Menjadikan adanya dokter Melakukan koordinasi dengan Kabag Pelayanan
di ICU dipagi hari yang merupakan jaga umum di ICU sebagai Ka Instalasi ICU
5 syarat ICU Sekunder standar pelayanan ADA
Penundaan pemindahan pasien Memesan ruangan satu hari sebelum Membuat SPO baru tentang Melakukan koordinasi dengan Kepala bangsal
dari ICU ke Rawat inap karena pasien dipindahkan pemindahan pasien dari ICU Case Manager untuk
sistem antri ke Rawat Inap menjadikan dibuatkan SPO baru
6 prioritas pertama / antrian no ADA
urut pertama
Tertusuk jarum suntik sehingga Revisi dan sosialisasi ulang

SPO tindakan pungsi vena, APD ADA
terjadi luka tusuk tentang SPO tindakan pungsi
sarung tangan
Tertular penyakit vena
7 Kepala Ruang ICU
Posisi tidak ergonomi yang
berulang, dapat terjadi LBP Design tempat kerja
_ ADA
dibuat lebih ergonomis
jika tidak kuat menahan tempat Pegangan dibuat yang
tidur pasien/ brankart karena kokoh sehingga tidak
8 pegangan rusak , pasien dan Mengajukan permohonan perbaikan cepat rusak Kepala Ruang ICU ADA
perawat akan terjatuh ,
menggelinding ke bawah
dalam melakukan
tindakan ronsen
9 Menderita Kemandulan, cancer2 SPO tindakan ronsen mengacu pada Kepala Ruang ICU ADA
pedoman
Terpeleset lantai licin pelaksanaan proses pembersihan sosialisasi ulang pelaksanaan
lantai sesuai SPO SPO proses pembersihan
10 lantai dan memberi rambu- Bagian Umum ADA
rambu sebagai tanda
pengerjaan
Luka karena benda tajam Pelaksanaan SPO Penggunaan APD
11 penggunaan APD secara disiplin K3 ADA
Terjatuh dari tangga terdapat pengaman tangga Penambahan

12 pengaman area tangga K3 ADA
Kehilangan barang berharga terdapat CCTV dibeberapa titik Penambahan personil
security , penambahan lemari
13 untuk menitipan barang di pos Security ADA
security
kecelakaan akibat kerusakan pemeliharaan fasilitas adanya SPO pemeliharaan
14 fasilitas fasilitas K3 ADA
insiden kesulitan mengevakuasi penambahan tangga
pasien di lantai 2 darurat pada bangunan
15 yang berlantai 2 K3 ADA
kaca jendela yang pecah sebagian kaca jendela sudah Pemeliharaan fasilitas secara
16 terpasang kaca film berkala Bagian Umum ADA
kebocoran air dari atap Pemeliharaan fasilitas secara berkala pemeliharaan bangunan fisik
17 rumah sakit Bagian Umum ADA
terdapat orang yang mencurigakan identifikasi pengunjung dengan adanya SPO penanganan
penggunaan badge bagi pengunjung code black, dan identifikasi
diluar jam besuk, staf , penunggu baik pengunjung diluar jam
18 pasien dan tamu rumah sakit besuk, penunggu pasien dan Security ADA
tamu rumah sakit oleh
security
adanya ancaman bom identifikasi pengunjung dengan adanya SPO penanganan

penggunaan badge bagi pengunjung code black
19 diluar jam besuk, staf , penunggu Security ADA
pasien dan tamu rumah sakit
adanya kekerasan fisik adanya SPO penanganan

20 code black Security ADA
terkena runtuhan bangunan akibat memasang pagar pembatas pada saat penambahan rambu-rambu
renovasi pembangunan gedung di lakukan renovasi, adanya rambu- terkait keselamatan dan
21 rambu selain yang tidak kesehatan kerja di sekitar K3 ADA
berkepentingan dilarang masuk area renovasi
Pelecehan seksual petugas keamanan
melakukan patroli ke area RS
22 dan memasang CCTV pada Security ADA
area berisiko
Kontaminasi limbah berbahaya penggunaan APD saat menggunakan / Sosialisasi ulang SPO Penggunaan APD
23 berhubungan dengan limbah B3 penggunaan APD secara disiplin Sanitarian ADA
Kepatuhan penggunaan APD memakai APD dalam bekerja yang Sosialisasi penggunaan APD
24 berhubungan dengan limbah B3 secara rutin Sanitarian ADA
Pembuangan limbah infeksius sosialisasi penanganan limbah Kepatuhan pada SPO
25 melalui wastafel/closet infeksius penanganan bahan infeksius Sanitarian ADA
Penempatan sisa B3 tidak pada terdapat lemari penyimpanan B3 Kepatuhan pada SPO
26 tempatnya (container) penanganan bahan infeksius Sanitarian ADA
insiden tidak siapnya petugas simulasi bencana untuk pelatihan adanya SPO penanggulangan Kepala Ruang
27 penanggulangan bencana dalam penanggulangan bencana bencana ADA
ICU
alat penanggulangan bencana / menyediakan alat
kedararutan tidak tersedia penanggulangan Kepala Ruang
28 bencana / kedaruratan ADA
ICU
tidak ada jalan keluar saat terjadi melakukan penambahan pintu

bencana darurat di ruangan yang tidak Kepala Ruang
29 terdapat akses keluar ADA
ICU
terdekat
adanya arus pendek listrik Pemeriksaan rutin panel listrik
dan terminal output,
30 Menghindari pemakaian T IPSRS ADA
steker
tidak Kesiapan menghadapi simulasi kebakaran untuk pelatihan sosialisasi rutin tentang
kebakaran penanggulangan menghadapi kesiap siagaan menghadapi Kepala Ruang
31 ADA
kebakaran kebakaran ICU
kebakaran darurat di ruangan yang tidak
32 terdapat akses keluar K3 ADA
terdekat
Tidak terkalibrasi tepat waktu melakukan pengadaan atau usulan Monitoring masa berlaku Tenaga
33 untuk dilakukan kalibrasi kalibrasi ADA
Elektromedis
Jadwal pemeliharaan tidak Pendisiplinan SPO Tenaga
34 terlaksana tepat waktu pemeliharaan alat medis ADA
Elektromedis
Pelayanan terganggu karena melakukan pemeliharaan korektif Meningkatkan respon time
kerusakan alat medis terhadap panggilan Tenaga
35 ADA
kerusakan Elektromedis
Perbaikan alat medis lama terdapat jadwal pemeliharaan alat Monitoring dan evaluasi
medis terhadap alat medis yang Tenaga
36 sering mengalami kerusakan ADA
Elektromedis
Tidak adanya peralatan pengganti melakukan pemeliharaan alat medis Mengajukan pengadaan
peralatan medis sebagai Tenaga
37 ADA
cadangan Elektromedis
alat medis tidak siap digunakan melakukan pemeliharaan korektif SPO pemeliharaan Tenaga
38 korektifalat medis ADA
Elektromedis
hasil pengukuran alat tidak akurat melakukan pemeliharaan preventif melakukan kalibrasi tepat
waktu dan pemeliharaan Tenaga
39 ADA
preventif Elektromedis
kesalahan operasional alat sosialisasi penggunaan alat medis melakukan Edukasi kepada
kepada petugas seperti perawat, bidan pengguna alat medis oleh
atau dokter petugas alat medis atau pada Tenaga
40 ADA
saat melakukan uji fungsi Elektromedis
petugas tidak bisa mengoperasikan sosialisasi penggunaan alat medis melakukan Edukasi kepada
alat kepada petugas seperti perawat, bidan pengguna alat medis oleh
41 ADA
Listrik padam menyediakan genset untuk pengganti Kesiapan genset

42 listrik utama menggantikan listrik utama IPSRS ADA
pencemaran air pemeliharaan sarana air bersih melakukan pemeliharaan air

sesuai SPO dan pemeriksaan
43 secara berkala IPSRS ADA
penurunan kualitas air pemeliharaan sarana air bersih melakukan pemeliharaan air
Jadwal pemeliharaan utilitas tidak Pendisiplinan pelaksanaan

tepat waktu SPO pemeliharaan utilitas
45 dan sistem kunci IPSRS ADA
Perbaikan perlu waktu lama Monitoring dan evaluasi

terhadap kebutuhan
46 bahan/suku cadang perbaikan IPSRS ADA
utilitas
Perangkat pengkondisian udara pemeliharaan AC secara berkala bekerjasama dengan pihak
47 (AC) rusak jasa pihak ketiga IPSRS ADA
pemeliharaan AC
tersetrum listrik mengutamakan keselamatan Penggunaan APD
dan kesehatan kerja, SPO secara disiplin
perbaikan alat, pengamanan
48 kabel-kabel pada area umum IPSRS ADA
2. INSTALASI FARMASI
ketidaktepatan perencanaan evaluasi secara berkala Meningkatkan koordinasi
kebutuhan Sediaan Farmasi, Alat antar unit kerja
1 Kesehatan, dan Bahan Medis Kepala IFRS ADA
Habis Pakai selama periode
tertentu
pengadaan Sediaan Farmasi, Alat spo pengadaan barang jasa dan
Kesehatan, dan Bahan Medis Implementasi kebijakan farmasi terkait Monev Pelaksanaa kebijakan
2 Habis Pakai tidak melalui jalur SCM Unit Pengadaan ADA
dan SPO
resmi
pengadaan Sediaan Farmasi, Alat spo pengadaan barang jasa dan
Kesehatan, dan Bahan Medis Implementasi kebijakan farmasi terkait Monev Pelaksanaa kebijakan
3 Habis Pakai yang belum/tidak SCM Unit Pengadaan ADA
dan SPO
teregistrasi
keterlambatan pemenuhan spo pengadaan barang jasa dan
kebutuhan Sediaan Farmasi, Alat Implementasi kebijakan farmasi terkait Monev penerimaan barang,
4 Kesehatan, dan Bahan Medis SCM Kepala IFRS ADA
koordinasi dg unit terkait
Habis Pakai
kesalahan pemesanan Sediaan
Farmasi, Alat Kesehatan, dan
Bahan Medis Habis Pakai seperti
5 spesifikasi (merek, dosis, bentuk Spo Permintaan Barang Monev pengadaan Unit Pengadaan ADA
sediaan) dan kuantitas
ketidaktepatan pengalokasian dana

yang berdampak terhadap
pemenuhan/ketersediaan Sediaan
6 Farmasi, Alat Kesehatan, dan Penyusunan RAB dengan cermat Evaluasi RAB dan anggaran Kepala IFRS ADA
Bahan Medis Habis Pakai
ketidaktepatan penyimpanan yang

7 berpotensi terjadinya kerusakan SPO Penyimpanan Barang Supervisi berkala Kepala IFRS ADA
dan kesalahan dalam pemberian
kehilangan fisik yang tidak mampu SPO Penyimpanan Barang, Teralis,

8 Stok Opname Kepala IFRS ADA
telusur pengajuan CCTV
pemberian label yang tidak jelas SPO Pelayanan Resep Penempelan label identitas
9 atau tidak lengkap ADA
pasien di rs
10 kesalahan dalam pendistribusian SPO Distribusi Obat sertijab distribusi ADA
Keterbatasan gudang HD untuk

11 SPO pengadaan barang jasa Pengiriman barang bertahap KARU ADA
menyimpan stok AHP konsumeble
Waktu tunggu pengiriman obat dari

12 farmasi ke ruang rawat yang lama SPO Pelayanan Cito Terhentinya pelayanan Monitoring palayanan 1 Kepala IFRS ADA
terutama sore dan malam hari
Waktu tunggu obat pelayanan SPO Pelayanan Obat Pasien Rawat

13 Sistem Klik Aku tau Perubahan DO SPM Kepala IFRS ADA
rawat jalan melebihi SPM Jalan
Evaluasi ABK, Pengajuan
14 Kesalahan Pemberian Obat SPO Pelayanan Resep ADA
Penambahan SDM
Adm Expedisi Pengantaran
15 Kesalahan Pengantaran Obat SPO Distribusi Obat ADA
obat
16 Kesalahan Pelabelan etiket obat SPO Pelayanan Resep ADA
SPO Pemantauan Terapi Obat, Pengajuan Penambahan PPA
17 Efek Samping Obat tidak termonitor Panduan Visite Apoteker ADA
Apoteker
PIVAS di IFRS, IHT
obat intra vena dan IV admixture
18 - aseptic dispensing u Pengusulan PIVAS Di IFRS ADA
terkontaminasi
tenaga kesehatan
Penyalahgunaan obat narkotik
19 Kebiajakan Pelayanan Farmasi Monev Berkala ADA
psikotropika
Faktor risiko karakteristik kondisi

klinik pasien seperti umur, gender,
Panduan Visite Apoteker, Panduan
20 etnik, ras, status kehamilan, status Pelatihan Farmasi klinik ADA
pemantauan Terapi Obat
nutrisi, status sistem imun, fungsi
ginjal, fungsi hati
risiko terkait penyakit pasien

seperti tingkat keparahan, persepsi
Panduan Visite Apoteker, Panduan
21 pasien terhadap tingkat keparahan, Pelatihan Farmasi klinik ADA
pemantauan Terapi Obat
tingkat cidera yang ditimbulkan
oleh keparahan penyakit
Faktor risiko yang terkait Panduan Visite Apoteker, Panduan
22 farmakoterapi pasien pemantauan Terapi Obat, Panduan Pelatihan Farmasi klinik ADA
MESO
rambu sebagai tanda
pengerjaan

security
security


area berisiko
Terluka karena benda tajam/jarum SPO pengambilan areteri atau vena sosialisasi ulang tentang
36 karena salah prosedur dan SPO peambilan AGD pengelolaan limbah padat Sanitarian ADA
rumah sakit
insiden tidak siapnya petugas simulasi bencana untuk pelatihan adanya SPO penanggulangan
39 penanggulangan bencana dalam penanggulangan bencana bencana Kepala IFRS ADA
kedararutan tidak tersedia penanggulangan
40 bencana / kedaruratan Kepala IFRS ADA

bencana darurat di ruangan yang tidak
41 terdapat akses keluar Kepala IFRS ADA
terdekat
dan terminal output, ADA, PIC
42 Menghindari pemakaian T IPSRS DIRUBAH KE
steker TEKNIK UMUM
43 kebakaran penanggulangan menghadapi kesiap siagaan menghadapi Kepala IFRS ADA
kebakaran kebakaran
terdekat
Tidak terkalibrasi tepat waktu melakukan pengadaan atau usulan Monitoring masa berlaku ADA, PIC
untuk dilakukan kalibrasi kalibrasi Tenaga
DIRUBAH KE
Elektromedis
IPSPM
Listrik padam menyediakan genset untuk pengganti Kesiapan genset ADA, PIC
45 listrik utama menggantikan listrik utama IPSRS DIRUBAH KE
TEKNIK UMUM
sesuai SPO dan pemeriksaan ADA, PIC
46 secara berkala IPSRS DIRUBAH KE IKL
sesuai SPO dan pemeriksaan ADA, PIC
47 secara berkala IPSRS DIRUBAH KE IKL

tepat waktu SPO pemeliharaan utilitas ADA, PIC
48 dan sistem kunci IPSRS DIRUBAH KE
TEKNIK UMUM
terhadap kebutuhan ADA, PIC
49 bahan/suku cadang perbaikan IPSRS DIRUBAH KE
utilitas TEKNIK UMUM
Perangkat pengkondisian udara pemeliharaan AC secara berkala bekerjasama dengan pihak ADA, PIC
50 (AC) rusak jasa pihak ketiga IPSRS DIRUBAH KE
pemeliharaan AC TEKNIK UMUM
perbaikan alat, pengamanan ADA, PIC
51 kabel-kabel pada area umum IPSRS DIRUBAH KE
TEKNIK UMUM
3. Instalasi Rehabilitasi Medik
1).
Membuat
pos
monitoring
di tengah
ruang
1). edukasi kepada pasien
Kesalahan tindakan fisioterapi yang 1). edukasi kepada pasien tentang tindakan. 1). form edukasi. 2).
tentang sensasi rasa hangat.
menyebabkan terjadinya luka bakar sensasi rasa hangat. 2). monitoring 2). pembuatan SPO
1 2). monitoring pasien selama Pengadaan ADA
"Burning" akibat pemberian terapi pasien selama proses terapi. 3). pencegahan insiden
proses terapi. 3). Pemeriksaan lonceng
"Heating" Pemeriksaan sensibilitas kulit luka bakar.
sensibilitas kulit untuk
tanggap
respon dari
pasien
kepada
petugas
1).
Permohona
Menurunnya nilai kepuasan n
1). Memisahkan (memilih)
pelanggan terkait komplain pasien 1). Memisahkan (memilih) pasien pengadaan bukti permohonan
pasien antara wanita & pria,
2 terkait kurang terjaganya privacy antara wanita & pria, 2). Menggunakan gorden pengadaan gorden ADA
2). Menggunakan sekat
pasien karena sekat (gorden) yang sekat (gorden) seadanya. yang baru
(gorden) seadanya.
kurang memadai sesuai
standar
medis
1).
Permohona
n
pembuatan
Menurunnya nilai kepuasan
1). memberikan arahan terkait sarana bukti permohonan
pelanggan mengenai komplain 1). memberikan arahan terkait lokasi
3 lokasi toilet pasien yang toilet pengadaan sarana ADA
pasien terkait sarana toilet pasien toilet pasien yang tersedia
tersedia khusus toilet
yang jauh dari ruang terapi
pasien di
dekat
ruang
terapi
1).
Mengajuka
n
permohona
n alat
terhambat nya pelayanan karena menggunakan stabilisator stabilisator
alat terapi mengalami kerusakan 1). Koordinasi dengan pihak IPSRS untuk mencegah kerusakan lagi (masih
4 kurang), 2). blangko pengadaan ADA
(salah satu faktor dari listrik yang terkait perbaikan alat terapi alat akibat tegangan listrik
sering mati) yang sering mati Permohona
n
pengadaan
spare part
(cadangan)
alat terapi
1).
Permohona
n perbaikan
atap /
talang air
resiko pasien jatuh terkait lantai hujan
1). Mengepel lantai yang
ruang tunggu pasien yang basah 1). Mengepel lantai yang basah, 2). diatas
basah, 2). Mendampingi blangko permohonan
5 akibat hujan & karena tata letak Mendampingi (mengantar) pasien saat ruang ADA
(mengantar) pasien saat perbaikan
kabel alat terapi yang tidak masuk & keluar ruang terapi tunggu
masuk & keluar ruang terapi
beraturan fisioterapi,
2).
Perbaikan
tata letak
(jalur) kabel
1).
memberika
n perlakuan
1). melakukan cuci tangan
Terjadinya penularan infeksi 1). melakukan cuci tangan bagi khusus pembuatan SPO
bagi pasien dan terapis . 2).
NOSOKOMIAL oleh pasien yg pasien dan terapis . 2). menggunakan pada perlakuan khusus pada
6 menggunakan APD bagi ADA
beresiko kepada terapis maupun APD bagi terapis pada pasien yang pasien yg pasien dengan resiko
terapis pada pasien yang
pasien lain beresiko mempunyai penularan tinggi
beresiko
resiko
penularan
tinggi

rambu sebagai tanda
pengerjaan

security
security


area berisiko
insiden tidak siapnya petugas simulasi bencana untuk pelatihan adanya SPO penanggulangan Ka Ruang
Fisiterapi
kedararutan tidak tersedia penanggulangan Ka Ruang
Fisiterapi

bencana darurat di ruangan yang tidak Ka Ruang
Fisiterapi
terdekat
steker
kebakaran penanggulangan menghadapi kesiap siagaan menghadapi Ka Ruang
22 ADA
kebakaran kebakaran Fisiterapi
terdekat
Elektromedis
Elektromedis
26 ADA
Elektromedis
28 ADA
Elektromedis
30 ADA
31 ADA
32 ADA




terhadap kebutuhan
utilitas
pemeliharaan AC
4. LABORATORIUM
Tiba-tiba alat laborat mengalami Back-up alat, MOU pembelian alat Kepala Instalasi
ADA
1 kerusakan Laboratorium
Spesialis PK cuti /sakit/kepentingan Protap verifikasi
lain sehingga tidak berada ditempat Kepala Instalasi
dalam waktu cukup lama ADA
Laboratorium
2
Pedoman Pelayanan LaboratariumSpo
Penggunaan APD, SPO Pengelolaan Kepala Instalasi
Adanya tumpahan sampel ADA
Sampel Laboratorium
3
Permintaan Pemeriksaan tidak jelas SPO Permintaan Pemeriksaan Kepala Instalasi
ADA
4 Laboratorium
Kepala Instalasi
Identitas Pasien Tidak Lengkap SPO Permintaan Pemeriksaan ADA
5 Laboratorium
Ketidaksesuaian identitas sampel
Kepala Instalasi
dengan surat permintaan SPO Permintaan Pemeriksaan ADA
Laboratorium
6 pemeriksaan
Jaringan Laboratorium Information
Kepala Instalasi
system, komputer dan printer nya SPO Maintenance Peralatan ADA
Laboratorium
7 eror
Kesalahan Penulisan input hasil Kepala Instalasi
SPO validasi hasil pemeriksaan, ADA
8 pemeriksaan Laboratorium
Kepala Instalasi
Pengerjaan sampel lama SPM Laboratorium, Indikator Mutu ADA
9 Laboratorium
Kepala Instalasi
Petugas tidak menggunakan APD SPO Penggunaan APD ADA
10 Laboratorium
Koordinasi dengan unit terkait, Kepala Bidang
Ruangan Bocor ADA
permohonan perbaikan Penunjang Medik
11
Keterlambatan administrasi pasien koordinasi dengan unit terkait, SPO Kepala Instalasi
ADA
12 saat transfer pemeriksaaan Sampel Laboratorium
koordinasi dengan unit terkait, SPO Kepala Instalasi
Klaim Pending ADA
13 pemeriksaaan Sampel Laboratorium
Kepala Instalasi
BMHP habis SPO Pengadaan BMHP ADA
14 Laboratorium
Pasien protes terhadap waktu Inform consent pada waktu Kepala Instalasi
ADA
15 tunggu pemeriksaan pengambilan spesimen Laboratorium
Kepala Instalasi
Sampel tertukar dengan pasien lain Prosedur pengambilan Sampel ADA
16 Laboratorium
Pedoman Pelayanan LaboratariumSpo
Kepala Instalasi
Terkena percikan sampel pasien Penggunaan APD, SPO Pengelolaan ADA
Laboratorium
17 Sampel
SPO Penggunaan APD, Membuat Kepala Instalasi
Tertusuk Jarum ADA
18 Alporan IKP Laboratorium
Monitoring dan maintenance secara Kepala Instalasi
Penyerahan Hasil Tertunda ADA
berkala terhadap kualitas alat Laboratorium
19
Spo Penggunaan APD, SPO Cuci Kepala Instalasi
HAIS ADA
20 Tangan Laboratorium
Kepala Instalasi
Kegagalan pengambilan sampel SPO Pengambilan Sampel ADA
21 Laboratorium
Sampel Tidak Memenuhi Kepala Instalasi
SPO Pengambilan Sampel ADA
22 persyaratan Laboratorium
Kesalahan pengambilan sampel di Kepala Instalasi
SPO Pengambilan Sampel ADA
23 rawat inap Laboratorium
Kepala Instalasi
salah pasien SPO Pengambilan Sampel ADA
24 Laboratorium
Kepala Instalasi
Hasil pemeriksaan tertukar SPO Penyerahan Hasil ADA
25 Laboratorium
Kepala Instalasi
Hasil pemeriksaan hilang SPO Validasi Hasil Pemeriksaan ADA
26 Laboratorium
Kepala Instalasi
Sampel rusak ADA
27 Laboratorium
Spo Pengambilan Sampel, SPO
Hematoma setelah pengambilan Kepala Instalasi
Edukasi pasien pasca pengambilan ADA
sampel Laboratorium
28 sampel
lantai dan memberi rambu- Bagian Umum ADA
rambu sebagai tanda
29 pengerjaan
penggunaan APD secara disiplin K3 ADA
30
pengaman area tangga K3 ADA
31
untuk menitipan barang di pos Security ADA
32 security
Terjebak dalam lift macet pemeliharaan lift secara rutin Pemeliharaan lift dengan
pihak ketiga K3 ADA
33
K3 ADA
34 fasilitas fasilitas
yang berlantai 2 K3 ADA
35
terpasang kaca film berkala Bagian Umum ADA
36
pasien dan tamu rumah sakit besuk, penunggu pasien dan Security ADA
security
37
diluar jam besuk, staf , penunggu Security ADA
38
code black Security ADA
39
rambu selain yang tidak kesehatan kerja di sekitar K3 ADA
40 berkepentingan dilarang masuk area renovasi
dan memasang CCTV pada Security ADA
41 area berisiko
berhubungan dengan limbah B3 penggunaan APD secara disiplin Sanitarian ADA
42
melalui wastafel/closet infeksius penanganan bahan infeksius Sanitarian ADA
43
tempatnya (container) penanganan bahan infeksius Sanitarian ADA
44
insiden tidak siapnya petugas simulasi bencana untuk pelatihan adanya SPO penanggulangan Kepala Instalasi
ADA
45 penanggulangan bencana dalam penanggulangan bencana bencana Laboratorium
kedararutan tidak tersedia penanggulangan Kepala Instalasi
bencana / kedaruratan ADA
Laboratorium
46
bencana darurat di ruangan yang tidak Kepala Instalasi
terdapat akses keluar ADA
Laboratorium
47 terdekat
Menghindari pemakaian T IPSRS ADA
48 steker
kebakaran penanggulangan menghadapi kesiap siagaan menghadapi Kepala Instalasi
ADA
kebakaran kebakaran Laboratorium
49
terdapat akses keluar K3 ADA
50 terdekat
untuk dilakukan kalibrasi kalibrasi ADA
51 Elektromedis
ADA
52 terlaksana tepat waktu pemeliharaan alat medis Elektromedis
ADA
53
sering mengalami kerusakan ADA
Elektromedis
54
ADA
55
korektifalat medis ADA
56 Elektromedis
ADA
57
ADA
58
ADA

listrik utama menggantikan listrik utama IPSRS ADA

secara berkala IPSRS ADA

dan sistem kunci IPSRS ADA

terhadap kebutuhan
bahan/suku cadang perbaikan IPSRS ADA
utilitas
(AC) rusak jasa pihak ketiga IPSRS ADA
pemeliharaan AC
kabel-kabel pada area umum IPSRS ADA
5. Instalasi Rawat Inap

Monev Pelaksanaa kebijakan
Insidensi risiko Pasien jatuh SPO cara pemberian obat Ka Rawat Inap ADA
1 dan SPO
insidensi bayi jatuh SPO safety patient Ka Rawat Inap ADA
2 dan SPO
insidensi kesalahan persiapan Monev Pelaksanaa kebijakan
SPO safety patient Ka Rawat Inap ADA
3 operasi dan SPO
Insidensi kesalahan identitas Monev Pelaksanaa kebijakan
SPO patient safety dan gelang pasien ADA
4 pasien dan SPO
SPO bayi lahir (patient safety), gelang Monev Pelaksanaa kebijakan
insidensi bayi tertukar atau hilang Ka Rawat Inap ADA
5 identitas dan SPO
Penanggung jawab pemberi
Evaluasi Rekam medis yang
pelayanan di rawat inap oleh dokter Penyusunan Rekam medis yang jelas Ka Rawat Inap ADA
terisi lengkap
6 spesialis
Ketersediaan pelayanan rawat inap
untuk anak, penyakit SPO Pelayanan rawat inap Ka Rawat Inap ADA
dan SPO
7 dalam,kebidanan, dan bedah
Jam visitasi dokter sesuai hari kerja Monev Pelaksanaa kebijakan
SPO Pelayanan rawat inap Ka Rawat Inap ADA
8 (08.00-14.00) dan SPO
Kejadian pasein pulang paksa Monev Pelaksanaa kebijakan
SPO Pelayanan rawat inap Ka Rawat Inap ADA
9 (APS) dan SPO
Kepuasan pelanggan atas
10 pelayanan
insidensi kesalahan pemberian SPO tentang cara penulisan dan Monev Pelaksanaa kebijakan
Ka Rawat Inap ADA
11 jenis obat pemanggilan obat yang mirip dan SPO
Insidensi kesalahan cara Monev Pelaksanaa kebijakan
SPO cara pemberian obat Ka Rawat Inap ADA
12 pemberian obat dan SPO
insidensi kesalahan pemberian Monev Pelaksanaa kebijakan
SPO cara memberikan transfusi darah Ka Rawat Inap ADA
13 transfusi dan SPO
insidensi tertusuk jarum SPO jika petugas terpapar infeksi PPI ADA
14 dan SPO
SPO jika petugas terpapar infeksi, Monev Pelaksanaa kebijakan
Insidensi tertular penyakit menular PPI ADA
15 penggunaan masker, etika batuk dan SPO
Kejadian infeksi nosokomial SPO pengendalian infeksi Monev Pelaksanaa kebijakan
PPI ADA
16 dan SPO
Insidensi kejadian infeksi paska Monev Pelaksanaa kebijakan
SPO pengendalian infeksi PPI ADA
17 operasi dan SPO
rambu sebagai tanda
18 pengerjaan
19
pengaman area tangga K3 ADA
20
21 security
pihak ketiga K3 ADA
22
K3 ADA
yang berlantai 2 K3 ADA
24
terjadi penculikan bayi CCTV, finger print, pengaturan jam penambahan CCTV, Monev Pelaksanaa kebijakan
besuk penambahan finger dan SPO
print , kartu tunggu Security ADA
25 elektronik
26
rumah sakit Bagian Umum ADA
27
pasien dan tamu rumah sakit besuk, penunggu pasien dan Security ADA
security
28
diluar jam besuk, staf , penunggu Security ADA
29
code black Security ADA
30
dan memasang CCTV pada Security ADA
32 area berisiko
berhubungan dengan limbah B3 penggunaan APD secara disiplin Sanitarian ADA
33
berhubungan dengan limbah B3 secara rutin Sanitarian ADA
34
karena salah prosedur dan SPO peambilan AGD pengelolaan limbah padat Sanitarian ADA
35 rumah sakit
melalui wastafel/closet infeksius penanganan bahan infeksius Sanitarian ADA
36
tempatnya (container) penanganan bahan infeksius Sanitarian ADA
37
Ka Rawat Inap ADA
38 penanggulangan bencana dalam penanggulangan bencana bencana
alat penanggulangan bencana /
kedararutan tidak tersedia menyediakan alat
penanggulangan Ka Rawat Inap ADA
bencana / kedaruratan
39
terdapat akses keluar Ka Rawat Inap ADA
40 terdekat
41 steker
kebakaran penanggulangan menghadapi kesiap siagaan menghadapi Ka Rawat Inap ADA
42 kebakaran kebakaran
43 terdekat
untuk dilakukan kalibrasi kalibrasi ADA
44 Elektromedis
Pendisiplinan SPO Tenaga
pemeliharaan alat medis ADA
45 Elektromedis
melakukan pemeliharaan korektif Meningkatkan respon time
terhadap panggilan Tenaga
Pelayanan terganggu karena ADA
46 kerusakan alat medis
sering mengalami kerusakan ADA
Elektromedis
47
Tenaga
peralatan medis sebagai ADA
Elektromedis
48 cadangan
korektifalat medis ADA
49 Elektromedis
ADA
50
ADA
51
ADA
52
53
54
55
56
terhadap kebutuhan
57 utilitas
58 pemeliharaan AC
59
6. REKAM MEDIS
tertular penyakit revisi dan sosialisasi ulang
nyeri jari SPO Pendaftaran pasien, APD masker tentang SPO Pendaftaran
pasien Kepala Instalasi
1 mata kelelahan/minus ADA
Rekam Medis
posisi tidak ergonomi yang design tempat kerja
_
berulang, dapat terjadi LBP dibuat lebih ergonomis
jari berdarah sarung tangan

mata kelelahan/minus SPO Mengkode penyakit dan tindakan kacamata
antiradiasi Kepala Instalasi
2 ADA
posisi tidak ergonomi yang Rekam Medis
berulang, dapat terjadi LBP design tempat kerja

_
kacamata
mata kelelahan/minus Kepala Instalasi
3 antiradiasi ADA
revisi dan sosialisasi ulang Rekam Medis
nyeri jari SPO Assembling elektronik rekam
medis SPO assembling elektronik
(senam jari)
jari berdarah sarung tangan
terpeleset
Kepala Instalasi
4 kaki pegal SPO Pendistribusian rekam medis sepatu anti slip ADA
Rekam Medis
jatuh dari motor
tangan tergores sarung tangan
tertusuk streples sarung tangan
SPO Penyimpanan dan pengambilan Kepala Instalasi
5 kaki pegal ADA
rekam medis sepatu anti slip Rekam Medis
terpeleset
tertimpa rak/rekam medis revisi SPO
pegal pergelangan tangan mesin ketik Kepala Instalasi

6 SPO Medikolegal dan APD masker elektrik ADA
Rekam Medis
tertular penyakit
jari tertusuk sehingga menimbulkan
luka tusuk
SPO Assembling manual rekam medis sarung tangan
terkena palu sehingga bisa
menyebabkan luka lebam Kepala Instalasi
7 ADA
Rekam Medis
_
luka tusuk SPO Administrasi kelengkapan berkas Kepala Instalasi
8 ADA
klaim Rekam Medis
kaki pegal sepeda
luka tusuk SPO Analisis Kuantitatif Rekam Medis sarung tangan
Kepala Instalasi
9 ADA
posisi tidak ergonomi yang design tempat kerja Rekam Medis
tertular penyakit
Kepala Instalasi
10 SPO PIC BPJS kacamata ADA
mata kelelahan/minus Rekam Medis
antiradiasi
11 pengaman area tangga K3 ADA
security
13 pihak ketiga K3 ADA
15 yang berlantai 2 K3 ADA
security


area berisiko
Rekam Medis
Rekam Medis

Rekam Medis
terdekat
steker
27 ADA
kebakaran kebakaran Rekam Medis
terdekat



terhadap kebutuhan
utilitas
pemeliharaan AC
7. CSSD LAUNDRY
Proses Dekontaminasi beresiko

tertusuk, tergores instrumen medis
dan terpajan darah, cairan lain dari Pengadaan W asher
1 Menggunakan APD lengkap CSSD ADA
tubuh manusia yang mengandung Disinfektor
virus/bakteri menular bagi
Karyawan
Proses Pengeringan Instrumen

Menggunakan kain/majun untuk
2 Medis yang masih basah Pengadaan Dryng Cabinet CSSD ADA
mengeringkan Instrumen Medis
menimbulkan karat
Ketepatan Waktu penyediaan Cyto Menggunakan Mesin Autoclaf yang Penambahan Unit Mesin
3 CSSD ADA
Instrumen medis sudah tidak dianjurkan oleh tim KARS Autoclaf Steam
Proses Pencucian Linen di Laundry

yang masih manual beresiko
terpajan darah, cairan lain dari Penambahan Unit Mesin Cuci
4 Menggunakan APD lengkap Laundry ADA
tubuh manusia yang mengandung Otomatis
virus/bakteri menular dan Chemical
bagi Karyawan

rambu sebagai tanda
pengerjaan

15 penanggulangan bencana dalam penanggulangan bencana bencana Kepala CSSD ADA
kedararutan tidak tersedia penanggulangan
16 bencana / kedaruratan Kepala CSSD ADA

17 terdapat akses keluar Kepala CSSD ADA
terdekat
steker
19 kebakaran penanggulangan menghadapi kesiap siagaan menghadapi Kepala CSSD ADA
kebakaran kebakaran
terdekat
Elektromedis



terhadap kebutuhan
utilitas
pemeliharaan AC
8. Instalasi GIZI
Risiko bahan makanan rusak akibat
SPO Penyimpanan BM Kering, SPO
adanya kenaikan suhu ruang Koordinator
1 Penyimpanan BM Kemasan Pabrik, ADA
penyimpanan bahan makanan Logistik
SPO Penyimpanan BM Basah
basah dan kering
SPO Permintaan Makan Pasien, SPO
Risiko Pasien Salah Menerima Meningkatkan frekuensi Kepala Instalasi
2 Distribusi Makan Pasien, SPO asuhan ADA
Pemberian Diit asuhan gizi Gizi
Gizi Rawat Inap
Risiko tingginya sisa makanan Kepala Instalasi
3 SPO Penyusunan menu Survey Kepuasan pasien ADA
pasien Gizi
Saran Staf untuk penambahan

Keterlambatan pasien Dietesien, memaksimalkan Kepala Instalasi
4 ADA
mendapatkan asuhan gizi SDM yang ada utk capain Gizi
target yang optimal
SPO Asuhan Gizi
Review SPO Asuhan Gizi Kepala Instalasi
5 Waktu tunggu pasien terlalu lama SPO Asuhan Gizi Rawat Jalan ADA
Rawat Jalan Gizi
Review SPO Penerimaan Kepala Instalasi
6 Ada benda asing dalam makanan SPO Penerimaan Bahan Makanan ADA
Bahan Makanan Gizi
Terpeleset bagi tenanga Pembuatan SPO Pemakaian Kepala Instalasi
7 SPO Pembersihan lantai ADA
pengadaan makanan APD Gizi
SPO Penyimpanan Bahan Makanan,

Tercemarnya BM oleh serangga Pembuatan SPO Kepala Instalasi
8 SPO Pembersihan Ruang Total, SPO ADA
(tikus) Pembuangan Sampah Gizi
Pembersihan Lantai
Belum semua pasien rawat jalan

dengan penyakit degeneratif atau Review SPO Asuhan gizi
SPO Asuhan Gizi Rawat Jalan ADA
pasien berisiko malnutrisi dirujuk ke Rawat Jalan
Poli Gizi
Ketidakpatuhan karyawan Pembuatan SPO Penggunaan Kepala Instalasi
6 ADA
menggunakan APD APD Gizi
revisi dan sosialisasi ulang
design tempat kerja
1 Teriris pisau sehingga luka sayat tentang SPO tindakan pungsi Kepala Instalasi ADA
vena Gizi
kulit luka bakar design tempat kerja tentang SPO tindakan pungsi
Terkilir dan luka dibuat lebih ergonomis vena
2 ADA
Semburan api saat menyalakan
kompor design tempat kerja revisi dan sosialisasi ulang
dibuat lebih ergonomis tentang SPO tindakan pungsi
Terkilir dan luka
3 vena
Infeksi Bakteri Patigen ADA
rambu sebagai tanda
pengerjaan

security
Gizi
Gizi

Gizi
terdekat
steker
14 ADA
kebakaran kebakaran Gizi
terdekat
adanya ledakan gas LPG terdapat alarm yang Penggunaan regulator yang
berbunyi ketika ada gas standar SNI, pelaksanaan
yang bocor dan atau SPO penyimpanan bahan
16 jika gas belum berbahaya K3 ADA
terpasang secara rapat




terhadap kebutuhan
utilitas
pemeliharaan AC
9. HD
Proses Reuse belum memenuhi
1 mesin reuse 1 unit. Spo single use MANAGERIAL ADA
standar Penefri
Rendahnya tingkat kepatuhan
2 SPO penggunaan APD KARU ADA
petugas menggunakan APD
Ketidakmampuan Unit HD
3 melaksanakan HD Cyto diluar jam RSU type B non pendidikan KABID ADA
Pagi Sore
4 ( sering eror ) MOU dgn PT Fressenius Jakarta MANAGERIAL ADA
Keterbatasan gudang HD untuk

5 SPO pengadaan barang jasa KARU ADA
menyimpan stok AHP konsumeble
6 Rendahnya tingkat Privacy Pasien SPO tindakan asuhan keperawatan KABID ADA
Seringnya pasien mengeluh lemes

7 SPO penanganan hipoglikemi KARU ADA
dan minta extra D40% selama HD
Tertusuk jarum suntik sehingga revisi dan sosialisasi ulang
terjadi luka tusuk SOP tindakan pungsi vena, APD
tentang SPO tindakan pungsi
sarung tangan
tertular penyakit vena Kepala Ruang
8 ADA
Hemodialisa
_
Sosialisasi ulang tentang
Bila terkena mata mengakibatkan SPO tindakan pungsi akses
SOP Dialoizer Reuse
iritasi berat vaskuler
posisi tidak ergonomi yang design tempat kerja Kepala Ruang
9 ADA
berulang, dapat terjadi kram otot _ dibuat lebih ergonomis Hemodialisa
karena terlalu lama berdiri
Sosialisasi ulang tentang
Bisa terpapar Hepatitis C SOP Dializer Reuse SPO dializer resue
revisi dan sosialisasi ulang Kepala Ruang
10 Bisa terpapar Hepatitis C SOP APD tentang SPO APD ADA
Hemodialisa
rambu sebagai tanda
pengerjaan
security
security


area berisiko
rumah sakit
insiden tidak siapnya petugas simulasi bencana untuk pelatihan adanya SPO penanggulangan Kepala Ruang
Hemodialisa
kedararutan tidak tersedia penanggulangan Kepala Ruang
Hemodialisa

bencana darurat di ruangan yang tidak Kepala Ruang
Hemodialisa
terdekat
steker
kebakaran penanggulangan menghadapi kesiap siagaan menghadapi Kepala Ruang
29 ADA
kebakaran kebakaran Hemodialisa
terdekat
Elektromedis
Elektromedis
33 ADA
Elektromedis
35 ADA
Elektromedis
37 ADA
38 ADA
39 ADA

40
41
42
43
terhadap kebutuhan
44 utilitas
45 pemeliharaan AC
46
10. Unit Diklat
ketidaktepatan pelayanan evaluasi secara berkala
kebutuhan pelatihan karyawan 20 Meningkatkan koordinasi Kepala unit
ADA
antar unit kerja DIKLAT
1 jam pertahun
ketidaktepatan perencanaan Program kerja pelatihan bagi karyawan
pelayanan kebutuhan pelatihan Monev Pelaksanaan pelatihan Kepala unit
bagi semua karyawan ADA
bagi karyawan DIKLAT
2
spo pengadaan barang jasa dan
pengadaan sarana prasarana Implementasi inventarisasi sarana dan Monev Pelaksanaa kebijakan
prasarana penunjang diklat Unit Pengadaan ADA
penunjang unit diklat; dan SPO
3
keterlambatan laporan spo sistematika penulisan laporan Monev penerimaan hasil
pelaksanaan hasil pelatihan hasil pelatihan laporan pelatihan eksterna Kepala unit
eksternal oleh karyawan yang oleh karyawan yang ADA
DIKLAT
4 mengikutinya mengikutinya
Tidak terpenuhinya pelaksanaan Monev pelaksanaan pelatihan Kepala unit

Program kerja pelatihan bagi karyawan ADA
pelatihan internal bagi karyawan internal bagi karyawan DIKLAT
5
ketidaktepatan pengalokasian dana
yang berdampak terhadap
pemenuhan kebutuhan pelatihan Kepala unit
Penyusunan RAB dengan cermat Evaluasi RAB dan anggaran ADA
bagi karyawan DIKLAT
6
rambu sebagai tanda
7 pengerjaan
8
9 security
K3 ADA
11
insiden tidak siapnya petugas simulasi bencana untuk pelatihan adanya SPO penanggulangan Kepala unit
ADA
13 penanggulangan bencana dalam penanggulangan bencana bencana DIKLAT
kedararutan tidak tersedia penanggulangan Kepala unit
bencana / kedaruratan ADA
DIKLAT
14
bencana darurat di ruangan yang tidak Kepala unit
DIKLAT
15 terdekat
16 steker
kebakaran penanggulangan menghadapi kesiap siagaan menghadapi Kepala unit
ADA
kebakaran kebakaran DIKLAT
17
18 terdekat
19
20
21
22
terhadap kebutuhan
23 utilitas
24 pemeliharaan AC
25
11. Unit Perbendaharaan dan akutansi
Meningkatkan koordinasi Subbag Anggaran

Pendapatan tidak mencapai target SPO Penerimaan BLUD ADA
antar unit kerja & Perbendaharaan
1
Penyerapan belanja melampaui Meningkatkan koordinasi Subbag Anggaran

SPO Pengeluaran Belanja ADA
anggaran antar unit kerja & Perbendaharaan
2
Ketidaktepatan pengalokasian
dana yang berdampak terhadap Meningkatkan koordinasi Subbag Anggaran
SPO Penyusunan RBA ADA
pemenuhan / ketersediaan antar unit kerja & Perbendaharaan
3 kebutuhan
Keterlambatan pembayaran belanja SPO pengadaan barang jasa dan

Monev Pelaksanaan
pihak ketiga, dikarenakan faktur Implementasi kebijakan Bagian Unit Pengadaan ADA
kebijakan dan SPO
yang masuk tidak periodik Keuangan
4
Monev Pelaksanaan Subbag Anggaran

Kesalahan transfer ke pihak ketiga SPO pembayaran kepada pihak ketiga ADA
kebijakan dan SPO & Perbendaharaan
5
Monev Pelaksanaan Subag. Verifikasi
Kelalaian verifikasi dokumen SPO verifikasi dokumen belanja ADA
6 kebijakan dan SPO & Akuntansi
SPO pengadaan barang jasa dan
Faktur belanja yang masuk Monev Pelaksanaan
Implementasi kebijakan Bagian Unit Pengadaan ADA
melampaui masa faktur kebijakan dan SPO
7 Keuangan
SPO pengadaan barang jasa dan
kehilangan dokumen belanja yang Monev Pelaksanaan Subag. Verifikasi
Implementasi kebijakan Bagian ADA
tidak mampu ditelusur kebijakan dan SPO & Akuntansi
8 Keuangan
Tagihan piutang pasien umum yang Subbag Anggaran

SPO Penagihan piutang Evaluasi secara berkala ADA
tidak terbayar & Perbendaharaan
9
Pengiriman surat tagihan tidak Meningkatkan koordinasi Subbag Anggaran

SPO Penagihan piutang ADA
sesuai alamat antar unit kerja & Perbendaharaan
10
rambu sebagai tanda
11 pengerjaan
12
13 security
K3 ADA
15
penanggulangan bencana dalam penanggulangan bencana bencana Subbag Anggaran
ADA
& Perbendaharaan
17
Subbag Anggaran
penanggulangan ADA
& Perbendaharaan
18
bencana darurat di ruangan yang tidak Subbag Anggaran
& Perbendaharaan
19 terdekat
20 steker
kebakaran penanggulangan menghadapi kesiap siagaan menghadapi Subbag Anggaran
kebakaran kebakaran ADA
& Perbendaharaan
21
22 terdekat
23
24
25
26
terhadap kebutuhan
27 utilitas
28 pemeliharaan AC
29
12. Unit PSIKOLOGI
Ketidaktepatan perencanaan Kepala Unit
Meningkatkan koordinasi
pengadaan alat ukur asemen Evaluasi secara berkala Pelayanan ADA
antar anggota unit kerja
1 psikologi Psikologi
Keterlambatan realisasi pengadaan Meningkatkan koordinasi

Evaluasi secara berkala Unit Pengadaan ADA
alat ukur asesmen psikologi dengan Bagian Pengadaan
2
Ketidaknyamanan ruangan Meningkatkan koordinasi Unit Pelayanan

Pedoman Layanan Psikologi ADA
konsultasi dan konseling psikologi dengan Bagian Pelayanan Psikologi
3
Kesalahan interpretasi hasil Meningkatkan kompetensi Unit Pelayanan
SPO asesmen psikologi ADA
4 asesmen psikologi asesmen psikologi Psikologi
PPDGJ - III Unit Pelayanan
Ketidaktepatan diagnosa psikologi Supervisi berkala ADA
5 DSM 5 Psikologi
Unit Pelayanan
Ketidaktepatan intervensi psikologi SPO intervensi psikologi Supervisi berkala ADA
6 Psikologi
Meningkatkan kompetensi Unit Pelayanan
Resiko keberbahayaan pasien Pedoman Layanan Psikologi ADA
7 asesmen psikologi Psikologi
rambu sebagai tanda
8 pengerjaan
9
10 security
K3 ADA
12
insiden tidak siapnya petugas simulasi bencana untuk pelatihan adanya SPO penanggulangan Unit Pelayanan
ADA
14 penanggulangan bencana dalam penanggulangan bencana bencana Psikologi
Unit Pelayanan
penanggulangan ADA
Psikologi
15
bencana darurat di ruangan yang tidak Unit Pelayanan
Psikologi
16 terdekat
17 steker
kebakaran penanggulangan menghadapi kesiap siagaan menghadapi Unit Pelayanan
ADA
kebakaran kebakaran Psikologi
18
19 terdekat
20
21
22
Jadwal pemeliharaan utilitas tidak
tepat waktu Pendisiplinan pelaksanaan
SPO pemeliharaan utilitas IPSRS ADA
23 dan sistem kunci
terhadap kebutuhan
24 utilitas
25 pemeliharaan AC
26
13. IBS
Terkena pisau operasi sehingga revisi dan sosialisasi ulang
terjadi luka SPO tindakan operasi, APD sarung
tentang SPO tindakan pungsi
tangan
tertular penyakit vena
1. Kepala Ruang IBS ADA
posisi tidak ergonomi yang Penyediaan kursi tinggi untuk asisten Penyediaan kursi tinggi
berulang, dapat terjadi LBP operasi untuk asisten operasi
rambu sebagai tanda
pengerjaan
security
security


area berisiko
rumah sakit
16 penanggulangan bencana dalam penanggulangan bencana bencana Kepala Ruang IBS ADA
17 penanggulangan Kepala Ruang IBS ADA
18 terdapat akses keluar Kepala Ruang IBS ADA
terdekat
steker
20 kebakaran penanggulangan menghadapi kesiap siagaan menghadapi Kepala Ruang IBS ADA
kebakaran kebakaran
terdekat
Elektromedis
Elektromedis
24 ADA
Elektromedis
25 ADA
Elektromedis
27 ADA
28 ADA
29 ADA

30
31
32
33
terhadap kebutuhan
34 utilitas
35 pemeliharaan AC
36
14. TU & KEPEGAWAIAN
Membuat SPO pengetikan Kepala Subbag.
posisi tidak ergonomi yang
1. - surat ada fase istirahat 30 - TU dan ADA
berulang, dapat terjadi LBP
menit Kepegawaian
Kepala Subbag.
Layar komputer dikasih
2. Gangguan Kesehatan Mata - SPO penggunaan komputer Kaca Mata TU dan ADA
alat radiasi
Kepegawaian
Membuat ruang
terpisah antara ruang
Penataan ruang Kepala Subbag.
Gangguan konsentrasi dan Fasilitas audio visual sbg media kerja staf kepegawaian,
3 yg rapi dan TU dan ADA
produktifitas relaksasi ruang komputer, ruang
nyaman Kepegawaian
arsip dan ruang
istrahat staf
pembuatan tempat
penyimpanan berkas Buku ekspedisi Kepala Subbag.
SPO penyimpanan berkas
4 Gangguan urusan kepegawaian Tenaga penyimpanan berkas sementara dan berkas masuk dan TU dan ADA
kepegawaian
penyimpanan berkas berkas keluar Kepegawaian
tetap
Pembuatan tempat Penyediaan stok Kepala Subbag.
Terhambatnya kerja dan SPO penyimpanan stok ATK /
6 Almari penyimpanan ATK / BAHP Kehabisan stok ATK penyimpanan stok ATK terbatas di meja TU dan ADA
operasional bag. Kepegaiwaian BAHP
/ BAHP kerja Kepegawaian
rambu sebagai tanda
pengerjaan

security
insiden tidak siapnya petugas simulasi bencana untuk pelatihan adanya SPO penanggulangan Kepala Subbag.
13 penanggulangan bencana dalam penanggulangan bencana bencana TU dan ADA
Kepegawaian
kedararutan tidak tersedia menyediakan alat Kepala Subbag.
14 penanggulangan TU dan ADA
bencana / kedaruratan Kepegawaian
bencana darurat di ruangan yang tidak Kepala Subbag.
15 terdapat akses keluar TU dan ADA
terdekat Kepegawaian
steker
tidak Kesiapan menghadapi simulasi kebakaran untuk pelatihan sosialisasi rutin tentang Kepala Subbag.
17 kebakaran penanggulangan menghadapi kesiap siagaan menghadapi TU dan ADA
kebakaran kebakaran Kepegawaian
terdekat



terhadap kebutuhan
utilitas
pemeliharaan AC
15. IGD
Penyediaan APD
tertular penyakit SPO memindahkan pasien; APD tentang SPO memindahkan ADA
yang lebih optimal
pasien
1 Kepala Ruang IGD
posisi tidak ergonomi yang
SPO memindahkan pasien tentang SPO memindahkan ADA
berulang, dapat terjadi LBP
pasien
rambu sebagai tanda
pengerjaan
3 security
fasilitas fasilitas K3 ADA
area berisiko
rumah sakit
7 penanggulangan bencana dalam penanggulangan bencana bencana Kepala Ruang IBS ADA
8 penanggulangan Kepala Ruang IBS ADA
steker
Tertusuk jarum suntik sehingga
Kepala Ruang IGD ADA
terjadi luka tusuk SPO tindakan pemasangan iv line , sosialisasi ulang tentang SPO
APD sarung tangan tindakan pemasangan iv line
Tertular penyakit Kepala Ruang IGD ADA
10
Posisi tidak ergonomi yang
berulang, dapat terjadi LBP Design tempat kerja
_ Kepala Ruang IGD ADA

Laporan Hasil Pemeriksaan Risk Register Tahun 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Hasil Pemeriksaan Risk Register Tahun 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Hasil Pemeriksaan Risk Register Tahun 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

RISK REGISTER MANAJEMEN RISIKO PADA UNIT KERJA RSUD CILACAP

SATUAN PEMERIKSAAN INTERNAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CILACAP

Satuan Pemeriksaan Internal RSUD Cilacap Tahun

Ketua Satuan Pemeriksaan Internal

BUDI JOKO SANTOSO, S.Kep., Ns.,

Satuan Pemeriksaan Internal RSUD Cilacap Tahun

Halaman Pengantar ............................................................................................................ ii

DAFTAR ISI ........................................................................................................................ iii

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................................

A. Informasi Umum ...................................................................................................... 1

BAB II HASIL PEMERIKSAAN ........................................................................................... 1

A. Uraian Hasil Pemeriksaan ....................................................................................... 2

BAB III PENUTUP ...............................................................................................................

Satuan Pemeriksaan Internal RSUD Cilacap Tahun

B. INFORMASI MENGENAI AUDITEE

Satuan Pemeriksaan Internal RSUD Cilacap Tahun 2023 Pag

A. URAIAN HASIL PEMERIKSAAN

Satuan Pemeriksaan Internal RSUD Cilacap Tahun 2023 Pag

Diharapakan dengan adanya pemeriksaan ini identifikasi resiko, tindakan

Ketua Satuan Pemeriksaan Internal

BUDI JOKO SANTOSO, S.Kep., Ns., SH

Satuan Pemeriksaan Internal RSUD Cilacap Tahun 2023 Pag

Satuan Pemeriksaan Internal RSUD Cilacap Tahun 2023 Pag

Tertusuk jarum suntik sehingga Revisi dan sosialisasi ulang

Terjatuh dari tangga terdapat pengaman tangga Penambahan

adanya ancaman bom identifikasi pengunjung dengan adanya SPO penanganan

adanya kekerasan fisik adanya SPO penanganan

tidak ada jalan keluar saat terjadi melakukan penambahan pintu

Listrik padam menyediakan genset untuk pengganti Kesiapan genset

pencemaran air pemeliharaan sarana air bersih melakukan pemeliharaan air

Jadwal pemeliharaan utilitas tidak Pendisiplinan pelaksanaan

Perbaikan perlu waktu lama Monitoring dan evaluasi

ketidaktepatan pengalokasian dana

ketidaktepatan penyimpanan yang

kehilangan fisik yang tidak mampu SPO Penyimpanan Barang, Teralis,

Keterbatasan gudang HD untuk

Waktu tunggu pengiriman obat dari

Waktu tunggu obat pelayanan SPO Pelayanan Obat Pasien Rawat

Faktor risiko karakteristik kondisi

risiko terkait penyakit pasien

Kehilangan barang berharga terdapat CCTV dibeberapa titik Penambahan personil

adanya ancaman bom identifikasi pengunjung dengan adanya SPO penanganan

adanya kekerasan fisik adanya SPO penanganan

tidak ada jalan keluar saat terjadi melakukan penambahan pintu

Jadwal pemeliharaan utilitas tidak Pendisiplinan pelaksanaan

3. Instalasi Rehabilitasi Medik

Terpeleset lantai licin pelaksanaan proses pembersihan sosialisasi ulang pelaksanaan

Kehilangan barang berharga terdapat CCTV dibeberapa titik Penambahan personil

adanya ancaman bom identifikasi pengunjung dengan adanya SPO penanganan

adanya kekerasan fisik adanya SPO penanganan

tidak ada jalan keluar saat terjadi melakukan penambahan pintu

Listrik padam menyediakan genset untuk pengganti Kesiapan genset

pencemaran air pemeliharaan sarana air bersih melakukan pemeliharaan air

Jadwal pemeliharaan utilitas tidak Pendisiplinan pelaksanaan

Perbaikan perlu waktu lama Monitoring dan evaluasi

Listrik padam menyediakan genset untuk pengganti Kesiapan genset