PEJABAT PEMBANGUNAN NEGERI WILAYAH PERSEKUTUAN

Unit Penyelarasan Pelaksanaan

Jabatan Perdana Menteri (ICU JPM)
Lot 22.01, Tingkat 22
Sunway Putra Tower, Jalan Putra
50350 KUALA LUMPUR
MALAYSIA
No Tel : 03-40420260 / 61
No Fax : 03-40421951

SENARAI SEMAK DOKUMEN DIPERLUKAN UNTUK PERMOHANAN PENDAFTARAN e-KASIH

BIL DOKUMEN TANDAKAN

(/)
1 SALINAN MYKAD PEMOHON

2 SALINAN MYKAD / MYKID / SIJIL KELAHIRAN AHLI KELUARGA

YANG TINGGAL BERSAMA SAHAJA

3 SALINAN KAD OKU (BAGI PEMOHON / AHLI KELUARGA OKU )

4 SALINAN PENYATA PENDAPATAN ATAU SURAT PENGESAHAN

PENDAPATAN DARI MAJIKAN / SURAT AKAUN PENDAPATAN
( JIKA BEKERJA SENDIRI / TIADA PENDAPATAN )

5 SALINAN LAPORAN PERUBATAN DARI HOSPITAL ATAU KLINIK

KESIHATAN (JIKA BERKAITAN)
 SURAT AKUAN TIADA SLIP GAJI / TIDAK BEKERJA

Nama : ..………………………………………………………………………………………………..

No K/P : ………………………………………………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………………………………………………….

Bahawa saya dengan sesungguhnya dan sebenarnya saya mengakui bahawa saya adalah
warganegara Malaysia membuat akuan ini iaitu :-

Sila pilih yang berkenaan

Saya bekerja sendiri sebagai ……………………………………………………………………… dan

mendapat pendapatan dalam lingkungan RM ……………………………….. sebulan.

Saya tidak bekerja dan hanya memperolehi bantuan dari …………………………………. sebanyak
RM ……………………………………sebulan.

Saya tidak bekerja dan hanya menggunakan wang dari ………………………………. Sebanyak

RM ………………………… sebulan.

ATAU

Saya tidak bekerja serta tidak memperolehi sebarang bantuan kewangan.

Saya mempunyai tanggungan seramai ………………....orang yang tinggal bersama.

Dan saya memperakukan Akuan ini dengan penuh keinsafan dan kepercayaan bahawa butiran tersebut
adalah benar serta mengikut keperluan yang diperuntukan di dalam Akta Akuan Berkanun 1960.

Diperbuat dengan sebenarnya oleh yang disebut di atas.

…………………………………………………..

Tandatangan

Di hadapan saya,

………………………………………………

( )

YB / Wakil Pejabat YB / MPP / Ketua Penduduk / Kakitangan Kategori A / Pesuruhjaya Sumpah

Tarikh : …………………………………………. Cop Rasmi :

 PEJABAT PEMBANGUNAN NEGERI WILAYAH PERSEKUTUAN
Unit Penyelarasan Pelaksanaan Untuk Kegunaan Pejabat
Jabatan Perdana Menteri (ICU JPM) Permohanan daripada :
Lot 22.01, Tingkat 22 Kaunter Pejabat Daerah/ICU
Sunway Putra Tower, Jalan Putra Pejabat ADUN/PKM
50350 KUALA LUMPUR PBT
MALAYSIA Penghulu/MPKK
No Tel : 03-40420260 / 61 Lain-Lain
No Fax : 03-40421951

A) MAKLUMAT KETUA ISI RUMAH (KIR)

1. Nama :…………………...................................................................................
2. No K/P :………………………………………………………………………………
3. Alamat Rumah :………………………………………………………………………………
……..……………………………………………………………………….
4. Daerah :………………………………………………………………………………
5. Parlimen /Dun :………………………………………………………………………………
6. i) No. Telefon :………………………………………………………………………………
ii) No. Telefon (lain-lain) :………………………………………………………………………………
7. Bilangan Ahli Isi Rumah :………………………………………………………………………………
(termasuk KIR)

B) MAKLUMAT PENDAPATAN ISI RUMAH (SEBULAN)

Bil Nama Ahli Isi Rumah Yang Bekerja Sahaja (termasuk KIR) Pekerjaan Pendapatan Bulanan
(RM)

C) PERAKUAN / PENGESAHAN MAKLUMAT

Dengan ini saya membuat akuan bahawa segala maklumat yang diberikan dan dinyatakan adalah benar dan sah serta diberi atas
persetujuan saya. Saya juga memperakui bahawa saya telah memahami tentang syarat-syarat permohonan pendaftaran eKasih
dan saya bersetuju bahawa permohonan saya ini boleh ditolak sekiranya didapati tidak layak. Saya juga bersetuju bahawa
sekiranya maklumat yang diberikan oleh saya adalah palsu maka, permohonan ini akan terbatal dengan sendirinya.

Tandatangan :……………………………………………………………………………….

Nama :……………………………………………………………………………….

No K/P :……………………………………………………………………………….

Tarikh :……………………………………………………………………………….

UNTUK MAKLUMAN PEMOHON

Syarat Permohonan Pendaftaran eKasih

1) Kir merupakan Warganegara Malaysia
2) Pendapatan isi Rumah sebulan adalah di bawah Pendapatan Garis Kemiskinan Semasa

PENAFIAN (DISCLAIMER)
Ini merupakan pendaftaran awal sahaja. Sekiranya proses semakan mendapati pemohon layak, proses bancian akan
dilaksanakan untuk menentukan status kemiskinan dan disahkan ke dalam Sistem eKasih.

*Sila kemukakan borang permohonan ini ke Pejabat Daerah atau Pejabat Pembangunan Negeri Wilayah Persekutuan untuk
tindakan selanjutnya
 PEJABAT PEMBANGUNAN NEGERI WILAYAH PERSEKUTUAN
Unit Penyelarasan Pelaksanaan
Jabatan Perdana Menteri (ICU JPM)
Lot 22.01, Tingkat 22
Sunway Putra Tower, Jalan Putra
50350 KUALA LUMPUR
MALAYSIA
No Tel : 03-40420260 / 61
No Fax : 03-40421951

BORANG DAFTAR RINGKAS TAMBAHAN (UNTUK PERMOHONAN PENDAFTARAN e-KASIH)

A) MAKLUMAT ISI RUMAH
Bil HUBUNGAN NO K/P TARAF PEKERJAAN/BERSEKOLAH PENDAPATAN NO KAD OKU JENIS BANTUAN DITERIMA
PENDIDIKAN (nama sekolah) SEBULAN ( JUMLAH, RM)
1

10

11

B) MAKLUMAT KEDIAMAN (RUMAH)

JENIS PEMILIKAN

SENDIRI SEWA (sebulan, RM…………………………) MENUMPANG (nyatakan ……………………………………)