FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama PARLINDUNGAN SITORUS

Jabatan Direktur Utama
Bertindak untuk PT. DUTARAYA DINAMETRO
dan atas nama
Alamat Wisma Pede, Lantai 2 Suite B.201
Jl. Letjend MT. Haryono Kav.17, Tebet, Jakarta Selatan
Telepon / Fax 021 - 8295191 / -
Email [email protected]

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Akta Pendirian No. 546 tanggal 29 Nopember 1990 yang dibuat
oleh Notaris Shella Falianti, SH dan Akta Perubahan Terakhir No. 26, Tanggal
16 Oktober 2020 yang dibuat oleh NOVITA BUMBUNAN SIAGIAN Ssos, SH,
MKn.
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/PD [bagi pegawai K/L/PD yang sedang cuti
diluar tanggungan K/L/PD ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai
K/L/PD yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/PD”];
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : PT. DUTARAYA DINAMETRO

2. Status : √ Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Wisma Pede, Lantai 2 Suite B.201

Jl. Letjend MT. Haryono Kav.17, Tebet, Jakarta Selatan
No. Telepon : 021 - 8295191
No. Fax. : -
E - Mail : [email protected]

4. Alamat Workshop I : Jl. Raya Pangkalan 6 RT.003/006 No.88

Kel. Ciketing Udik, Kec. Bantar Gebang - Kota Bekasi
No. Telepon : 021 - 2288 7727
No. Fax. : 021 - 2288 7737
E - Mail : [email protected]

5. Alamat Workshop II : Jl. Raya Narogong Km. 16,5 No. 100

Kel. Limunsnunggal Kec. Cileungsi, Kabupaten Bogor 16820
No. Telepon : 021 - 80471241
No. Fax. : -
E - Mail : [email protected]

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akte : 546
b. Tanggal : 29 Nopember 1990
c. Nama Notaris : Shella Falianti, SH
d. Nomor Pengesahan : C-10333 HT.01.01.TH.2003
Kementerian Hukum dan HAM Tanggal 9 Mei 2003

2. Akte Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte : 26
b. Tanggal : 16 Oktober 2020
c. Nama Notaris : NOVITA BUMBUNAN SIAGIAN Ssos, SH, MKn
d. Nomor Pengesahan : AHU-0076551.AH.01.02.TAHUN 2020
KEMENKUMHAM Tanggal 16 November 2020

C. Pengurus Badan Usaha

1. Komisaris / Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 Bilter Pane 3201070109600006 Komisaris

2. Direksi / Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 Parlindungan Sitorus 3275102703710009 Direktur Utama

2 Manerep Pane 3201071805690006 Direktur

3 Yudha Adinata 3275022105800021 Direktur

4 Godfried Na Pane 3275052212740015 Direktur

D. Izin Usaha

1. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor : 9120503981627

(SIUJK) b. Tanggal : 19 Februari 2020
2. Masa berlaku ijin usaha : s.d tanggal : Selama perusahaan masih menjalankan kegiatan usaha
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Lembaga Pengelola dan Penyelengara OSS Pemerintah Republik Indonesia

E. Setifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha (SBU) : a. Nomor : 0-3171-07-002-1-09-004840

b. Tanggal : 06 Juli 2021
2. Masa berlaku ijin usaha : s/d Tanggal : 05 Juli 2024
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK Nasional / GAPENSI
4. Kualifikasi : Besar
5. Klasifikasi : Bangunan Sipil
6. Subklasifikasi : SI001, SI002, SI003, SI004, SI008 dan SI009

F. Sertifikat Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) : a. Nomor : 9120503981627

b. Tanggal : 16 September 2019
2. Masa berlaku ijin usaha : s/d Tanggal : Selama perusahaan masih menjalankan kegiatan usaha
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Lembaga Pengelola dan Penyelengara OSS Pemerintah Republik Indonesia

1. Nomor Induk Berusaha (NIB) : a. Nomor : 9120503981627

b. Tanggal : 12 September 2019
2. Masa berlaku ijin usaha : s/d Tanggal : Selama perusahaan masih menjalankan kegiatan usaha
3. Instansi Pemberi Ijin Usaha : Lembaga Pengelola dan Penyelengara OSS Pemerintah Republik Indonesia

1. ISO 9001 : 2015 : a. No. Sertifikat : MSIQ-1095

b. Tanggal : 09 November 2021
2. Masa berlaku ijin usaha : s/d Tanggal : 08 November 2022
3. Diterbitkan Oleh : Mutu Sertifikasi International (MSI)

1. ISO 14001 : 2015 : a. No. Sertifikat : MSIE-4080

b. Tanggal : 09 November 2021
2. Masa berlaku ijin usaha : s/d Tanggal : 08 November 2022
3. Diterbitkan Oleh : Mutu Sertifikasi International (MSI)

1. ISO 45001:2018 : a. No. Sertifikat : MD/DD/390

b. Tanggal : 09 Maret 2022
2. Masa berlaku ijin usaha : s/d Tanggal : 09 Maret 2025
3. Diterbitkan Oleh : Mandala Certification

1. SMK3 : a. No. Sertifikat : SMK3.2019.BKI.SK-1227

b. Tanggal : 29 Maret 2019
2. Masa berlaku ijin usaha : s/d Tanggal : 28 Maret 2022
3. Diterbitkan Oleh : Menteri Ketenagakerjaan Republik Indonesia
4. Surat Keterangan Perpanjangan : Nomor : 0111/SKPA-SMU/SMK3/III/2022, Tanggal 24 Maret 2022
G. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk (PT.) / Susunan Persero (untuk CV./Firma)

No Nama No. Identitas Alamat Persentase

1 Bilter Pane 3201070109600006 Limus Pratama Regency D 2/36 30%

RT.002 RW.010 Kel. Limusnunggal
Kec. Cileungsi, Kabupaten Bogor

2 Parlindungan Sitorus 3275102703710009 Citra Grand Blok Brent Wood RC 1/60 51%
RT.001 RW.011 Kel. Jatikarya

Kec. Jatisampurna, Kota Bekasi

3 Manerep Pane 3201071805690006 Limus Pratama Regency B.1/15 15%

RT.003 RW.010 Kel. Limusnunggal

Kec. Cileungsi, Kabupaten Bogor

4 Yudha Adinata 3275022105800021 Komplek RS Islam Jakarta 2 2%

RT.002 RW.030 Kel. Harapan Jaya

Kec. Bekasi Utara, Kota Bekasi

5 Godfried Na Pane 3275052212740015 Perum Bumi Bekasi Baru IV Blok A 2%

RT.004 RW.008 Kel. Bojong Menteng

Kec. Rawalumbu, Kota Bekasi

2. Pajak :

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.544.863.2-009.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir : Nomor : 44632406552221005231

TAHUN 2021 Tanggal : 05 April 2022
H. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang disyaratkan dalam kurun waktu 15 tahun terakhir)

Pemberi Tugas/Pejabat Tanggal Selesai Pekerjaan/PHO

Kontrak
Sub Klasifikasi Ringkasan Lingkup Penandatangan Kontrak Berdasarkan
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
Nama Alamat/ Telepon No. / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Konstruksi Acces Road BANGUNAN SIPIL Mobilisasi dan Sumedang, PT. PLN Jl. Karawitan No. 0009.PJ/HKM.00.01/UIPV Rp 94.037.868.600,00 18 Juli 2016 18 Juli 2016
PLTA Jatigede Jasa Pelaksana Demobilisasi Jawa Barat (Persero) Unit 32, Bandung I/2015, Tanggal 13
Konstruksi Jalan Pekerjaan Persiapan Induk 40264 Februari 2015
Raya, jalan, Rel Pekerjaan Jalan untuk Pembangunan VI Porsi KSO 45%
Kereta Api, dan Pengukuran dan Staking
Landas Pacu Out Rp 42.317.040.870,00
Bandara Pekerjaan Jalan Untuk
Galian dan Timbunan
Pekerjaan Jalan Baru
Pekerjaan Saluran,
Gorong-gorong dan Box
Culvert
Pekerjaan Jembatan
dan
Pekerjaan Perkuatan
Lereng

2 Pembangunan Trotoar dan SIPIL 22009 Pembangunan Trotoar Kota Dinas Bina Marga Jalan Cianjur No. 027/16.03/ST-01/SP- Rp 21.087.421.000,00 25 Desember 2014 29 Desember 2014
Saluran Jl. RE. Martadinata dan Saluran Drainase Bandung dan Pengairan 34 Bandung 06/PPKm/DBMP/2014,
Segmen 1 (dari Jl. Drainase Kota Pemkot. Bandung 40271, Telpon 022 Tanggal 27 Agustus 2014
Wastukencana s/d Jl. Banda) - 7278853
I. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Progres Terakhir

Klasifikasi/Sub
No. Nama Paket Pekerjaan Klasifikasi Lokasi
Pekerjaan Kontrak Prestasi
Nama Alamat / No. Telepon No./Tgl Nilai (Rp)
(rencana) % Kerja %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Ciujung Priority Civil Works BANGUNAN SIPIL Kab. Serang, BBWS Cidanau-Ciujung- Jl. Ustadz Uzair Yachya HK.02.03/01/SP.I/SNVT-PJSA- Rp 230.746.447.400,00 76% 82%
Package 1 (Right Side), FMSRB SI001 Banten Cidurian SNVT No 1, Serang - Banten, C3/2018, Tanggal 05 Desember
Jasa Pelaksana untuk Pelaksanaan Jaringan Tanggal 0254-206111 2018
Konstruksi Saluran Sumber Air Cidanau- Porsi KSO 45%
Air, Pelabuhan, Dam, Ciujung-Cidurian Rp 103.835.901.330,00
dan Prasarana SDA PPK Sungai dan Pantai I
lainnya