Biodata Atlit OOSN 2024

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 4

OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL

(OOSN) SEKOLAH DASAR (SD)


TINGKAT KABUPATEN SUMEDANG
TAHUN 2024

IDENTITAS PESERTA ATLIT

CABANG OLAHRAGA : RENANG


KONTINGEN : KEC. RANCAKALONG
1. Nama Lengkap : MUHAMMAD ADIB SUHAENA
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat / Tanggal Lahir : Pekan Baru, 4 Agustus 2015
4. Agama : Islam
5. Kelas : 2 (dua)
6. NISN : 3155893324
7. Nama Sekolah : SD Negeri Cikeusik
8. Nama Kepala Sekolah : Undang, S.Pd.SD
9. Alamat Rumah : Dusun Lamping, RT. 01 RW. 07
Desa Sukamantri Kec. Tanjungkerta - Sumedang
10. Nama Orang Tua/Wali : AAN SUHAENA
11. Pekerjaan Orang Tua/Wali : POLRI
12. Alamat Orang Tua/Wali : Dusun Ciawilarangan RT.04 RW.07
Desa Ciherang, Kec. Sumedang Selatan-Sumedang
13. Tinggi dan Berat Badan : …… Cm, …… Kg

Mengetahui Rancakalong, ....... Maret 2024


Kepala Sekolah Atlit

UNDANG, S.Pd.SD MUHAMMAD ADIB SUHAENA


NIP. 19640913 198305 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN RANCAKALONG
SEKOLAH DASAR NEGERI CIKEUSIK
Alamat : Dusun Cikeusik Desa Pamekaran Kecamatan Rancakalong Kode Pos 45361

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 421.2/002/SD-025/III/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UNDANG, S.Pd.SD


NIP : 19640913 198305 1 001
Jabatan : Kepala SD Negeri Cikeusik
Kecamatan Rancakalong
Dinas Pendidikan Kabupaten Sumedang

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : MUHAMMAD ADIB SUHAENA


Tempat, Tgl Lahir : Pekan Baru, 4 Agustus 2015
NIS / NISN : 171801010 / 3155893324
Kelas : 2 (dua)
Nama Orang Tua : AAN SUHAENA
Alamat : Dusun Ciawilarangan RT.04 RW.07
Desa Ciherang, Kec. Sumedang Selatan-Sumedang

Yang bersangkutan sampai saat ini benar-benar tercatat sebagai siswa Sekolah Dasar Negeri
Cikeusik, Kecamatan Rancakalong, Dinas Pendidikan Kabupaten Sumedang.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan seperlunya.

Rancakalong, ....... Maret 2024


Kepala Sekolah

UNDANG, S.Pd.SD
NIP. 19640913 198305 1 001
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN RANCAKALONG
SEKOLAH DASAR NEGERI CIKEUSIK
Alamat : Dusun Cikeusik Desa Pamekaran Kecamatan Rancakalong Kode Pos 45361

Nomor : 421.2/002/SD-025/III/2024
Sifat : Penting
Perihal : Surat Permohonan izin

Kepada Yth.
Orang Tua Siswa
di
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan OOSN tingkat

Kabupaten yang insya allah akan dilaksanakan pada :

Hari : ……………………

Tanggal : ……………………

Tempat : Sumedang Kota

Maka kami mengharapkan Bapak/Ibu orang tua dari MUHAMMAD ADIB

SUHAENA kelas 2 (dua) dapat memberikan izin kepada anak Bapak/Ibu untuk

mengikuti kegiatan tersebut.

Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian

Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Rancakalong, ....... Maret 2024


Kepala Sekolah,

UNDANG, S.Pd.SD
NIP. 19840913 198305 1 001
SURAT IZIN ORANG TUA

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : AAN SUHAENA

Umur : 43 Tahun

Pekerjaan : POLRI

Alamat : Dusun Ciawilarangan RT.04 RW.07


Desa Ciherang, Kec. Sumedang Selatan-Sumedang

Selaku orang tua dari anak saya:

Nama : MUHAMMAD ADIB SUHAENA

Tempat/ Tanggal lahir : Pekan Baru, 4 Agustus 2015

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Dusun Ciawilarangan RT.04 RW.07

Desa Ciherang, Kec. Sumedang Selatan-Sumedang

Dengan ini memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Olimpiade Olahraga

Siswa Nasional (OOSN) tingkat Kabupaten dengan waktu yang telah ditentukan.

Demikian surat ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas

perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Rancakalong, ....... Maret 2024


Orang Tua,

AAN SUHAENA

Anda mungkin juga menyukai