LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

H
DENGAN DIAGNOSA STROKE DI RUANG YUDHA
RUMAH SAKIT Tk III 03.06.01 CIREMAI KOTA CIREBON

Disusun Oleh :

Nama : Rifky Maulani

NIM : CKR0210199

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUNINGAN

2023
A. Konsep Penyakit

I. Definisi Penyakit
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan
bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
Stroke adalah cedera otak yang berkaitan dengan obstruksi aliran darah otak
(Corwin, 2009). Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer et al, 2002).

II. ETIOLOGI
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
a. Thrombosis Cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti
di sekitarnya. Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau
bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan
penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan
gejala neurologis memburuk pada 48 jam setelah trombosis.
Beberapa keadaan di bawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak:
a. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan dan
pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta dan arteri
iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah
serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi
klinis atherosklerosis bermacam-macam. Kerusakan dapat terjadi melalui
mekanisme berikut:
1) Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
2) Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi trombosis.
 3) Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan
thrombus (embolus).
4) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan
terjadi perdarahan.
b. Hyperkoagulasi pada polysitemia
Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/ hematokrit meningkat dapat
melambatkan aliran darah serebral.
c. Arteritis( radang pada arteri )
d. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,
lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang
terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat
dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat
menimbulkan emboli:
1) Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD).
2) Myokard infark
3) Fibrilasi. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan
ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu
kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil.
4) Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya
gumpalan-gumpalan pada endocardium.
b. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena
atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan
perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan,
pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan, sehingga otak akan
membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan
mungkin herniasi otak.
c. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah:
a. Hipertensi yang parah
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia
 d. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:
a. Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

III. MANIFESTASI KLINIS

Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan jumlah
aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena fungsi otak tidak
akan membaik sepenuhnya.
1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)
2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis) yang
timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

IV. PENATALAKSANAAN
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan
tindakan sebagai berikut:
1. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
2. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
3. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
5. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan,
 Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan,
tetapi maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.Pengobatan
Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :
a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan
membuka arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya
paling dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

V. KOMPLIKASI
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
1. Berhubungan dengan immobilisasi  infeksi pernafasan, nyeri pada daerah
tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
2. Berhubungan dengan paralisis  nyeri pada daerah punggung, dislokasi
sendi, deformitas dan terjatuh
3. Berhubungan dengan kerusakan otak  epilepsi dan sakit kepala.
4. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

VI. DIAGNOSA BANDING

Stroke Hemoragik (bila belum dilakukan CT/MRI Otak)
 Pemeriksaan penunjang
 CT Scan + CT Angiografi/MRI + MRA Otak
 EKG
  Doppler Carotis
 Transcranial Doppler
 TCD Bubble Contrast & VMR
 Lab : Hematologi rutin, gula darah sewaktu, fungsi ginjal (ureum, kreatinin),
Activated Partial Thrombin Time (APTT), waktu prothrombin (PT), INR, gula
darah puasa dan 2 jam PP, HbA1C, profil lipid, C-reactive protein (CPR), laju
endap darah, dan pemeriksaan atas indikasi seperti : enzim jantung (troponin /
CKMB), serum elektrolit, analisis hepatik dan pemeriksaan elektrolit.
 Thorax foto
 Urinalisa
 Echocardiografi (TTE/TEE)
 Pemeriksaan Neurobehavior (Fungsi Luhur)
 DSA Serebra

B. PENGKAJIAN

I. WAWANCARA
1. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, diagnose medis.
2. Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi.
3. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan
atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5. Riwayat penyakit keluarga
 Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
6. Aktivitas/Istirahat

Gejala: merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan

sensasi atau paralisis (hemiplegia).

Tanda: gangguan tonus otot, terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan,

gangguan tingkat kesadaran.

7. Sirkulasi

Gejala: adanya penyakit jantung polisitemia, riwayat hipotensi postural.

Tanda: hipertensi arterial sehubungan dengan adanya embolisme atau malformasi

vaskular. Nadi; frekuensi dapat bervariasi (karena ketidakstabilan fungsi jantung

atau kondisi jantung, obat–obatan, efek stroke pada pusat vasomotor). Disritmia,

perubahan Elektro Kardiogram (EKG), desiran karotis, femoralis, dan arteri illiaka

yang abnormal.

8. Integritas Ego

Gejala: perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.

Tanda: emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih, dan gembira serta

kesulitan untuk mengekspresikan diri.

9. Eliminasi

Gejala: perubahan pola berkemih, seperti inkontinensia urin, anuria. Distensi

abdomen (distensi kandung kemih berlebihan), bising usus negatif (Ileus paraliti).

10. Makanan/Cairan

Gejala: nafsu makan menurun atau hilang, mual muntah selama fase akut

(peningkatan TIK), kehilangan sensasi rasa pada lidah, pipi dan tenggorok,

disfagia.

Tanda: kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan faringea), obesitas.

11. Neurosensori
 Gejala: sinkope atau pusing, sakit kepala, kelemahan/kesemutan/kebas,

penglihatan menurun, kehilangan daya lihat sebagian, penglihatan ganda,

hilangnya rangsang sensorik kontralateral pada ekstremitas dan kadang–kadang

ipsilateral (yang satu sisi) pada wajah.

Tanda: biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragi, gangguan tingkah laku,

gangguan fungsi kognitif, kelemahan atau paralisis pada ekstremitas, genggaman

tidak sama, reflek tendon melemah secara kontralateral, afasia, kehilangan

kemampuan menggunakan motorik, ukuran atau reaksi pupil tidak sama.

12. Nyeri/Kenyamanan

Gejala: sakit kepala dengan intensitas yang berbeda–beda.

Tanda: tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia.

13. Pernapasan

Gejala: merokok (faktor resiko).

Tanda: ketidakmampuan menelan, batuk, hambatan jalan nafas, timbulnya

pernafasan sulit dan tidak teratur, terdengar ronchi.

14. Keamanan

Gejala: terjadi masalah dengan penglihatan, perubahan persepsi terhadap orientasi

tempat tubuh, tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang dapat

dikenalnya dengan baik, gangguan regulasi suhu tubuh.

15. Interaksi Sosial

Tanda: masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.

II. PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu

b. Tingkat kesadaran
 c. Pupil: ukuran, bentuk, dan reaksi terhadap cahaya

d. Fungsi serebral umum: orientasi, atensi, konsentrasi, memori, retensi, kalkulasi,

similaritas, keputusan, dan berfikir abstrak

e. Fungsi serebral khusus: kemampuan bicara dan berbahasa, kemampuan

mengenal objek secara visual, audio dan perabaan, serta kemampuan melakukan

suatu ide secara benar dan tepat

f. Fungsi saraf kranial I-XII

g. Fungsi serebellum: tes keseimbangan dan koordinasi otot

h. Fungsi motorik: ukuran otot, tonus otot, kekuatan otot, gerakan involunter

i. Fungsi sensorik

j. Faktor psikososial: respon terhadap penyakit, tersedianya sistem pendukung atau

support system, kebiasaan menyelesaikan masalah, pekerjaan, peran dan

tanggung jawab dalam keluarga dan masyarakat serta pengambilan keputusan

dalam keluarga

k. Pemeriksaan penunjang: CT Scan otak, MRI otak, photo Thorax, EKG,

laboratorium.

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Menurut Misbach (2011), pemeriksaan penunjang stroke, terdiri dari:

1. Laboratorium

a. Pemeriksaan darah rutin

b. Pemeriksaan kimia darah lengkap, diantaranya gula darah sewaktu, ureum,

kreatinin, asam urat, fungsi hati (SGOT/SGPT/CPK), dan profil lipid

(kolesterol total, trigliserida, LDL, HDL)

c. Pemeriksaan hemostasis (darah lengkap) meliputi: waktu protrombin, APTT,

kadar fibrinogen, D-dimer, INR, dan viskositas plasma

 d. Pemeriksaan tambahan yang di lakukan atas indikasi: Protein S, Protein C,

ACA, dan Homosisten.

2. Pemeriksaan Kardiologi

Pada sebagian penderita stroke terdapat juga perubahan elektrokardiografi

(EKG). Perubahan ini dapat berarti kemungkinan mendapat serangan infark jantung

atau pada stroke dapat terjadi perubahan-perubahan EKG sebagai akibat perdarahan

otak yang menyerupai suatu infark mikroid.

3. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi yang paling penting adalah:

a. Pemeriksaan foto thoraks: dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah

terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan tanda hipertensi kronis.

Selain itu dapat mengidentifikasi kelainan paru yang potensial mempengaruhi

oksigenasi serebral dan dapat memperburuk prognosis.

b. CT scan otak: segera memperlihatkan perdarahan intra serebral. Pemeriksaan

ini sangat penting karena perbedaan management perdarahan otak dan infark

otak. Perdarahan/infark di batang otak sangat sulit diidentifikasi, oleh karena

itu perlu dilakukan pemeriksaan MRI (Magnetic Resonance Imaging) untuk

memastikan proses patologik di batang otak.

IV. ANALISA DATA

DS : pasien mengeluh nyeri. DO : pasien tampak meringis, pasien bersikap protektif

(mis. Waspada, posisi menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat,sulit
tidur.
Nyeri akut b.d Tekanan arah meningkat
DS : pasien mengatakan sering mual
Nausea b.d iritasi lambung
 DS : pasien mengatakan ekremitas bagiam bawah sama bagian atas sulit digerakan
DO : kegekuatan otot menurun, rentang gerak(ROM) menurun
Gangguan mobilitas fisik b.d mengekuh sulit menggerakan bagian eksremitas

V. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1) Nyeri akut berhubungan dengan nyeri pada bagian kepala
2) Nausea b,d iritasi lambung
3) Gangguan mobilitas fisik b.d mengekuh sulit menggerakan bagian eksremitas
C. Rencana Asuhan Keperawatan
Perencanaan merupakan panduan dalam melakukan intervensi keperawatan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan yang aman,
efektif dan etis (SIKI, 2018). Perencanaan keperawatan yang sesuai dengan diagnosa keperawatan yang telah ditegakkan yaitu sebagai
berikut:

SDKI SLKI SIKI Rasional Evaluasi

Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan Manajemen Nyeri (I.08238) 1. Membantu Keluhan nyeri
Tekanan darah
keperawatan selama 1x24 jam Observasi perawat menurun atau
meningkat (D.0077)
diharapkan tingkat nyari menurun 1. Identifikasi skala nyeri untuk teratasi dengan
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi respon nyeri nonverbal berfokus skala 0-1
3. Identifikasi pengaruh budaya pada
Tingkat Nyeri (L.08066) terhadap respon nyeri penyebab
1. Tekanan darah menurun 4. Identifikasi faktor yang nyeri dan
2. Keluhan nyeri menurun memperberat dan memperingan manajemenny
ringan 2. Membantu
Terapeutik perawat
1. Fasilitasi istirahat dan tidur untuk
2. Berikan teknin nonfarmakologis mengetahui
untuk mengurangi rasa nyeri tingkat nyeri
3. Kontrol lingungan yang klien
 memperberat rasa nyeri 3. Mengetahui
Edukasi seberapa kuat
1. jelaskan penyebab periode, dan nyeri yang
pemicu nyeri dirasakan
2. jelaksan strategi pereda nyeri oleh klien
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. ajarkan teknik nonfermakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian anagetik,
jika perlu.
Nausea b.d iritasi Setelah dilakukan asuhan Manajemen Muntah (I.03118)  Mengetahui Tingkat nausea
lambung
keperawatan selama. 1×24 jam Observasi manajemen menurun
tingkat Nausea menurun dengan 1. Identifikasi karakteristik muntah muntah
kriteria hasil : (Mis.warna waktu, frekuensi)  Mengetahui
2. Priksa volume muntah pemicu
Tingkat Nausea (L.08065) 3. Diidentifikasi faktor penyebab muntah
1. Nafsu makan meningkat muntah  Membantu
2. Perasaan ingun muntah 4. Monitor efek manajemen muntah mengidentifi
menurun secara menyeluruh. kasi tanda-
 Terapeutik tanda
1. Kontrol faktor lingkungan muntah
penyebab muntah (Mis. Bau tak
sedap)
2. Atur posisi untuk mencegah
aspirsi
3. Bersihkan mulut dan hidung
4. Berikan dukungan fisik saat
muntah (Mis. Menundukkan
bagian kepala)
Edukasi
1. dianjurkan membawa kantong
plastik
2. Dianjurkan memperbanyak istirahat
3. Ajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis untuk mengelola
muntah (mis. Relaksasi, terapi musik)

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian anti metik jika
perlu.
Gangguan Setelah dilakukan asuhan Dukungan Abulasi (I. 06171)  Membantu Mobilitas fisik
mobilitas fisik b.d keperawatan selama 1×24 jam menggeraka meningkat pada
sulit menggerakan
diharapkan mobilitas fisik Observasi n bagian pasien
bagian
ekstremitas meningkat dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi adanya nyeri atau ektremitas
(D.0054) keluhan fisik lainnya
Mobilitas Fisik (L.D.0054)  Mengetahui
2. Identifikasi toleransi melakukan
1. Pergerakan ektremitas kekuatan ambulasi sumber
otot meningkat 3. Monitor kondisi umum selama ekstremitas
melakukan ambulasi
2. Kelemahan fisik menurun  Mengetahui
Terapeutik
penanganan
1. Fasilitasi aktivitas ambulasi
mobilotas
dengan alat bantu
2. Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
fisik
3. Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
ambulasi
2. Dianjurkan melakukan ambulasi
dini
3. Ajarkan ambulasi sederhana yang
harus dilakukan