SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS. JIWA LAWANG

No.SEP : 1324R0031223V003xxx

Tgl.SEP : 2023-12-21
No.Kartu : 000242821xxxx ( MR. 155879 ) Peserta : MANDIRI
Nama Peserta : ZAQIxxxx Jns.Rawat : Rawat Inap
Tgl.Lahir : 1995-04-16 Kelamin : Perempuan Jns.Kunjungan :
No.Telepon : 082131014xxx
Sub/Spesialis :- Poli Perujuk :-
Dokter : DR. ENDY NURHAYATI Kls.Hak : Kelas 2
Faskes Perujuk : RS. JIWA LAWANG Kls.Rawat : Kelas 2
Diagnosa Awal : Other specified mental disorders due to brain Penjamin :
damage and dysfunction and to physical disease
Catatan :

* Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
* SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
** Dengan tampilnya luaran SEP elektronik ini merupakan hasil validasi terhadap eligibilitas Pasien secara
elektronik (validasi finger print atau biometrik / sistem validasi lain) dan selanjutnya Pasien dapat mengakses
pelayanan kesehatan rujukan sesuai ketentuan berlaku. Kebenaran dan keaslian atas informasi data Pasien
menjadi tanggung jawab penuh FKRTL
Cetakan ke 1 08-01-2024 16:13:24
ZAQIxxxx
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jalan A. Yani Lawang, Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
website : www.rsjrw.id, email : [email protected]

RINGKASAN PULANG PSIKIATRIK

NOMOR : RSJRW/RI/1223/000010

Nama Pasien : ZAQIxxxx (P) Ruang : FLAMBOYAN / 3

Nomor RM : 155879 Tgl MRS : 21-12-2023 12:18:00
Tgl Lahir : 16-04-1995 (28 tahun 9 bulan 14 hari) Tgl KRS : 07-01-2024 07:24:00
Cara Bayar : JKN ( 000242821xxxx ) Lama Dirawat : 18 hari
kejang
Alasan Masuk
bicara sendiri
riwayat kejang dirumah tonik klonik sejak kecil, sudah perna hberobat dan sempat putus obat dirawat di RSJ raber psikiatri dan
Perkembangan Selama neuro tgl 23/12/23 jam 05.42 dilaporkan perawat ruangan saat ini terdapat krisis okuli girik, sadar penuh, dari GP: + Inj
Dirawat Difenhidramin 20mg, im, + Triheksifenidil 2mg 1-0-1-0; konsul DPJP. advis: Halo turunkan 0.5 mg, Jika gelisah, inj Zyprexa tgl
5/1/24 DPJP usul pulang, Neuro acc krs mengikuti psikiatri
Pemeriksaan Fisik Rr : 20 x/menit Suhu : 36.2 °C Nadi : 98 x/menit TD : 124/87 mmHg SpO2 : 96% tanpa O2
Pemeriksaan Penunjang A. LABORATORIUM : 21/12 DL : 13.8/41/10980/290rb ; Diffcount : 0.2/0.3/80.7/14.8/4 21/12 OT/PT : 15/19 21/12 Ur/Cr :
Ada Hasil Lab 8.7/0.75 21/12 GDA : 110

Ada Hasil Radiologi B. RADIOLOGI : 21/12 CXR : dbn

Ada Hasil Elektromedis C. PENUNJANG LAIN : tgl 2/1/24: eeg dbn tidak menyingkirkan diagnosis epilpesi

D. NILAI PANSS : Panss ec 10

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
AXIS I F06.8-Other specified mental disorders due to brain damage and dysfunctionand to physical disease
G40.3-Generalized idiopathic epilepsy and epileptic syndromes

AXIS II

AXIS III

AXIS IV Masalah psikososial dan lingkungan lainnya

AXIS V 60-51

PROSEDUR/TINDAKAN (SESUAI ICD-9-CM)

1. 94.23 - Neuroleptic therapy

2. 90.59 - Microscopic examination of blood, other microscopic examination
3. 87.44 - X-ray (chest, routine)

Kondisi saat keluar

membaik
rumah sakit
Nama
Tanggal Nama Obat | Jumlah | Signa
Dokter
YEKTI - KARBAMAZEPIN 200 mg | 18.00 | 1-0-1
Obat yang diberikan 2024-01-05
MUMPUNI, - KLOBAZAM 10 mg DEXA | 9.00 | 0-0-1
saat keluar rumah 13:19:28
Sp.KJ. (Dr) - HALOPERIDOL 0,5 mg YARINDO | 14.00 | 1-0-1
sakit
- KARBAMAZEPIN 200 mg | 18.00 | 1-0-1
2023-12-28 HARI BUDI
- KLOBAZAM 10 mg DEXA | 9.00 | 0-0-1
12:26:11 S, Sp.S (Dr)
- HALOPERIDOL 0,5 mg YARINDO | 14.00 | 1-0-1
Instruksi Tindak Lanjut KONTROL DAN MINUM OBAT TERATUR
Tanggal Kontrol 12 Januari 2024
Di Klinik JIWA (Klinik Kesehatan Jiwa)
Cara keluar rumah
Pulang
sakit
5.1.2024 | 13:22 WIB 5.1.2024 | 13:22 WIB
Dokter Ruangan / Rawat Bersama Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Pasien / Penanggung Jawab Pasien
(DPJP)

( ANASRULLOH, Sp.S (Dr) ) ( YEKTI MUMPUNI, Sp.KJ. (Dr) )

Catatan :
1. Untuk pasien ( diserahkan kepada dokter saat kontrol )
2. Untuk arsip (disimpan dalam rekam medis )
3. Untuk fasilitas kesehatan perujuk (melalui pasien/keluarga)

10.10.10.5/simrs_rsj/rawatinap/print_resume_medis_psi?ida=30310&nomr=155879&idx=664108 1/1
1/30/24, 11:15 AM 10.10.10.5/simrs_rsj/rekammedik/lembarpelayanan_ranap_print

RS JIWA Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang

LEMBAR BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

1. Nama RS : RSJ. Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang

2. Nomor Kode RS : 3507026
3. Kelas RS :A
4. Nomor Rekam Medik : 155879
5. Nama Pasien : ZAQIxxx
6. Jenis Perawatan : Rawat Inap
7. Kelas Perawatan : Kelas II
8. Jenis Pembayaran : JKN
9. No Peserta : 000242821xxxx
10. No SEP : 1324R0031223V003xxx
11. Upgrade Class Payor : peserta
12. Real Cost Rumah Sakit
Prosedur Non Bedah : 0 Prosedur Bedah : 0 Konsultasi : 2.145.000
Tenaga Ahli : 0 Keperawatan : 115.000 Penunjang : 800.000
Radiologi : 160.000 Laboratorium : 295.000 Pelayanan Darah : 0
Rehabilitasi : 0 Kamar / Akomodasi : 2.820.000 Rawat Intensif : 0
Obat : 162.758 Alkes : 0 BMHP : 0
Sewa Alat : 0
Total Tarif Rumah Sakit : Rp. 6.497.758

13. Tanggal Masuk : 21-12-2023

14. Tanggal Keluar : 07-01-2024
15. Jumlah Hari Perawatan : 18
16. Tanggal Lahir : 16-04-1995
17. Usia Dalam Tahun : 28 tahun 9 bulan 14 hari
18. Usia Dalam Hari :
19. Jenis Kelamin : Perempuan
20. Cara Pulang : Atas persetujuan dokter
21. Cara Masuk : Dari Rawat Darurat
22. Dokter Penanggungjawab : YEKTI MUMPUNI, Sp.KJ. (Dr)
23. Berat Lahir (Gram) :
24. Tekanan Darah : Sistole : 130 Diastole : 89
25. ADL :
26. Special Procedure :
27. Special Drugs :
28. Special Investigation :
29. Special Prosthesis :
30. Diagnosa Utama : F06.8 - Other specified mental disorders due to brain damage and dysfunctionand to physical disease
31. Diagnosa Sekunder
32. Kode Tindakan 1. 94.23 - Neuroleptic therapy
2. 94.12 - Routine psychiatric visit, not otherwise specified
3. 90.59 - Microscopic examination of blood, other microscopic examination
4. 87.44 - X-ray (chest, routine)
5. 89.14 - Electroencephalogram

Lawang, 7 Januari 2024

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

YEKTI MUMPUNI, Sp.KJ. (Dr)

No.SIP. 503.2/496.1/KAB/DS/XI/2020

10.10.10.5/simrs_rsj/rekammedik/lembarpelayanan_ranap_print 1/1