LAPORAN PENDAHULUAN

PEMENUHAN KEBUTUHAN NYERI PADA Tn M DENGAN SUB MANDIBULARI

ABCES DIRUANG PENYAKIT DALAM/BEDAH/RUANG TULIP
RUMAH SAKIT H.L MANAMBAI ABDUL KADIR

OLEH:
Nama Mahasiswa : JUNAIDI
NIM : 23.14901.1.015

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SAMAWA
2024
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR
Nama Mahasiswa : JUNAIDI
NIM : 23.14901.1.015
Tempat Praktek : RUANG TULIP RS H.L. MANAMBAI ABDUL KADIR
Tanggal Praktek : 01MEI 2024

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn M (L)
Tempat & tgl lahir : Bima, 31 desember 1951
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Mbojo
Status perkawainan : Duda
Pekerjaan : Petani
TB/BB : 150 cm/ 50 Kg
Golongan darah :O
Diagnosa medis : Sub Mandibularis Abces
Gangguan KDM : Defisit Nutrisi
Alamat : Lunyuk
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nn. A (P)
Umur : 33 thn
Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku : Mbojo
Hubungan dg pasien : Kakek
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Lenangguar
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan tenggorokan bengkak dan sakit.

2. Riwayat kesehatan saat ini /alasan masuk rumah sakit:

Pasien mengatakan datang ke RSMA dengan keluhan sulit menelan sejak 1 minggu
yang lalu, tenggorokan bengkak bagian leher belakang hingga bagian dagu sejak 1
minggu yang lalu, keluhan di rasa memberat sejak 3 hari yang lalu, pasien mengeluh
badan lemas berat badan dirasa turun, sering merasa haus, sering ingin BAK dan
nyeri pada tenggorokan, nyeri dirasa hilang saat minum obat, skala nyeri 2-4, rasa
seperti panas dan di tusuk tusuk.
Faktor Pencetus : tidak ada
Timbulnya keluhan : (√) bertahap (-) mendadak
Faktor yang memperberat : -
Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi masalah dan keberhasilannya :
Saat leher membengkak langsung di bawa ke Rumah Sakit dan dilakukan tindakan
operasi.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami : sakit jantung
Kecelakaan : tidak pernah
Pernah dirawat (  ) ya ( - ) tidak
Pernah operasi ( - ) ya (  ) tidak
Alergi: Makanan (-) Obat-obatan (-)
Faktor Lingkungan: -
Lain-lain: -
Faktor-faktor resiko penyebab masalah kesehatan saat ini : tidak diketahui
Kebiasaan hidup tidak sehat : merokok/minum kopi/alkohol/obat-obatan/dll tidak
4. Riwayat kesehatan keluarga
Kebiasaan hidup tidak sehat : -
Penyakit menular : -
 Penyakit menurun : -

Genogram

Keterangan :
: laki- laki
: perempuan
: pasien
: tinggal serumah

:meninggal

C. Pengkkajian Pola Fungsional

1. Persepsi terhadap kesehatan
Sebelum sakit : pasien mengatakan sangat menjaga kesehatan, apabila pasien
mengalami sakit pasien biasanya minum obat dan pergi berobat ke puskesmas
Selama sakit : pasien mengatakan baru pertama kali masuk Rumah Sakit dan
 pasien akan mengikuti semua anjuran dokter selama di rawat di Rumah sakit
2. Pola pernapasan sebelum sakit
Sebelum sakit : pasien mengatakan pasien bernafas seperti biasa
Selama sakit : pasien mengatakan bernafas seperti biasa dan tidak mengalami
sesak
3. Kebutuhan cairan dan elektrolit
Sebelum sakit : pasien minum lebih kurang 8 gelas sehari
Selama sakit : pasien mendapatkan cairan parenteral NaCl 1500cc/ 24 jam dan
4. Pola nutrisi-metabolik
Seblum sakit : pasien mengatakan nafsu makan baik, makan 3x sehari dengan
menu nasi, lauk dan sayur, BB : 65 kg
Selama sakit : Pasien mengatakan ada sisa akar gigi graham yang menusuk gusi
dan menyebabkan bengkak dan bernanah. Pasien mengatakan tidak ada nafsu
makan, tidak bisa menghabiskan porsi makannya karena nyeri saat menelan, porsi
makan hanya di habiskan 1-2 sendok makan bubur dengan sayur saja tanpa lauk,
BB : 60 kg
5. Pola eliminasi BAK dan BAB
Sebelum Sakit : pasien mengatakan BAB dan BAK lancar
Selama Sakit : pasien mengatakan belum pernah BAB selama sakit, produksi
urine kurang lebih 1500 cc/ hari
6. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : pasien mengatakan melakukan aktivitas sperti biasa
Selama sakit : pasien mengatakan selama sakit kemampuan melakukan aktivitas
sperti melakukan mobilisasi, makan minum, toileting, mandi, berpindah dan
berpakaian di bantu orang lain dan alat,
7. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan dapat tidur lebih nyaman di rumah sendiri ,
pasien tidur lebih dari 6 jam sehari.
Selama sakit : pasien mengatakan kurang nyaman dan tidak bisa tidur nyenyak
dan sering terbangun karena nyeri pada tenggorokan.
8. Pola konsep diri
Citra tubuh : pasien merasa tidak masalah dengan anggota tubuhnya, meskipun
ada leher membengkak
Peran : pasien merasa selama sakit dirinya memerlukan bantuan orang
lain dalam segala aktivitas
Ideal diri : pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat
berkumpul dengan keluarganya di rumah
Harga diri : pasien tidak merasa minder dengan keadaan sekarang dan tampak
selalu kooperatif terhadap perawat yang merawatnya
Aktualisasi diri : pasien mengatakan senang diperhatikan oleh teman dan keluarga
9. Pola koping
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit saat ada masalah pasien selalu
terbuka dengan keluarga dan selalu diselsaikan secara bersama-sama sehingga
setiap masalah dapat terselsaikan dengan baik
Selama sakit : pasien mengatakan selama sakit masih bisa masih bisa terbuka
dengan keluarga dan setiap masalah pasti ada solusinya
10. Pola seksual-reproduksi sebelum sakit
Sebelum sakit : Pasien tidak memiliki masalah dengan alat reproduksinya
Selama sakit : Pasien tidak memiliki masalah dengan alat reproduksinya
11. Pola peran-berhubungan
Sebelum sakit : pasien mengatakan masih berhubungan baik dengan keluarga
Selama sakit : pasien mengatakan masih berhubungan baik dengan keluarga
12. Pola nilai dan kepercayaan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat melaksanakan sholat 5 waktu
Selama sakit : pasien mengatakan melaksakan ibadah di tempat tidur
13. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : pasien mengatakan merasa aman dan nyaman berada dirumah
berkumpul dengan keluarga
Selama sakit : pasien mengatakan tidak nyaman di rumah sakit dan ingin cepat
pulang
 14. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : pasien bisa pergi ke sawah seperti biasanya
Selama sakit : pasien tidak bisa pergi ke sawah karena sakit
15. Kebutuhan personal hygiene
sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit dapat mandi dan membersihkan
diri secara mandiri
Selama sakit : pasien mengatakan selama sakit untuk memebrsihkan diri
membutuhkan bantuan orang lain dan hanya di lap saja dengan handuk kecil tanpa
sikat gigi.

D. Pemeriksaan Fiaik
1. Keadaan umum : sedang GCS : E4V5M6
2. TTV
Tekanan darah : 121/ 83 mmHg
Nadi : 83 x/menit
Suhu : 36,8 C
Pernapasan : 20 x/ menit
3. Kulit dan kuku
Warna kulit sawo matang, kulit teraba hangat, sedikit lembab, tekstur kulit elastis,
turgor kulit bagus, tidak ada hematoma dan lain-lain,CRT kurang dari 3 detik
4. Kepala dan Rambut
Bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih, tidak ada luka, tidak berbau dan tidak ada
nyeri tekan. Pertumbuhan rambut merata, warna rambut hitam dan tidak berbau.
5. Mata
Mata simetris, tidak ada nyeri tekan, edema dan peradangan. Konjungtiva anemis,
sklera normal tidak ikterik, refleks pupil terhadap cahaya baik
6. Hidung
Bentuk hidung simetris, tidak ada secret, sumbatan dan inflamasi
7. Telinga
Bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan, lubang telinga bersih tidak
ada serumen
 8. Mulut (bibir, gigi, lidah, faring)
Bibir kering, tidak ada luka, gigi tanggal bagian belakang/ geraham ada
pembengkakan gusi, lidah normal, bersih .
9. Dada
a. Paru-paru:
I : simetris kiri dan kanan, pergerakan dinding dada sama, tidak ada
penggunaan otot bantu nafas
P : tidak ada nyeri tekan, taktil premitus sama kanan dan kiri
P : sonor di kedua dinding dada
A : vesikuler pada semua lapang paru
b. Jantung:
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba dan tidak ada nyeri tekan saat dilakukan palpasi
P : batas atas jantung ICS II mid sternalis, batas bawah ICS V, batas kiri
ICS V midclavicula kiri, batas kanan ICS IV mid sternalis kanan
A : tidak terdengar suara tambahan
c. Abdomen:
I : simetris, tidak ada lesi,
A : bising usus normal,
P : tidak ada nyeri tekan
P : tympani
10. Genetalia (anus dan alat kelamin)
Tidak ada kelainan genetalia
11. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : terpasang infus pada tangan sebelah kiri
b. Ekstremitas bawah : tidak ada keterbatasan ektremitas
E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
 Hbc : 13,87 x10
 RBC : 4,04 x10
 HGB : 10,7 gr/dl
  PLT : 161 x10
 Elektrolit : Natrium : 138
Kalium : 3.59

Klorida : 107.3

 GDS : 89
2. Pemeriksaan diagnostic
-

3. Terapi
 Inf Asering : NaCl: 1500 ml/24 jam
 Inj Cefotaxime 2 x 1 gr
 Inj Metronidazole 3 x 500 mg
 Ketorolac 3 x 30 mg
 Inj lansoprazol 1 x 30 mg
 Inj Methilprednisolon 3 x 62,5 mg
ANALISA DATA

TANGGAL/ DATA ETIOLOGI Masalah

JAM Keperawatan

06/5/2024 DS : Status kesehatan Ketidak seimbangan

 pasien mengatakan menurun nutrisi: kurang dari
Jam 09.00
sulit menelan karena kebutuhan tubuh
tenggorikan nyeri dan Kelemahan otot
bengkak menelan
DO
 Pasien tampak lemas Asupan Nutrisi tidak
dan anemis terpenuhi
 Porsi makan tampak
dihabiskan hanya 1-2 Intake makanan tidak
 Sendok makan. ade kuat
 TD : 121/ 83 mmHg
HR : 83 x / menit Kekurangan Nutrisi
Suhu : 36,8 x/ menit
RR : 20 x/ menit
 BB sebelum sakit 65
kg
 BB saat sakit 60 kg

06/5/2024 DS : - Efek Prosedur Infasif Resiko infeksi

DO :
Jam 09.00 Trauma jaringan
 Tampak bengkak di
bagian gusi gigi Penurunan
geraham kelembaban luka
 Hbc : 13,87 x10
 RBC : 4,04 x10
 HGB : 10,7 gr/dl Infeksi bakteri

Resiko infeksi
06/5/2024 DS : Nyeri Gangguan pola tidur

Jam 09.00  pasien mengatakan

kurang nyaman dan Gangguan rasa
tidak bisa tidur nyaman

nyenyak dan sering

terbangun karena Insomnia
nyeri pada
tenggorokan Gangguan pola tidur
DO : -
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
2. Resiko infeksi berhubungan dengan efek prosedur infasif
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Nyeri

RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN TTD

TGL/ No.
Tujuan & Kriteria Intervensi Rasional &
JAM Diagnosa
Hasil Nama

06/5/2 1 Setelah dilakukan Observasi Observasi

024 tindakan  Identitifikasi  Untuk mengetahui
keperawatan status nutrisi kebutuhan nutrisi
Jam selama 3 x 24 pasien
09.00 jam Ketidak
seimbangan  Identifikasi  Untuk mengetahui
nutrisi: kurang alergi dan alergi pasien
dari kebutuhan intoleransi terhadap makanan
tubuh teratasi makan tertentu
dengan kriteria:  Monitor asupan  Untuk mengetahui
makanan asupan nutrisi
 Keluhan sulit
menelan pasien
bekurang  identifikasi  NGT dibutuhkan
perlunya dalam membantu
 Porsi makan
penggunaan memenuhi
dihabiskan
selang kebutuhan makan
 Keluhan lemas
nasogastric pasien
berkurang
 Monitor BB  Untuk mengetahui
status gizi pasien

Terapeutik
 Hentikan  Agar pasien dapat
pemberian memenuhi
makanan kebutuhan nutrisi
melalui selang dengan oral
nasogastric jika
asupan oral
dapat ditolerasi

Kolaborasi Kolaborasi
 Kolaborasi  Agar makanan
 dengan ahli gizi yang disediakan
untuk oleh ahli gizi dapat
menentukan memenuhi
jumlah kalori kebutuhan nutrisi
dan jenis pasien
nutrient yang
dibutuhkan.

6/5/20 2 Setelah diberikan  Monitor tanda  Mencegah

24 asuhan keperawatan dan gejala terjadinya infeksi
selama 3 X 24 jam infeksi
Jam diharapkan faktor  Cuci tangan  Mencegah
09.00 risiko infeksi akan sebelum dan terjadinya infeksi
hilang dengan kriteria sesudah kontak
hasil : dengan pasien
 Berikan  Mencegah
 Tidak ada tanda - terjadinya infeksi
perawatan pada
tanda infeksi
gusi yang
bengkak
 Kolaborasi  Mencegah
pemberian terjadinya infeksi
terapy dengan
tenaga medis
lain
6/5/20 3 Setelah diberikan  Identifikasi pola  Pasien dapat tidur
24 asuhan keperawatan aktivitas dan dengan nyaman
selama 3 x 24 jam di tidur
Jam harapkan pola tidur  Identifikasi
09.00 tidak terganggu faktor
dengan kriteria hasil : pengganggu
tidur
 Pasien dapat tidur
lebih dari 6 jam
 IMPLEMENTASI

TGL JAM No. Implementasi Respon Pasien TTD &

Diag Nama
nosa

07/5/2024 10.00 1  Mengidentitifikasi S:

status nutrisi
WIT  pasien mengatakan belum
A makan peroral karena nyeri
di gusi, pasien tidak ada
 Mengidentifikasi
riwayat makanan apapun
alergi dan
O:
intoleransi makan
 Memonitor asupan  TD : 130/80 mmHg
makanan HR : 91 x / menit
Suhu : 36,7 x/ menit
 Memonitor BB RR : 21 x/ menit
SpO2 : 98%
 BB sebelum sakit : 65 Kg
 BB saat sakit 60 Kg
Kolaborasi  Tampak makanan yang
 Kolaborasi dengan disajikan ahli gizi makan
ahli gizi untuk yang dihaluskan, diit
menentukan jumlah TKTP
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan.

7/5/2024 10.30 2  Memonitor tanda  Terdapat bengkak di gusi

dan gejala infeksi gigi geraham
WIT
 Mencuci tangan  Hb : 12,6 g/dl
A sebelum dan  Leukosit : 19,87 1000/uL
sesudah kontak  Tampak bengkak di gusi
dengan pasien gigi geraham
 Memberikan  Inj Cefotaxime 2 x 1 gr
perawatan pada gusi  Inj Metronidazole 3 x 500
yang bengkak mg
 Berkolaborasi
pemberian terapy
dengan tenaga
medis lain
7/5/2024 11.00 3  Mengidentifikasi  pasien mengatakan kurang
pola aktivitas dan nyaman dan tidak bisa
 WIT tidur tidur nyenyak dan sering
 Mengidentifikasi terbangun karena nyeri
A
faktor pengganggu pada area gusi gigi
tidur geraham

8/5/2024 09.00 1  Mengidentitifikasi S:

status nutrisi
WIT O:
A  Memonitor asupan  TD : 130/80 mmHg
makanan HR : 91 x / menit
Suhu : 36,7 x/ menit
 Memonitor BB RR : 21 x/ menit
SpO2 : 98%
 Tampak makanan yang
disajikan ahli gizi makan
Kolaborasi yang dihaluskan, diit
 Kolaborasi dengan TKTP
ahli gizi untuk  BB saat sakit : 60 kg
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan.

8/5/2024 09.30 2  Memonitor tanda  terdapat bengkak di gusi

dan gejala infeksi bagian gigi geraham
WIT
 Mencuci tangan  Gusi tampak bengkak
A sebelum dan  Tidak ada tanda – tanda
sesudah kontak infeksi
dengan pasien  Inj Cefotaxime 2 x 1 gr
 Memberikan  Inj Metronidazole 3 x 500
perawatan pada gusi mg
yang bengkak
 Berkolaborasi
pemberian terapy
dengan tenaga
medis lain
8/5/2024 10.00 3  Mengidentifikasi  Pasien mengatakan belum
pola aktivitas dan bisa tidur karena Bengkak
WIT
tidur di gusi gigi geraham
A  Mengidentifikasi  Pasien tampak tidur pada
faktor pengganggu pagi hari karena malam
tidur tidak nyenyak tidurnya
9/5/2024 09.00 1  Mengidentitifikasi S:
status nutrisi
WIT O:
A  TD : 130/80 mmHg
HR : 91 x / menit
 Memonitor asupan Suhu : 36,7 x/ menit
makanan RR : 21 x/ menit
SpO2 : 98%
 Memonitor BB  Tampak makanan yang
disajikan ahli gizi makan
yang dihaluskan, diit
TKTP
Kolaborasi  BB saat sakit : 60 kg
 Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan.
9/5/2024 09.30 2  Memonitor tanda  terdapat bengkak di gusi
dan gejala infeksi bagian gigi geraham
WIT
 Mencuci tangan  Gusi tampak bengkak
A sebelum dan  Tidak ada tanda – tanda
sesudah kontak infeksi
dengan pasien  Inj Cefotaxime 2 x 1 gr
 Memberikan  Inj Metronidazole 3 x 500
perawatan pada gusi mg
yang bengkak
 Berkolaborasi
pemberian terapy
dengan tenaga
medis lain
10.00 3  Mengidentifikasi  Pasien mengatakan sudah
pola aktivitas dan bisa tidur karena bengkak
WIT
tidur di gusi gigi geraham
A  Mengidentifikasi nyerinya berkurang
faktor pengganggu  Pasien tampak tidur
tidur
 FORMAT EVALUASI/CATATAN PERKEMBANAGAN

TGL JAM No. EVALUASI TTD &

DIAGNOSA NAMA

7/5/2024 10.00 1 S:
WITA  pasien masih belum bisa makan

O:
 pasien kesulitan menelan
 TD : 130/80 mmHg
HR : 91 x / menit
Suhu : 36,7 x/ menit
RR : 21 x/ menit
SpO2 : 98%
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
7/5/2024 10.30 2 S:-
WITA O:
 terdapat bengkak pada gusi bagian gigi
geraham
 Hbc : 13,87 x10
 RBC : 4,04 x10
 HGB : 10,7 gr/dl
 Tampak bengkak pada gusi bagian gigi
geraham
 Inj Cefotaxime 2 x 1 gr
 Inj Metronidazole 3 x 500 mg

A : masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan
07/5/2024 11.00 3 S:
WITA
 pasien mengatakan kurang nyaman dan
tidak bisa tidur nyenyak dan sering
terbangun karena nyeri pada gusi yang
bengkak di gigi geraham
 O:-

A : masalah belum teratasi

P : intervensi di lanjutkan
8/5/2024 09.00 1 S:
WITA  pasien masih belum berani makan peroral
O:
 TD : 130/80 mmHg
HR : 91 x / menit
Suhu : 36,7 x/ menit
RR : 21 x/ menit
SpO2 : 98%
 Tampak makanan yang disajikan ahli gizi
makan yang dihaluskan, diit TKTP
 BB saat sakit : 60 kg
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan
8/5/2024 09.30 2 S:-
WITA
O:
 terdapat bengkak di gusi bagian gigi
geraham
 Tidak ada tanda – tanda infeksi
 Inj Cefotaxime 2 x 1 gr
 Inj Metronidazole 3 x 500 mg

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi di lanjutkan

8/5/2024 10.00 3 S:
WITA  Pasien mengatakan sudah bisa tidur karena
bengkak di gusi gigi geraham nyerinya
berkurang
O:
 Pasien tampak tidur

A : masalah teratasi sebagian

P : intervensi di lanjutkan
9/5/2024 09.00 1 S:
WITA  pasien mulai berani makan per Oral
O:
 TD : 130/80 mmHg
HR : 91 x / menit
Suhu : 36,7 x/ menit
RR : 21 x/ menit
SpO2 : 98%
 Tampak makanan yang disajikan ahli gizi
makan yang dihaluskan, diit TKTP
 BB saat sakit : 60 kg
A : masalah teratasi

P : intervensi di hentikan

9/5/2024 09.30 2 S:-

WITA
O:

 terdapat bengkak di gusi bagian gigi

geraham
 Tidak ada tanda – tanda infeksi
 Inj Cefotaxime 2 x 1 gr
 Inj Metronidazole 3 x 500 mg

A : masalah teratasi

P : intervensi di hentikan

9/5/2024 10.00 3 S:
WITA
 Pasien mengatakan sudah bisa tidur karena
bengkak di gusi bagian gigi geraham
nyerinya berkurang
O:

 Pasien tampak tidur

A : masalah teratasi

P : intervensi di hentikan