PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 166/V KAMPUNG BARU
KECAMATAN BATANG ASAM
Jln. Lintas Timur KM 153. Desa Kampung Baru Kode Pos 36557

Kampung Baru, 18 Mei 2024

Kepada :
Perihal : Surat Pengantar Pemberkasan
Gaji PPPK Tahun 2024 Yth Kepala BKAD Kab. Tanjung Jabung Barat
An. NADIA RAHMI,S.Pd Cq. Kepala Bidang Perbendaharaan Daerah

Di – Kuala Tungkal

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah SD Negeri 166/V Kampung
Baru Kabupaten Tanjung Jabung Barat , dengan ini mengajukan kelengkapan
Pemberkasaan Untuk Gaji PPPK Tahun 2024 atas nama dan Bahan Telampir.

1. Nama : Nadia Rahmi,S.Pd

2. NI PPPK : 199109272024212046
3. Tempat Tanggal Lahir : Kab. Tanjung Jabung Barat, 27-09-1991
4. NIK : 1506076709920004
5. NPWP : 99.662.722.0-334.000
6. Nomor Rekening Bank Jambi : 3006027376
7. Nomor HP : 082181432451
8. Data Keluarga :
- Nama Suami/istri : Ardian Saputra
Tanggal Lahir : Tanjung Aur 23-03-1993
Tanggal Nikah : 24-11-2017
Pekerjaan : Wiraswasta
- Nama Anak : Ahza Abdillah Pratama
Tanggal Lahir : 27-08-2018
- Nama Anak :-
Tanggal Lahir :-
(Data keluarga di isi dan di lengkapi bahan jika mendapatkan tunjangan keluarga/ jika sudah mendapatkan
tunjangan keluarga dari istri/suami yang PNS data keluarga tidak di isi. Data tunjangan Anak di isi usia pada 0
bulan sampai 25 Tahun jika anak kuliah lampirkan surat kerterangan kuliah yang terbaru)

Demikian Surat Pengantar ini di buat atas kerjasama saya ucapakan terima kasih

Kepala Sekolah

Hj. SITI AMINAH,S.Pd SD

NIP. 196412311992032039
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : Nadia Rahmi,S.Pd

2. NI PPPK : 199109272024212046
3. Tempat, Tanggal Lahir : kab. Tanjung Jabung Barat, 27-09-1991
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. NIK : 1506076709920004
7. NPWP : 99.662.722.0-334.000
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Ahli Pertama/Guru Kelas
.
9. Pangkat/Golongan : IX
10.Pada Instansi : Pemerintah Kab. Tanjung Jabung Barat
11. Masa Kerja Golongan : 00 Bulan 00 Tahun
12.Gaji Pokok : Rp, 3.203.600
13.Alamat/Tempat Tinggal : Jl. Lintas Timur Desa Kampung Baru Rt: 02

Menerangkan dengan seseungguhnya bahwa :

a. Disamping Jabatan utama tersebut, berkerja pula sebagai :
..............................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ........................ sebulan
b. Mempunyai pensiun Janda/Duda Rp. ........................ sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Istri/Suami/ Anak Tanggal Lahir Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

Tanggungan Perkawinan Sekolah (AK, AT AA)

1 Ardian Saputra Tanjung Aur 24-11-2017 Wiraswasta Suami

23-03-1993
2 Ahza Abdillah Pratama Tanjab Barat Belum Kawin Sekolah Anak
27-08-2018 Kandung

lampiran : Foto copy Kartu keluarga, surat nikah, akta anak, surat keterangan kuliah

d. Jumlah anak seluruhnya: 1 Orang (yang menjadi tanggungan 2 orang yang masuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik hak saya.

Mengetahui, Kampung Baru, 18 Mei 2024

Kepala SD Negeri 166/V Kampung Baru
Kecamatan Batang Asam Yang menerangkan

Nadia Rahmi,S.Pd
Hj. SITI AMINAH,S.Pd SD NI PPPK.199109272024212046
NIP. 19641231 199203 2 039

Keterangan :
a. AK (Anak Kandung)
b. AT (Anak Tiri)
c. AA (Anak Angkat)
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 166/V KAMPUNG BARU
KECAMATAN BATANG ASAM
Jln. Lintas Timur KM 153. Desa Kampung Baru Kode Pos 36557

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 420/ 054 /SDN.166/V/2024

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :

1. Nama : Hj. SITI AMINAH,S.Pd SD
2. NIP : 196412311992032039
3. Pangkat/Gol.Ruang : IV.B
4. Jabatan : Kepala Sekolah SDN 166/V kampung Baru

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : Nadia Rahmi,S.Pd
2. NI PPPK : 199109272024212046
3. Pangkat/Gol. Ruang : IX
4. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai :
a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT
b. Nomor : 00192/Kep.Bup/BKPSDM/2024
c. Tanggal : 30 April 2024
d. Tanggal mulai berlakunya
Pengangkatan PPPK : 1 Maret 2024

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya sejak tanggal 02 Mei 2024 pada Unit Kerja SDN
166 /V Kampung Baru. Kabupaten Tanjung Jabung Barat .
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakab
sebagaimana mestinya.

Kampung Baru, 18 Mei 2024

Kepala Sekolah

Hj. SITI AMINAH,S.Pd SD

NIP. 196412311992032039
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 166/V KAMPUNG BARU
KECAMATAN BATANG ASAM
Jln. Lintas Timur KM 153. Desa Kampung Baru Kode Pos 36557

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : 420/ 055 / SDN.166/V/2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Nadia Rahmi,S.Pd
2. NI PPPK : 199109272024212046
3. Pangkat/Gol. Ruang : IX
4. Unit Kerja : SDN 166/V Kampung Baru

Berdasarkan Surat SK Pengangkatan PPPK Tahun 2024 Nomor :

.00192/Kep.Bup/BKPSDM/2024 Tanggal 30 April 2024 TMT 2 Maret 2024 dan Surat
Pernyataan Melaksanakan Tugas Nomor : 420/ 054 /SDN.166/V/2024 Tanggal 18 Mei
2024 Terhitung 2 Mei 2024 maka mendapatkan pembayaran Gaji dimulai pada Bulan Mei
2024 dan berhak mendapatkan Gaji ke 13 Tahun 2024.

Jika suatu saat Hasil Audit Keuangan di temukan terjadi kesalahan atau keterlanjuran
pembayaran , Saya siap mengembalikan.

Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui Kampung Baru, 18 Mei 2024

Kepala SD Negeri 166/V Kampung Baru

Materai
10.000

Hj. SITI AMINAH,S.Pd SD Nadia Rahmi,S.Pd

NIP. 196412311992032039 NI PPPK. 199109272024212046