Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 7 tayangan

    Pelengkap Kls X2

    Diunggah oleh

    bayimahdi71

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Pelengkap Kls X2

    Diunggah oleh

    bayimahdi71
    7 tayangan225 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    7 tayangan225 halaman

    Pelengkap Kls X2

    Diunggah oleh

    bayimahdi71

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    dari 225

    SEKOLAH MENENGAH ATAS

    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ADINDA AYU ASTUTI

    NISN / NIS
    0073440611 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ADINDA AYU ASTUTI


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0073440611
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SERANG, 05 Agustus 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : A. SUDIRJA
    9. Nomor Telepon Rumah : 081286253614
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMPN 3 TUNJUNGTEJA
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : SENEN
    b. Ibu : SUHERNI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ADINDA NESYA SARI

    NISN / NIS
    /-

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ADINDA NESYA SARI


    2. Nomor Induk/NISN : -/
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Lebak, 04 Juli 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Sangiang
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 22 Agustus 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah :
    b. Ibu : Supriyanah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah :
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 22 Agustus 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    AJENG NURAINI

    NISN / NIS
    0083182994 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : AJENG NURAINI


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0083182994
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SERANG, 26 April 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : RANCALEUTIK
    9. Nomor Telepon Rumah : 083151491925
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP AT TAKWA CIKEUSAL
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : SUHAEMI
    b. Ibu : SITI AISAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    AJI PRASETYO

    NISN / NIS
    0086431042 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : AJI PRASETYO


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0086431042
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 24 Agustus 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Jalupang
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 2 PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Farid Hartono
    b. Ibu : Enjum
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    AJIRA

    NISN / NIS
    0089023243 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : AJIRA


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0089023243
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 08 Desember 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp.Bojong Sentul
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 2 PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sukardi
    b. Ibu : Sami
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ANDRIAN

    NISN / NIS
    0083842387 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ANDRIAN


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0083842387
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 29 Desember 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Parungpung
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI I PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Ramid
    b. Ibu : Ida Farida
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Karyawan Swasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ANGGI

    NISN / NIS
    0078428390 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ANGGI


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0078428390
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SERANG, 05 September 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Kandang
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI I PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : IWAN
    b. Ibu : SANEAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ANI ANANDA

    NISN / NIS
    0075953985 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ANI ANANDA


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0075953985
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 20 Desember 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Bojong Madang
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI I PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Anda Juanda
    b. Ibu : Marsiti
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    CHIKAL MAURA ERLANDA

    NISN / NIS
    0081755006 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : CHIKAL MAURA ERLANDA


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0081755006
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 05 Mei 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Pamarayan-Rangkasbitung
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI I PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Abdul Latip
    b. Ibu : Erma Sukarsih
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    DAVA PARHAN MAULANA

    NISN / NIS
    0065973414 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : DAVA PARHAN MAULANA


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0065973414
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SERANG, 14 April 2006
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : PABUARAN
    9. Nomor Telepon Rumah : 087884654188
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI I PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : ADI INDRA WIJAYA
    b. Ibu : NURJANAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    DINI FUZIATI

    NISN / NIS
    /-

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : DINI FUZIATI


    2. Nomor Induk/NISN : -/
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SERANG, 24 Desember 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : KP. PARUMPUNG
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 22 Agustus 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah :
    b. Ibu : RUMINAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah :
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 22 Agustus 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    EKA SEPTIANA PUTRI

    NISN / NIS
    0088430191 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : EKA SEPTIANA PUTRI


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0088430191
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 30 September 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Malabar-Junti KM 4
    9. Nomor Telepon Rumah : 083169537815
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 BANDUNG
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Judi
    b. Ibu : Aat Hasdaningsih
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ELI LATIPAH

    NISN / NIS
    0082323344 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ELI LATIPAH


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0082323344
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SERANG, 29 Juli 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : KP. CIKEYEP
    9. Nomor Telepon Rumah : 083891912207
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 2 CIKEUSAL
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : CACA SUHERMAN
    b. Ibu : Rita Sahara
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    HERLIN AFRIYANI

    NISN / NIS
    0084938576 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : HERLIN AFRIYANI


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0084938576
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 14 April 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Pangendetan
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 2 PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Jawir
    b. Ibu : wati
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    HILDA HERMA PAUJI

    NISN / NIS
    0089019011 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : HILDA HERMA PAUJI


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0089019011
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SERANG, 26 Maret 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : KP.PASIR MALANG
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI I PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : AANG HERMAWAN
    b. Ibu : SYIFA FAUJIAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    HOLIPAH

    NISN / NIS
    0085954337 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : HOLIPAH


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0085954337
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 09 Februari 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Pamarayan-Harendong
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI I PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : JAJA
    b. Ibu : SUTINI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    KEPIN RAMADAN

    NISN / NIS
    0089673279 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : KEPIN RAMADAN


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0089673279
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 09 September 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Pasir Kadu
    9. Nomor Telepon Rumah : 085892665520
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI I PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Usin
    b. Ibu : Jaiyah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    KOMALASARI

    NISN / NIS
    0086294505 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : KOMALASARI


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0086294505
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SERANG, 10 Juni 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : KP. BARANI
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMPN 7 RANGKASBITUNG
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : HERAWATI
    b. Ibu : HERAWATI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Tidak bekerja
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    LARAS AYU

    NISN / NIS
    0087225124 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : LARAS AYU


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0087225124
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 02 Juli 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Pasir Kadu
    9. Nomor Telepon Rumah : 085691882052
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI I PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : M. Apip
    b. Ibu : Rustini
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MISNI

    NISN / NIS
    0077755138 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MISNI


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0077755138
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 26 April 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 4
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Kadu
    9. Nomor Telepon Rumah : 081510678896
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI I PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Tami
    b. Ibu : Yanti
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Buruh
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MISTRI

    NISN / NIS
    0083362123 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MISTRI


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0083362123
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SERANG, 08 Agustus 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : KP. CALINCING
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 22 Agustus 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah :
    b. Ibu : MARLINAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah :
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 22 Agustus 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MITA PRATAMA

    NISN / NIS
    0089837225 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MITA PRATAMA


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0089837225
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SERANG, 25 September 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : JL. TAMBAK-PAMARAYAN
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 03 Agustus 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah :
    b. Ibu : PATIMAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah :
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 03 Agustus 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MOH ZIDAN FRIATNA

    NISN / NIS
    0081340164 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MOH ZIDAN FRIATNA


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0081340164
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SERANG, 05 Januari 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : KP. BOJONG LOA
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 22 Agustus 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah :
    b. Ibu : MASTUAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah :
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 22 Agustus 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MUHAMAD KHAFI

    NISN / NIS
    0061982822 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMAD KHAFI


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0061982822
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SERANG, 24 Februari 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : PAMARAYAN - HARENDONG
    9. Nomor Telepon Rumah : 085894638092
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI I PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : ROBI
    b. Ibu : YATI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MUHAMAD LUTHFI

    NISN / NIS
    0084418737 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMAD LUTHFI


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0084418737
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 06 Juni 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Pamarayan-Tambak
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI I PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Ahmad Nubhan
    b. Ibu : Asmi
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    MUHAMAD RASYID AKBAR

    NISN / NIS
    0077617632 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : MUHAMAD RASYID AKBAR


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0077617632
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : LEBAK, 11 Desember 2007
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Cipancur
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMPN 9 RANGKASBITUNG
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : ENCUP SUPARDI
    b. Ibu : RITA SUNTARA
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    NAILA RAMADHANI

    NISN / NIS
    0063528241 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : NAILA RAMADHANI


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0063528241
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SERANG, 29 September 2006
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : JL. TAMBAK-PAMARAYAN
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 03 Agustus 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah :
    b. Ibu : TITI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah :
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 03 Agustus 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    NAIM NUR ROHMAH

    NISN / NIS
    3083321437 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : NAIM NUR ROHMAH


    2. Nomor Induk/NISN : - / 3083321437
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SERANG, 23 Mei 2009
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : jl. pamarayan-rangkas
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 03 Agustus 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah :
    b. Ibu : NINING SUHARTINI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah :
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 03 Agustus 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    OMAH

    NISN / NIS
    0084470679 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : OMAH


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0084470679
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 24 Februari 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp.Handiwung
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 2 PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Atong
    b. Ibu : Sahadah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    OMAH AULIA

    NISN / NIS
    0083491946 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : OMAH AULIA


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0083491946
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 02 Juli 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Yudha
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMPN 4 SATU ATAP PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Amara
    b. Ibu : Sarikah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa : Amara
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Buruh

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    PANDU KUSUMA

    NISN / NIS
    0089803782 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : PANDU KUSUMA


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0089803782
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SERANG, 30 Oktober 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : KP. SAWAH
    9. Nomor Telepon Rumah : 083875194492
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 2 CIKEUSAL
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : YAYAN
    b. Ibu : YUYUN
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    PAREL

    NISN / NIS
    0089281460 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : PAREL


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0089281460
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 11 November 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : ASEM
    9. Nomor Telepon Rumah : 083808396421
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI I PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : ARSIM
    b. Ibu : AMYATI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    PULUNG

    NISN / NIS
    0086522212 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : PULUNG


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0086522212
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 03 Mei 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : PAMARAYAN-HARENDONG KM 2
    9. Nomor Telepon Rumah : 083894636390
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI I PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : BONGSANG
    b. Ibu : SUKRIAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    RESTIANA

    NISN / NIS
    3089771938 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : RESTIANA


    2. Nomor Induk/NISN : - / 3089771938
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 09 Mei 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Kp.NANGKLAK
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 2 PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah :
    b. Ibu : SAMSIAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik : Tidak bekerja

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    REVANDA RIZKIA MAULIDI

    NISN / NIS
    0094501899 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : REVANDA RIZKIA MAULIDI


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0094501899
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 24 Maret 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Serut Cibodas
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 1 BANDUNG
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Lulu Sunardi
    b. Ibu : Aswinah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : PNS/TNI/Polri
    b. Ibu : Lainnya
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    REYHAN ALDIYANSAH

    NISN / NIS
    0094977966 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : REYHAN ALDIYANSAH


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0094977966
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SERANG, 01 Januari 2009
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : PAMARAYAN
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 22 Agustus 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah :
    b. Ibu : MARHATI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah :
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 22 Agustus 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SAENI

    NISN / NIS
    0083553858 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SAENI


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0083553858
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 06 April 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Sadang
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI I PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Sariman
    b. Ibu : Omah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SAEPUDIN

    NISN / NIS
    0083356887 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SAEPUDIN


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0083356887
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 25 Mei 2008
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Tipar
    9. Nomor Telepon Rumah : 087784944933
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI 2 CIKEUSAL
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah :
    b. Ibu : Santiah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SAFIRA AYUNINGSIH

    NISN / NIS
    0088280260 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SAFIRA AYUNINGSIH


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0088280260
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 26 Juni 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 3
    8. Alamat Peserta Didik : ASEM
    9. Nomor Telepon Rumah : 083815974133
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI I PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : SANJUN
    b. Ibu : YANTI
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SITI JAOZAH

    NISN / NIS
    0081125108 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SITI JAOZAH


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0081125108
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SERANG, 07 Oktober 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 6
    8. Alamat Peserta Didik : PAMARAYAN - TAMBAK
    9. Nomor Telepon Rumah : 083896019648
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI I PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : ASBAI
    b. Ibu : JUWARIAH
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Petani
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SITI JUNISAH

    NISN / NIS
    0083021064 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SITI JUNISAH


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0083021064
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 21 April 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Kp. Bojong Garu
    9. Nomor Telepon Rumah : 082111863114
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI I PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Djurmin
    b. Ibu : Jantiah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SULTAN RAMADHAN

    NISN / NIS
    0071369512 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SULTAN RAMADHAN


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0071369512
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 15 Juni 2009
    4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Pamarayan-Tambak
    9. Nomor Telepon Rumah : 085718593305
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI I PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Egi Roihan Almagrobi
    b. Ibu : Surni
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SUMIYATI

    NISN / NIS
    0074609113 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SUMIYATI


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0074609113
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : SERANG, 30 Mei 2007
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Jl.Pamarayan-serang
    9. Nomor Telepon Rumah :
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI I PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : SALBANI
    b. Ibu : SAIDA
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Wiraswasta
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    SUNTIMANAH

    NISN / NIS
    0089516495 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : SUNTIMANAH


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0089516495
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 21 Januari 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 2
    8. Alamat Peserta Didik : Ranjeng
    9. Nomor Telepon Rumah : 089638102822
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI I PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : DAHRIA HAERUDIN
    b. Ibu : Ayati
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Peserta Didik


    ZAHWA AULIA PRATIWI

    NISN / NIS
    0083360429 / -

    KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,


    RISET DAN TEKNOLOGI
    REPUBLIK INDONESIA
    SEKOLAH MENENGAH ATAS
    ( SMA )

    Nama Sekolah : SMAN 1 PAMARAYAN


    NPSN : 20605100

    NIS/NSS/NDS : 301020109500

    Alamat Sekolah : Jl. Jalupang - Pamarayan


    Kelurahan / Desa : Pamarayan

    Kecamatan : Kec. Pamarayan

    Kota/Kabupaten : Kab. Serang

    Provinsi : Prov. Banten

    Website : http://www.smansapa.sch.id

    E-mail : [email protected]
    IDENTITAS PESERTA DIDIK

    1. Nama Lengkap Peserta Didik : ZAHWA AULIA PRATIWI


    2. Nomor Induk/NISN : - / 0083360429
    3. Tempat ,Tanggal Lahir : Serang, 22 Juni 2008
    4. Jenis Kelamin : Perempuan
    5. Agama : Islam
    6. Status dalam Keluarga :
    7. Anak ke : 1
    8. Alamat Peserta Didik : Ranjeng
    9. Nomor Telepon Rumah : 088289120926
    10. Sekolah Asal (SMP/MTs) : SMP NEGERI I PAMARAYAN
    11. Diterima di sekolah ini :
    Di kelas :
    Pada tanggal : 01 Juli 2023
    12. Nama Orang Tua
    a. Ayah : Johari
    b. Ibu : Sa'anah
    13. Alamat Orang Tua :
    Nomor Telepon Rumah :
    14. Pekerjaan Orang Tua :
    a. Ayah : Buruh
    b. Ibu : Tidak bekerja
    15. Nama Wali Siswa :
    16. Alamat Wali Peserta Didik :

    Nomor Telepon Rumah :


    17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :

    Pamarayan, 01 Juli 2023


    Kepala Sekolah

    Utori, S.Pd., M.M.


    NIP. 196701061990021001
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    KELUAR
    Sebab-sebab Keluar atau Tanda Tangan Kepala Sekolah,
    Kelas yang
    Tanggal Atas Permintaan Stempel Sekolah, dan Tanda
    ditinggalkan
    (Tertulis) Tangan Orang Tua/Wali

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................

    .............................,...........
    Kepala Sekolah,

    ......................................................
    NIP.

    Orang Tua/Wali,

    ......................................................
    KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

    Nama Peserta Didik : ...................................................

    NO MASUK

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    1. Nama Siswa ______________________ ............................,...........

    2. Nomor Induk ______________________ Kepala Sekolah,


    3. Nama Sekolah ______________________
    4. Masuk di Sekolah ini:
    a. Tanggal ______________________
    b. Di Kelas ______________________ ............................,...........
    5. Tahun Pelajaran ______________________ NIP.

    Anda mungkin juga menyukai