Surat Pemberitahuan Jadwal Evaluasi Dan Pemulangan Peserta PIDI AK II Tahun 2023-1

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU
DINAS KESEHATAN
Pusat Pemerintahan Provinsi Kepulauan Riau “Bandar Seri Kota Piring” Kawasan
Perkantoran Sultan Mahmud Riayat Syah Gedung Raja Jaafar Lantai 2 dan 3
Pulau Dompak Seri Darul Makmur Kota Tanjungpinang Provinsi Kepulauan Riau Pos-
el: [email protected] Laman: dinkes.kepriprov.go.id
Tanjungpinang, 26 April 2024
Nomor : B/448/545/DINKES/2024
Sifat : Biasa Lampiran
: 1 (satu) Berkas
Hal : Pemberitahuan Jadwal Evaluasi dan Pemulangan
Peserta PIDI Angkatan II tahun 2023
Yth. Daftar Terlampir

di
Tempat
Menindaklanjuti surat Direktur Pendayagunaan Tenaga Kesehatan Nomor

PG.01.02/F.IV/4168/2024 tanggal 24 April 2024 hal pokok surat diatas, sehubungan akan
berakhirnya pelaksanaan PIDI Angkatan II Periode Mei tahun 2023, dengan ini kami
sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Peserta PIDI penempatan Angkatan II Periode Mei 2023, yang akan mengakhiri masa
tugasnya, wajib mengikuti kegiatan evaluasi Program Internsip Dokter Indonesia
pada tanggal 29 April 2024 dan meninggalkan wahana (pemulangan) pada tanggal
13 Mei 2024.
2. Pimpinan Wahana dan Dokter Pendamping, untuk dapat melaksanakan Evaluasi
Akhir Kinerja Peserta Internsip di wahana, selambat-lambatnya 1 (satu) minggu
sebelum tanggal pemulangan. Laporan Hasil Evaluasi Akhir Kinerja peserta internsip
agar dilaporkan ke KIKI Provinsi (Lampiran 2). Capaian kinerja peserta yang
dicantumkan dalam evaluasi akhir kinerja peserta internsip sesuai dengan kinerja peserta
dalam borang SIMPIDI yang telah divalidasi oleh dokter pendamping.
3. Terhadap hasil kuesioner evaluasi akhir program pelaksanaan PIDI Angkatan II periode
Mei 2023 telah dilakukan penarikan data pada tanggal 20 April 2024. Pelaporan Kinerja
Peserta dan Pendamping PIDI melalui SIMPIDI akan dilakukan penarikan data 3 (tiga)
hari sebelum tanggal Evaluasi Program.
4. Berdasarkan laporan hasil evaluasi akhir kinerja peserta internsip, wahana membuat
Berita Acara Hasil Evaluasi Program yang berisikan rekapitulasi peserta internsip
dengan status Tuntas, belum Tuntas dan Tidak Tuntas sesuai lampiran 3. Berita Acara
tersebut menjadi dasar bagi pimpinan wahana untuk
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
menerbitkan Surat Laporan Pelaksanaan Internsip (SLPI) bagi seluruh peserta PIDI
Angkatan II tahun 2023 dengan mencantumkan status ketuntasan (Tuntas/Belum
Tuntas/Tidak Tuntas) pelaksanaan internsipnya (draf surat sesuai Lampiran 4).
5. Bagi peserta yang tidak melakukan pengisian kuesioner evaluasi akhir program diberikan
sanksi penundaan penerbitan SLPI selama 7 (tujuh) hari.
6. Bagi peserta internsip yang sebelumnya dinyatakan belum tuntas dan telah
menyelesaikan target kinerja dan waktu, diberikan Surat Keterangan Ketuntasan
(Lampiran 5).
7. Kegiatan evaluasi PIDI Angkatan II Periode Mei tahun 2023 akan dilaksanakan secara
daring dengan Ketentuan Evaluasi dapat diketahui melalui lampiran 6. Seluruh peserta
wajib mengikuti kegiatan Evaluasi PIDI dengan menyalakan kamera zoom.
8. Dengan berakhirnya masa penugasan peserta Program Internsip Dokter Indonesia
tersebut, maka peserta yang dinyatakan Tuntas dapat dipulangkan sesuai jadwal
dalam surat ini dengan rute dan biaya menuju tempat masing-masing sesuai
KTP/KK atau Surat Keterangan Domisili RT/RW atau Kelurahan Asli sesuai
dengan ketentuan yang berlaku. Bagi peserta yang pulang sebelum waktu
yang ditetapkan, dinyatakan telah melakukan pelanggaran ringan sehingga
peserta wajib mengganti hari yang ditinggalkan setelah tanggal pemulangan dan akan
mendapatkan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku (jumlah hari yang ditinggalkan
dengan tambahan 7 hari).
9. Transport perjalanan dinas pemulangan peserta PIDI yang dapat digantikan adalah
dengan ketentuan sesuai jadwal pemulangan atau H+1 dari jadwal
kepulangan. Bukti transport yang tidak sesuai dengan ketentuan tidak dapat digantikan
biaya perjalanan dinas pemulangannya.
10. Bagi peserta yang menggunakan tiket pesawat agar melakukan reservasi mandiri dengan
terlebih dahulu berkonsultasi kepada petugas Sekretariat PIDI Pusat yang
ditunjuk. Adapun hal yang perlu dikonsultasikan adalah biaya dan rute penerbangan,
termasuk hal lain yang dianggap perlu. Bukti Transport (Tiket Pesawat, Tiket Kereta,
dan Bukti transport lainnya) dengan ketentuan Perjalanan Dinas Pemulangan/ Bukti
Tiket sesuai Jadwal Kepulangan Peserta PIDI 13 Mei 2024.
11. Uang penggantian (reimburs) perjalanan dinas peserta akan ditransfer ke masing-masing
peserta melalui rekening BNI (yang digunakan untuk BBH) setelah dilakukan verifikasi
dan validasi terhadap dokumen administrasi kepulangan.
12. Kelengkapan dokumen administrasi kepulangan peserta sebagai berikut :
A. SLPI dikirimkan ke Sekretariat KIKI Provinsi paling lambat 3 hari setelah tanggal
kepulangan.
B. Surat Pertanggungjawaban:
a. Surat Tugas dari pimpinan wahana yang mencantumkan tanggal awal dan
tanggal berakhirnya penugasan (Lampiran 8)
b. Salinan/ Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK)
c. Rincian Biaya Perjalanan Dinas, Bukti Pengeluaran Riil, dan SPTJM atau Surat
Pernyataan Tidak Klaim Uang Transport yang telah ditandatangani oleh peserta
sesuai ketentuan, SPPD dengan cap dan tanda tangan asli dan kuitansi terkait
perjalanan (Asli bukti transport terdiri pembayaran taksi, tiket dan resi
pesawat/tiket bus/travel/tiket kereta api/ tiket kapal dan boarding pass asli
pesawat/kereta) dikirimkan ke Sekretariat Internsip Pusat (alamat akan
diinformasikan lebih lanjut). Dokumen administrasi tersebut diharapkan diterima
selambatnya 5 (lima) hari sejak Koordinator Peserta menerima Daftar Nominatif
(Soft file SPJ) dari PIC Administrasi, Sekretariat Internsip Dokter dan Dokter
Gigi Pusat.
d. Mulai tahun 2024, bukti transport pembelian bahan bakar minyak untuk
perjalanan dinas tidak dapat digantikan.
e. Biaya Sewa kendaraan tidak dapat digantikan karena tidak ada alokasi
Biaya Sewa Kendaraan dalam DIPA Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan.
C. Bagi peserta yang tidak mengirimkan dokumen di atas (a,b,c) sesuai ketentuan maka
peserta tersebut tidak berhak atas uang penggantian perjalanan dinas dan wajib
membuat surat pernyataan bila tidak melakukan klaim biaya perjalanan yang
ditandatangani di atas meterai.
D. Penerbitan STSI dan Penerbitan Rekomendasi STR diproses setelah Direktorat
Pendayagunaan Tenaga Kesehatan menerima dokumen Rekomendasi STSI dari KIKI
Provinsi serta tidak memiliki tunggakan pembayaran BP Jamsostek/BPJS
Ketenagakerjaan.
13. Dalam hal pengambilan Surat Tanda Selesai Internsip (STSI) di Direktorat
Pendayagunaan Tenaga Kesehatan, Peserta diwajibkan untuk membawa salinan Surat
Laporan Pelaksanaan Internsip (SLPI) bagi peserta yang tuntas dan Surat Keterangan
Ketuntasan bagi peserta yang selesai menjalani perpanjangan masa internsip.
14. Untuk informasi lebih lanjut dapat berkoordinasi dengan Sdri. Evy Suhandary
(085364040700) atau Sdri. Yusi Fitriyanti (081364207078).
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
KEPALA DINAS KESEHATAN

PROVINSI KEPULAUAN RIAU
${ttd}
Dr. Moh. Bisri, SKM, M.Kes

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP 197101091995011001
Tembusan :
1. Ka. Dinas Kesehatan Kota Batam di Batam;
2. Ka. Dinas Kesehatan Kabupaten Karimun di Tanjung Balai Karimun;
3. Ka. Dinas Kesehatan Kabupaten Natuna di Ranai;
4. Ka. Dinas Kesehatan, PP dan KB Kota Tanjungpinang di Tanjungpinang;
Lampiran 1
Tanggal : 26 April 2024
Surat disampaikan kepada Yth.:

1. Dir. RS Badan Pengusahaan Batam di Batam;
2. Dir. RS Budi Kemuliaan di Batam;
3. Dir. RSUD Muhammad Sani di Tanjung Balai Karimun;
4. Dir. RSUD Kota Tanjungpinang di Tanjungpinang;
5. Dir. RSUD Natuna di Ranai;
6. Ka. Puskesmas Belakang Padang di Belakang Padang;
7. Ka. Puskesmas Tanjung Uncang di Batam;
8. Ka. Puskesmas Botania di Batam;
9. Ka. Puskesmas Tanjung Sengkuang di Batam;
10. Ka. Puskesmas Meral di Tanjung Balai Karimun;
11. Ka. Puskesmas Tanjung Balai di Tanjung Balai Karimun;
12. Ka. Puskesmas Kampung Bugis di Tanjungpinang;
13. Ka. Puskesmas Tanjungpinang di Tanjungpinang;
14. Ka. Puskesmas Ranai di Ranai;
15. Ka. Puskesmas Bunguran Tengah di Ranai.
Lampiran 2
Kop Surat
Instansi
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE/PROGRAM* PESERTA PIDI/RAPORT

PESERTA PERIODE 14 Mei 2023 sampai 13 Mei 2024
Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Budi Kelmuliaan

Nama Pendamping : dr. Aspar Rafiq
Jumlah peserta internsip : 15
Nama peserta: dr. Nur Arfannyah Azizi
Pencapaian kinerja:
a. Pengelolaan kasus UKP
-
Bayi...................................................................29,5%
-
Dewasa..............................................................71%
-
Lansia................................................................21,25%
-
Laki....................................................................%
-
Wanita...............................................................%
-
Kasus medik..................................................................65,5%
-
Kasus Bedah.............................................................20%
-
Kasus kegawat daruratan...............................................25,2%
-
Kejiwaaan.............................................................0,5%
-
Medikolegal..........................................................0,5%
-
Jumlah kasus yang dilaporkan :100%
-
Jumlah kasus yang divalidasi :100%
- :A
Nilai kinerja
b.
Keterampilan medis
-
Memasang infus :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan : 102%
Jumlah Tindakan yang divalidasi : 102%
Nilai Kinerja A
-
Memasang kateter :
Jumlah Tindakan yang divalidasi 100%
Nilai Kinerja : A
-
Menjahit luka :
Nilai Kinerja : A
-
Bedah Minor :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan : 140 %
Jumlah Tindakan yang divalidasi : 140 %
Nilai kinerja : A
- Memasang NGT :
Nilai kinerja : A
- Menolong partus normal :

Jumlah yang dilaporkan : 100%
Jumlah yang sudah divalidasi : 100%
Nilai : A
kinerja
c. Laporan Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan : 100%
Jumlah yang sudah : 100%
divalidasi Nilai Kinerja :A
d. Presentasi Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan : 100%
Jumlah yang sudah : 100%
divalidasi Nilai Kinerja: :A
:
e. Presensi Peserta
Jumlah kehadiran : 100%
Jumlah absensi/ketidak hadiran : 0
e. Perilaku Medis :
Nilai Kinerja :A
g. Perilaku Non Medis (Komunikatif, etika profesi) :

Nilai Kinerja :A
Sanksi Hukum :0
Keterangan:
• Coret yang salah
Kop Surat Instansi
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE/PROGRAM* PESERTA PIDI/RAPORT PESERTA

PERIODE 14 Mei 2023 sampai 13 Mei 2024
Nama Puskesmas : Puskesmas Botania

Nama Pendamping : dr. Eka Maya Sari Pane
Jumlah peserta internsip :8
Nama Puskesmas : Puskesmas Tj. Sengkuang

Nama Pendamping : dr. Deny Zulia
Jumlah peserta internsip :7
Nama peserta: dr. Nur Arfannyah Azizi
Pencapaian kinerja:
a. Pengelolaan kasus UKP
- Bayi..........................................................................29,5%
- Dewasa...................................................................71%
- Lansia.....................................................................21,25%
- Laki..........................................................................%
- Wanita.....................................................................%
- Kasus medik.......................................................................65,5%
- Kasus Bedah..................................................................20%
- Kasus kegawat daruratan...............................................25,25%
- Kejiwaaan..................................................................0,5%
- Medikolegal...............................................................0,5%
Jumlah kasus yang dilaporkan : 100%
Jumlah kasus yang divalidasi : 100%
Nilai kinerja : A
b. Keterampilan medis
- Memasang infus :
Nilai Kinerja : A
- Memasang kateter :
Nilai Kinerja : A
- Menjahit luka :
Nilai Kinerja : A
Dokumen ini tteellaahh ddiittaannddaattaannggaannii secara eelleekkttrroonniikk yang ddiitteerrbbiittkkaann oleh

BBaallaaii SSeerrttiiffiikkaassii EElleekkttrroonniikk (BSrE), BBSSSSNN
- Bedah Minor :
Nilai kinerja : A
- Memasang NGT :
Jumlah Tindakan yang dilaporkan :150%
Jumlah Tindakan yang divalidasi :150 %
Nilai kinerja :A
- Menolong partus normal :

Jumlah yang dilaporkan : 100%
Jumlah yang sudah divalidasi : 100 %
Nilai kinerja :A
c. Laporan Kasus UKP

Jumlah yang sudah dilaporkan :150 %
Jumlah yang sudah divalidasi : 150 %
Nilai Kinerja :A
d. Presentasi Kasus
Jumlah yang sudah dilaporkan :100%
Jumlah yang sudah divalidasi :100%
Nilai Kinerja :A
e. Keterampilan UKM
- Pelayanan gizi
Jumlah laporang yang dibuat :100%
Jumlah laporan yang divalidasi :100%
Nilai Kinerja :A
- Pelayanan P2P
Jumlah laporan yang divalidasi : 100%
Nilai Kinerja :A
- Pelayanan Kesga
Nilai Kinerja :A
- Pelayanan Kesling
Nilai Kinerja :A
- Pelayanan Promkes
Nilai Kinerja :A
- Mini Project,
sudah divalidasi :100%
Nilai Kinerja :A
f. Presensi Peserta
Jumlah absensi/ketidak hadiran : 1hari
Persentase kehadiran : 99 %
f. Perilaku Medis :
Nilai Kinerja :A
h. Perilaku Non Medis (Komunikatif, etika profesi) :

Nilai Kinerja :A
Sanksi Hukum :0
KETERANGAN:
1. NILAI KINERJA : A= Evaluasi kinerja 90 – 100
% B= Evalusi kinerja 80 – 89 %
C= Evaluasi kinerja: 70 – 79 %
D= Evaluasi kinerja: 60 – 69 %
E= Evaluasi kinerja: 0 – 59 %
2. * coret yang salah
Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

DitetapB (Puskesmas Botania) (Puskesmas Tj.Sengkuang)
(Rumah Sakit Budi Kemuliaan)
dr. Aspar Rafiq dr. Eka Maya Sari Pane dr. Deni Zulia
NIP 2020.03.26071992.1678 NIP 198304102011012002 NIP198210162011012005
Batam, 13 Mei 2024

Mengetahui Pimpinan
Direktur RS Budi Kemuliaan
dr. Ismanto Soemantoro, Sp.B

NIK. P. 2020.10.15021948.1795
Lampiran 3
BERITA ACARA HASIL EVALUASI AKHIR KINERJA PESERTA PROGRAM

INTERNSIP DOKTER INDONESIA
RS Budi Kemuliaan dan Puskesmas Botania dan Puskesmas Tj. Sengkuang

Periode II Tahun 2023
Pada hari ini tanggal 29 bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat telah diadakan evaluasi akhir kinerja peserta
Program Internsip Dokter Indonesia, yang dilaksanakan di Rumah Sakit Budi Kemuliaan Batam dan Puskesmas
Botania yang telah bertugas selama 12 bulan, sejak Tanggal Empat Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga (14-05-2023) sampai dengan Tanggal Tiga Belas Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat (13-05-2024)
Jumlah peserta 15 orang (terlampir nama dan identifikasi peserta)
No NAMA ASAL FK RS BUDI PKM BOTANIA

KEMULIAAN
BATAM
1. Nur Arfannyah Azizi Fakultas Kedokteran 14 Mei 2023 - 13 14 November 2023 - 13
Universitas Batam November 2023 Mei 2024
2. Revila Aulia Fakultas Kedokteran 14 Mei 2023 - 13 14 November 2023 - 13
3. Syarifah Fazhilah Fakultas Kedokteran 14 Mei 2023 - 13 14 November 2023 - 13
Djamalilleil Universitas Baiturrahmah November 2023 Mei 2024
4. Yohanes Nathaniel Fakultas Kedokteran 14 Mei 2023 - 13 14 November 2023 - 13
Universitas Riau November 2023 Mei 2024
5. Wellani Arifans Fakultas Kedokteran 14 November 2023 -
14 Mei 2023 - 13
Universitas Sebelas Maret 13 Mei 2024 November 2023
6. Intan Lamy Manao Fakultas Kedokteran 14 November 2023 -
14 Mei 2023 - 13
Universitas Diponegoro 13 Mei 2024 November 2023
7. Diana Lilian Fausan Fakultas Kedokteran 14 November 2023 -
14 Mei 2023 - 13
Universitas Abdurrab 13 Mei 2024 November 2023
8. Tiaga Fahliza Putra Fakultas Kedokteran 14 November 2023 -
14 Mei 2023 - 13
Universitas Batam 13 Mei 2024 November 2023
9. Muhammad Rafi Fakultas Kedokteran 14 Mei 2023 - 13 14 November 2023 - 13
Farno Universitas Abdurrab November 2023 Mei 2024
10. Wahyu Kurniawan Fakultas Kedokteran 14 Mei 2023 - 13 14 November 2023 - 13
Universitas Baiturrahmah November 2023 Mei 2024
11. Erna Sukarmi Fakultas Kedokteran 14 Mei 2023 - 13 14 November 2023 - 13
Universitas Riau November 2023 Mei 2024
12. Resty Yunus Fakultas Kedokteran 14 Mei 2023 - 13 14 November 2023 - 13
13. Stefani Oktavia Fakultas Kedokteran 14 November 2023 -
14 mei 2023 - 13 nov
Sitompul Universitas Kristen Duta 13 Mei 2024 2023
Wacana
14. Yola Mardiana Fakultas Kedokteran 14 November 2023 - 14 Mei 2023 - 13
Universitas Baiturrahmah 13 Mei 2024 November 2023
15. Carolus Marudut Fakultas Kedokteran 14 November 2023 - 14 Mei 2023 - 13
Taripardo Gurning Universitas
Dokumen ini tteellaahh Baiturrahmahsecara13
ddiittaannddaattaannggaannii Mei 2024 yang ddiitteerrbbiittkkaann
eelleekkttrroonniikk November 2023 oleh
Setelah dilakukan evaluasi akhir kinerja peserta secara menyeluruh, maka diputuskan :
1. Peserta yang dinyatakan tuntas: 15 Orang
- Nur Arfannyah Azizi
- Revila Aulia
- Syarifah Fazhilah Djamalilleil
- Yohanes Nathaniel
- Wellani Arifans
- Intan Lamy Manao
- Muhammad Rafi Farno
- Wahyu Kurniawan
- Erna Sukarmi
- Resty Yunus
- Stefani Oktavia Sitompul
- Yola Mardiana
- Carolus Marudut Taripardo Gurning
2. Peserta yang dinyatakan perlu penyelesaian target waktu : Orang
3. Peserta yang dinyatakan perlu penyelesaian target kinerja: Orang
4. Peserta yang tidak tuntas : Orang
Batam, 13 Mei 2024
Direktur RS Budi Kemuliaan Batam Kepala Puskesmas Botania
dr. Ismanto Soemantoro, Sp.B drg. Fauzi Nuristianto

NIK. P. 2020.10.15021948.1795 NIP. 197807252010011007
Pendamping RS Budi Kemuliaan Batam Pendamping Puskesmas Botania
dr. Aspar Rafiq dr. Eka Maya Sari Pane

NIK. 2020.03.26071992.1678 NIP. 198304102011012002
Lampiran 4
Kop Surat RS
Berdasarkan Hasil Evaluasi Kinerja Akhir Program Internsip Dokter Indonesia pada hari Senin pada tanggal Dua
Puluh Sembilan Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat (29-04-2024) maka peserta:
Nama : Nur Arfannyah Azizi

Tempat, tanggal lahir : Baso, 12 November 1997
Nomor Induk Kependudukan : 1471085311970001
Asal Fakultas Kedokteran : Universitas Batam
Nomor STR : 2021100123265067
Wahana Rumah Sakit : Tanggal 14 Mei 2023- 13 November 2023
Wahana Puskesmas : Tanggal 14 November 2023- 13 Mei 2024
Telah melaksanakan kegiatan Internsip dengan hasil sebagai berikut:
A. Kuantitatif
- Presentase Kehadiran :99 %
- Upaya Kesehatan Perorangan : A
- Upaya Kesehatan Masyarakat: A
- Keterampilan Medik :A
- Laporan Kasus :A
- Proyek Mini/Evaluasi Program:A
B. Kualitatif
- Pengetahuan :A
- Keterampilan UKP :A
- Keterampilan UKM :A
- Perilaku Medik :A
- Perilaku Non Medik :A
-
Kesimpulan:
Ditetapkan di : Batam
Pada Tanggal : 13 Mei 2024
Kepala Puskesmas Botania Kepala Puskesmas Tanjung Direktur/Kepala Rumah Sakit

Sengkuang Budi Kemuliaan
Dr. Deny Zulia dr. Ismanto Soemantoro, SpB

drg. Fauzi Nuristianto
NIP 198210162011012005 NIK.P.2020.10.15021948.1795
NIP 197807252010011007
*Diisi dengan:
1. Tuntas
2. Perlu penyelesaian target waktu PIDI selama…hari
3. Perlu penyelesaian target kinerja selama…hari
4. Tidak tuntas

**LEMBAR PENILAIAN KUALITATIF KINERJA PESERTA
KINERJA INDIKATOR URAIAN Nilai Keterangan nilai

KUALITATIF (jumlah poin/jenis
yg dipenuhi)
PENGETAHUAN Pemahaman tata Menerapkan 5
5 5:A
Kelola pasien 4:B
poin
sesuai dengan 3:C
Proses Klinis yang pengetahuan : 2:D
benar Mengetahui cara 0-1: E
pengumpulan data
dengan
benar (anamnesis,
pemeriksaan fisik,
pemeriksaan
penunjang)
dengan benar
Mengetahui cara sintesis
data dengan benar
berdasarkan kriteria
Diagnosis penyakit
Mengetahui cara membuat
Diagnosis seta
diagnosis banding
dengan benar Mengetahui
cara tatalaksana pasien (non
farmakologi dan non
farmakologi
dengan benar)
Mengetahui cara evaluasi
dan monitoring serta
merujuk dengan benar
5
KETRAMPILAN Pelaksanakan Menerapkan 5 jenis
UKP kasus UKP sesuai
ketrampilan : Trampil
proses klinis yang
benar melakukan tindakan infus
Pelaksanaan intravena
Tindakan medik Trampil
sesuai dengan
standar yang benar
melakukan pemasangan
Nasogastric tube Trampil
melakukan pemasangan
kateter urine Trampil
melakukan Tindakan operasi
kecil dan menjahit luka
Trampil
melakukan pertolongan
persalinan normal
KETRAMPILAN 5
UKM Pelaksanaan Melakukan 5 program esensial
layanan UKM UKM (meliputi rencana
(esensial) sesuai program, pelaksanaan
dengan program program, pencatatan dan
Yankes pelaporan):
Membuat Mini Trampil melakukan program
upaya promosi Kesehatan
proyek/ Evapro dan pencegahan penyakit
sesuai dengan Trampil melakukan upaya

kaidah ilmiah Kesehatan lingkungan
Trampil melakukan upaya
Kesehatan keluarga
Trampil melakukan upaya
Kesehatan Gizi
Trampil melakukan
Penelitian/Mini Proyek atau
Evaluasi Program Kesehatan
PERILAKU MEDIK 5
Pelaksanaan Melakukan 5 poin
layanan medik perilaku medik :
sesuai standar Melakukan Proses Klinik
Melakukan sesuai SOP (Anamnesis,
layanan Kesehatan Pemeriksaan Fisik,
tanpa melanggar Pemeriksaan penunjang,
Disiplin Praktek Diagnosis, Diagnosis
Kedokteran banding, Terapi sesuai
Guideline dan EBM)
Melakukan Pemasangan
Infus serta pemasangan
NGT sesuai SOP
Melakukan pemasangan
kateter sesuai SOP
Melakukan operasi kecil dan
menjahit luka sesguai SOP
Melakukan Pertolongan
persalinan Normal sesguai
SOP
5
Perilaku Non Melakukan Melakukan 5 poin perilaku :
Medik Komunikasi Melakukan komunikasi
efektif, Tanggung berbasis REACH
jawab, Melakukan Tindakan
profesionalisme, secara bertanggung
kemampuan jawab dan berintegritas
berkolaborasi Melakukan Tindakan secara
serta Tindakan profesional
disiplin praktek Melakukan tundakan tanpa
kedokteran melanggar Disiplin
Praktek Kedokteran
Melakukan Kolaborasi
dengan tim/mitra kerja

Lampiran 5
Kop Surat Rumah Sakit

SURAT KETERANGAN KETUNTASAN PELAKSANAAN INTERNSIP DOKTER
Nomor: .........................
Sehubungan dengan Surat Laporan Pelaksanaan Internsip (SLPI) nomor …… tanggal 13 Mei
2024, bersama ini kami sampaikan bahwa peserta Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan II
Tahun 2023. Provinsi Kepulauan Riau :
Nama : dr. Nur Arfannyah Azizi
No. STR : 2021100123265067
Kabupaten Penempatan : Batam
Wahana Rumah Sakit : RS Budi Kemuliaan
Wahana Puskesmas : Puskesmas Botania
telah menyelesaikan:
a. penambahan waktu di wahana rumah sakit tanggal ….. sd ……….

b. Penambahan waktu di wahana puskesmas tanggal ….. sd ……….
c. pemenuhan kinerja intersip antara lain (dokumen pendukung dilampirkan):
- kuantitatif: Tuntas
- kualitatif: Tuntas
dan dinyatakan TUNTAS.
Selanjutnya, dapat digunakan untuk penerbitan Rekomendasi Surat Tanda Selesai
Internsip (STSI) oleh Komite Internsip Kedokteran Indonesia (KIKI) Provinsi.
Ditetapkan di : Batam
Pada Tanggal : 13 Mei 2024
Kepala Puskesmas Botania Kepala Puskesmas Tanjung Direktur/Kepala Rumah Sakit

Budi Kemuliaan
Sengkuang
drg. Fauzi Nuristianto dr. Deny Zulia dr. Ismanto Soemantoro, SpB

NIP 197807252010011007 NIP 198210162011012005 NIK.P.2020.10.15021948.1795

Lampiran 6
Ketentuan Evaluasi Program Internsip Dokter dan Dokter
Gigi
1. Pelaksanaan evaluasi PIDI/PIDGI wajib diikuti oleh:

a. KIKI dan Sekretariat KIKI Provinsi
b. Perwakilan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
c. Pimpinan Wahana
d. Pendamping PIDI/PIDGI
e. Peserta PIDI/PIDGI
2. Kegiatan evaluasi Internsip Dokter dan Dokter gigi dilaksanakan sesuai tanggal yang ditetapkan.
3. Peserta diperbolehkan meninggalkan wahana dan pulang menuju tempat masing-masing sesuai tanggal yang telah
ditetapkan.
4. Paparan Evaluasi:
a. Evaluasi Pelaksanaan PIDI/PIDGI di Provinsi
b. Evalusi Kinerja Peserta dan Pendamping PIDI/PIDGI
c. Evaluasi Pelaksanaan PIDI/PIDGI di wahana
5. Rundown kegiatan evaluasi PIDI/PIDGI sebagai berikut :
RUNDOWN TENTATIF EVALUASI

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA (PIDI) ANGKATAN II PERIODE MEI TAHUN
2023 DAN
PROGRAM INTERNSIP DOKTER GIGI INDONESIA (PIDGI) ANGKATAN IV PERIODE NOVEMBER 2023
HARI/ TANGGAL WAKTU (WIB) KEGIATAN PEMBICARA/PELAKSANA PENANGGUNGJAWAB

Mei 2023 08.00 – 08.30 Absensi Sekretariat Internsip Sekretariat KIKI Provinsi
Online Dokter
dan Dokter Gigi Provinsi
1 Pembukaan
a. Mendengarkan lagu Indonesia Raya Sekretariat Internsip Dokter Sekretariat KIKI Provinsi
dan Dokter Gigi Provinsi
b. Pembacaan Doa Perwakilan Peserta Sekretariat KIKI Provinsi
PIDI/PIDGI
08.30 – 09.30 2 Sambutan
a. Sambutan dari Dinas Kesehatan Provinsi Kepala Dinas Kesehatan Sekretariat KIKI Provinsi
Provinsi atau yang mewakili
b. Sambutan dari Kementerian Kesehatan Perwakilan Kementerian Sekretariat KIKI Provinsi
Kesehatan
3 Pesan dan Kesan Peserta dan Perwakilan peserta dan Sekretariat KIKI Provinsi
Pendamping PIDI Angkatan II Dokter Pendamping
PIDI Angkatan II tahun
tahun 2023
2023
4 Pesan dan Kesan Peserta dan Perwakilan peserta dan Sekretariat KIKI Provinsi
Pendamping PIDGI Angkatan Pendamping
IV tahun 2023
PIDGI Angkatan IV
tahun 2023
Laporan Pelaksanaan PIDI Angkatan II tahun KIKI Provinsi Sekretariat KIKI Provinsi
09.30 –10.30 2023 dan PIDGI Angkatan IV tahun 2023
di Provinsi
Evaluasi PIDI Angkatan II tahun 2023 KIKI/Pokja Pusat, AIPKI, Sekretariat KIKI Provinsi
10.30 –12.30
Evaluasi PIDGI ANGKATAN IV tahun 2023 Analyzer PIDGI
12.30 – 13.00 ISHOMA
Sosialisasi Penugasan khusus Tenaga Medis Timja I Ditgun Nakes Sekretariat KIKI Pusat
13.00 – 14.00
dan Tenaga Kesehatan
Penyampaian Mekanisme Administrasi Sekretariat KIKI Pusat Sekretariat KIKI Pusat
14.00 – 14.30
Keuangan
Penutupan, Mendengarkan Lagu Bagimu Sekretariat KIKI Provinsi Sekretariat KIKI Provinsi
14.30 – 14.40
Negeri
14.40 Peserta diperkenankan meninggalkan ruang pertemuan

Lampiran 7
Lembar : Rekapitulasi Kinerja Akhir Stase Peserta Internsip
LEMBAR REKAPITULASI KINERJA AKHIR PROGRAM PESERTA INTERNSIP DOKTER
Berdasar evaluasi kinerja akhir program yang disampaikan oleh pendampingpada hari/tanggal......................................
Peserta Internsip periode .................................di RS................................dan Puskesmas ..................
Nama Pendamping RS :
Nama Pendamping Puskesmas :
Lap Presentasi Tindaka Tindak Mini Lap Kasus Perilaku
No Nama Peserta UKP UKP Gizi Kesga P2P Kesling Promkes Absensi Presentasi Perilaku Medik Sanksi Hukum Reko
Kasus Kasus n Medis an Project PKM Pengetahuan Keterampilan Non
RS PKM Kasus PKM menda
RS RS di RS Medis Medik
si
KETU
di PKM NTAS
AN
Lap Tindakan Tindakan
UKP Presentasi UKP Lap Kasus Presentasi Rekomendasi
No Nama Peserta Kasus Medis di Medis di Gizi Kesga P2P Kesling Promkes Mini Project Absensi Etika Sanksi Hukum No Nama Peserta UKP RS
RS Kasus RS PKM PKM Kasus PKM KETUNTASAN
RS RS PKM
Nur SELESAI Nur
Arfannyah TIDAK ADA (NILAI Arfannyah
1 A A A A A A A A A A A A 1 A A TIDAK ADA 1 A
Azizi MASALAH KINERJA : Azizi
A)
Revila SELESAI Revila Aulia
Aulia TIDAK ADA (NILAI
MASALAH KINERJA :
A)
Syarifah SELESAI Syarifah
Fazhilah TIDAK ADA (NILAI Fazhilah
Djamalilleil MASALAH KINERJA : Djamalilleil
A)
Yohanes SELESAI Yohanes
Nathaniel TIDAK ADA (NILAI Nathaniel
MASALAH KINERJA :
A)
Wahyu SELESAI Wahyu
Kurniawan TIDAK ADA (NILAI Kurniawan
MASALAH KINERJA :
A)
Erna SELESAI Erna Sukarmi
Sukarmi TIDAK ADA (NILAI
MASALAH KINERJA :
A)
M Rafi SELESAI M Rafi Farno
Farno TIDAK ADA (NILAI
MASALAH KINERJA :
A)
Resty SELESAI Resty Yunus
Yunus TIDAK ADA (NILAI
MASALAH KINERJA :
A)
Wellani SELESAI Wellani
Arifans TIDAK ADA (NILAI Arifans
MASALAH KINERJA :
A)
Intan SELESAI Intan Lamy
Lamy TIDAK ADA (NILAI Manao
Manao MASALAH KINERJA :
A)
Diana SELESAI Diana Lilian
Lilian TIDAK ADA (NILAI Fausan
Fausan MASALAH KINERJA :
A)
Tiaga SELESAI Tiaga Fahliza
Fahliza TIDAK ADA (NILAI Putra
Putra MASALAH KINERJA :
A)
Yola SELESAI Yola
Mardiana TIDAK ADA (NILAI Mardiana
MASALAH KINERJA :
A)
Stefani SELESAI Stefani
Oktavia TIDAK ADA (NILAI Oktavia
Sitompul MASALAH KINERJA : Sitompul
A)
Carolus SELESAI Carolus
Marudut TIDAK ADA TIDAK (NILAI Marudut
15 A A A A A A A A A A A A 0 A A 15 A
Taripardo MASALAH ADA KINERJA : Taripardo
Gurning A) Gurning
Keterangan
Nama Peserta Input nama peserta
UKP RS/PKM Input nilai kinerja peserta
Lap kasus RS/PKM Input nilai kinerja peserta
Presentasi Kasus RS /PKM Input nilai kinerja peserta
Tindakan medis di RS/PKM Input nilai kinerja peserta
Gizi/Kesga/P2P/Kesling/Promkes Input nilai kinerja peserta
Mini Project Input masing2 nilai kinerja peserta
Absensi Jumlah ketidak hadiran dalam satuan hari
Pengetahuan Medis Input nilai sesuai penilaian kualitatif pengetahuan medis
Ketarampilan Medis Input Nilai sesuai penilaian Kualitatif keterampilan medis
Perilaku Medis Input nilai sesuai penilaian kualitatif perilaku medis
Perilaku Non Medis Input nilai sesuai penilaian kualitatif perilaku non medis
Sanksi Hukum Rekomendasi KETUNTASAN
Ada/tidak
Selesai/tidak
(Nilai
A/B/C/D/E) Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran 8
Kop Surat Instansi
SURAT TUGAS
No. ..............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Ismanto Soemantoro, Sp.B
NIK.P : 2020.10.15021948.1795
Jabatan : Direktur RS Budi Kemuliaan
Dengan ini menugaskan (Daftar Terlampir)

Dalam rangka pemulangan peserta Program Internsip Dokter Indonesia Periode13
Mei 2023 sd13 Mei 2024 di wahana : Rumah Sakit Budi Kemuliaan/Puskesmas Botania/
Puskesmas Tj. Sengkuang, Kota Batam, Provinsi Kepulauan Riau.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan semestinya,
Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini dibebankan kepada DIPA Sekretariat Direktorat Jenderal
Tenaga Kesehatan Tahun Anggaran 2024.
Batam , 13 Mei 2024

Direktur RS Budi Kemuliaan
dr. Ismanto Soemantoro, Sp.B

NIK. P. 2020.10.15021948.1795

DAFTAR LAMPIRAN
NO NAMA PESERTA WAHANA KABUPATEN / KOTA

INTERNSIP DOKTER RS/PUSKESMAS
1 Nur Arfannyah Azizi RS Budi Kemuliaan / Batam
Puskesmas Botania
2 Revila Aulia RS Budi Kemuliaan / Puskesmas Batam
Botania
3 Syarifah Fazhilah Djamalilleil RS Budi Kemuliaan / Puskesmas Batam
Botania
4 Yohanes Nathaniel RS Budi Kemuliaan / Puskesmas Batam
Botania
5 Wellani Arifans RS Budi Kemuliaan / Puskesmas Batam
Botania
6 Intan Lamy Manao RS Budi Kemuliaan / Puskesmas Batam
Botania
7 Diana Lilian Fausan RS Budi Kemuliaan / Puskesmas Batam
Botania
8 Tiaga Fahliza Putra RS Budi Kemuliaan / Puskesmas Batam
Botania
9 Muhammad Rafi Farno RS Budi Kemuliaan / Tj. Batam
Sengkuang
10 Wahyu Kurniawan RS Budi Kemuliaan / Tj. Batam
Sengkuang
11 Erna Sukarmi RS Budi Kemuliaan / Tj. Batam
Sengkuang
12 Resty Yunus RS Budi Kemuliaan / Tj. Batam
Sengkuang
13 Stefani Oktavia Sitompul RS Budi Kemuliaan / Tj. Batam
Sengkuang
14 Yola Mardiana RS Budi Kemuliaan / Tj. Batam
Sengkuang
15 Carolus Marudut Taripardo RS Budi Kemuliaan / Tj. Batam
Gurning Sengkuang


Surat Pemberitahuan Jadwal Evaluasi Dan Pemulangan Peserta PIDI AK II Tahun 2023-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pemberitahuan Jadwal Evaluasi Dan Pemulangan Peserta PIDI AK II Tahun 2023-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pemberitahuan Jadwal Evaluasi Dan Pemulangan Peserta PIDI AK II Tahun 2023-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

Tanjungpinang, 26 April 2024

Yth. Daftar Terlampir

Menindaklanjuti surat Direktur Pendayagunaan Tenaga Kesehatan Nomor

KEPALA DINAS KESEHATAN

Dr. Moh. Bisri, SKM, M.Kes

Surat disampaikan kepada Yth.:

LAPORAN KINERJA AKHIR STASE/PROGRAM* PESERTA PIDI/RAPORT

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Budi Kelmuliaan

Nama peserta: dr. Nur Arfannyah Azizi

- Menolong partus normal :

g. Perilaku Non Medis (Komunikatif, etika profesi) :

• Coret yang salah

LAPORAN KINERJA AKHIR STASE/PROGRAM* PESERTA PIDI/RAPORT PESERTA

Nama Puskesmas : Puskesmas Botania

Nama Puskesmas : Puskesmas Tj. Sengkuang

Nama peserta: dr. Nur Arfannyah Azizi

Dokumen ini tteellaahh ddiittaannddaattaannggaannii secara eelleekkttrroonniikk yang ddiitteerrbbiittkkaann oleh

- Menolong partus normal :

c. Laporan Kasus UKP

h. Perilaku Non Medis (Komunikatif, etika profesi) :

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III

Batam, 13 Mei 2024

dr. Ismanto Soemantoro, Sp.B

BERITA ACARA HASIL EVALUASI AKHIR KINERJA PESERTA PROGRAM

RS Budi Kemuliaan dan Puskesmas Botania dan Puskesmas Tj. Sengkuang

Jumlah peserta 15 orang (terlampir nama dan identifikasi peserta)

No NAMA ASAL FK RS BUDI PKM BOTANIA

Direktur RS Budi Kemuliaan Batam Kepala Puskesmas Botania

dr. Ismanto Soemantoro, Sp.B drg. Fauzi Nuristianto

dr. Aspar Rafiq dr. Eka Maya Sari Pane

Nama : Nur Arfannyah Azizi

Kepala Puskesmas Botania Kepala Puskesmas Tanjung Direktur/Kepala Rumah Sakit

Dr. Deny Zulia dr. Ismanto Soemantoro, SpB

Dokumen ini tteellaahh ddiittaannddaattaannggaannii secara eelleekkttrroonniikk yang ddiitteerrbbiittkkaann oleh

KINERJA INDIKATOR URAIAN Nilai Keterangan nilai

Dokumen ini tteellaahh ddiittaannddaattaannggaannii secara eelleekkttrroonniikk yang ddiitteerrbbiittkkaann oleh

Dokumen ini tteellaahh ddiittaannddaattaannggaannii secara eelleekkttrroonniikk yang ddiitteerrbbiittkkaann oleh

Kop Surat Rumah Sakit

Tahun 2023. Provinsi Kepulauan Riau :

Nama : dr. Nur Arfannyah Azizi

No. STR : 2021100123265067

Kabupaten Penempatan : Batam

Wahana Rumah Sakit : RS Budi Kemuliaan

Wahana Puskesmas : Puskesmas Botania

a. penambahan waktu di wahana rumah sakit tanggal ….. sd ……….

dan dinyatakan TUNTAS.

Selanjutnya, dapat digunakan untuk penerbitan Rekomendasi Surat Tanda Selesai

Internsip (STSI) oleh Komite Internsip Kedokteran Indonesia (KIKI) Provinsi.

Pada Tanggal : 13 Mei 2024

Kepala Puskesmas Botania Kepala Puskesmas Tanjung Direktur/Kepala Rumah Sakit

Dokumen ini tteellaahh ddiittaannddaattaannggaannii secara eelleekkttrroonniikk yang ddiitteerrbbiittkkaann oleh

Dokumen ini tteellaahh ddiittaannddaattaannggaannii secara eelleekkttrroonniikk yang ddiitteerrbbiittkkaann oleh

Ketentuan Evaluasi Program Internsip Dokter dan Dokter

1. Pelaksanaan evaluasi PIDI/PIDGI wajib diikuti oleh:

RUNDOWN TENTATIF EVALUASI

HARI/ TANGGAL WAKTU (WIB) KEGIATAN PEMBICARA/PELAKSANA PENANGGUNGJAWAB

Dokumen ini tteellaahh ddiittaannddaattaannggaannii secara eelleekkttrroonniikk yang ddiitteerrbbiittkkaann oleh

Kop Surat Instansi