FORMULIR PPDB

Penerimaan Peserta Didik Baru 2024-2025

SMP MUHAMMADIYAH 5 BANDAR LAMPUNG

Pas poto

3x4

Nama Siswa

…………………………………………………………………………………..

BERKAS PENDAFTARAN

Fotocopy KK 2 Lembar Fotocopy KTP Orang tua

Fotocopy Akte lahir (1 lembar) Foto 3x 4 (2 lembar)

Fotocopy Ijazah SD / MI Formulir Pendaftaran

 FORMULIR PPDB
Penerimaan Peserta Didik Baru 2024-2025
SMP MUHAMMADIYAH 5 BANDAR LAMPUNG

REGISTER

1. No Pendaftaran : .........................................................................................................
2. Jenis Pendaftaran : Siswa Baru / Siswa Pindahan ( MUTASI ) / Mengulang
( Coret yang tidak perlu )

3. Tanggal Masuk Sekolah/ Mendaftar : .........................................................................................................

4. Sekolah SD / MI : .........................................................................................................
( Isi dengan nama Sekolah SD/MI jika Siswa Mutasi Kosongkan )

5. Tahun Lulus SD / MI : .........................................................................................................

( isi Tahun lulus dari SD/MI, Jika tidak Kosongkan/ jika siswa Mutasi kosongkan)

6. Sekolah Asal Mutasi : .........................................................................................................

( isi dengan nama sekolah asal mutasi jika siswa Mutasi)

7. NISN SISWA : .........................................................................................................

( Isi NISN, Apabila Sudah punya jika belum dterbitkan oleh PUSDATIN)

IDENTITAS SISWA

8. Nama Lengkap : .........................................................................................................

9. Jenis Kelamin : .........................................................................................................
10. Kewarganegaraan : .........................................................................................................
11. NIK : .........................................................................................................
12. No KK : .........................................................................................................
13. Tempat/Tgl Lahir : .........................................................................................................
14. No Reg Akte Lahir : .........................................................................................................
15. Agama : .........................................................................................................
16. Alamat Lengkap :
Nama jalan : .........................................................................................................
RT/RW : ....................................................../..................................................
Nama Dusun/KP/Komp : .........................................................................................................
Desa/Kelurahan : .........................................................................................................
Kecamatan : .........................................................................................................
Kabupaten/Kota : .................................................................Kode Pos.......................
 Provinsi : .........................................................................................................
17. Tinggal Bersama : .........................................................................................................
18. Moda Transportasi : .........................................................................................................
19. Anak Ke : .........................................................................................................

ORANG TUA

( Isi data ayah dan ibu meski sdh meninggal, jika sudah meninggal isi pekerjaan Sudah Meninggal, Penghasilannya Rp. 0 )
20. Nama Ayah : .........................................................................................................
NIK Ayah : .........................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir Ayah : .........................................................................................................
Pendidikan Ayah : .........................................................................................................
Pekerjaan Ayah : .........................................................................................................
Penghasilan Ayah : .........................................................................................................
No HP Ayah : .........................................................................................................

21. Nama Ibu : .........................................................................................................

NIK Ibu : .........................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir Ibu : .........................................................................................................
Pendidikan Ibu : .........................................................................................................
Pekerjaan Ibu : .........................................................................................................
Penghasilan Ibu : .........................................................................................................
No HP Ibu : .........................................................................................................

DATA WALI SISWA

( Isi data ayah dan ibu meski sdh meninggal, jika sudah meninggal isi pekerjaan Sudah Meninggal, Penghasilannya Rp. 0 )

22. Nama Wali Siswa : .........................................................................................................

Jenis kelamin : .........................................................................................................
NIK Ayah : .........................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir Ayah : .........................................................................................................
Pendidikan Ayah : .........................................................................................................
Pekerjaan Ayah : .........................................................................................................
Penghasilan Ayah : .........................................................................................................
No HP Ayah : .........................................................................................................
 PERNYATAAN

1. Semua data yang telah kami isi adalah benar dan tervalidasi dapat dipergunakan dan dipertanggungjawabkan untuk
data Dapodik Dan Lainnya
2. Apabila dikemudian hari ada kesalahan data yang diisikan pada lembar ini maka segala akibat dari kesalahan ini kami
tanggung dan tidak akan menyalahkan siapapun
3. Kami berikan hak penggunaan data ini kepada Operator Pendataan Dapodik / Sekolah guna keperluan sebagaimana
mestinya

Panitia PPDB TP 2024-2025 ………………………………………………..

Orang Tua/Wali

…………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….
….

RINCIAN BIAYA PPDB 2024-2025

No SISWA LAKI-LAKI Jumlah
1 PENDAFTARAN Rp 50.000
2 SERAGAM 4 STEL(*) Rp 800.000
3 OPRASIONAL SEKOLAH 1 TAHUN Rp 300.000
4 SPP JULI 2024 Rp 65.000

TOTAL Rp 1.215.000
* : Siswa Perempuan Plus Rp. 50.000