PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Ahmad Yani No. 1 Telp.(0414) 22333
benteng

PENGUMUMAN
Nomor : 800/1722/XII/2023/BKPSDM

TENTANG
TATA CARA PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NOMOR INDUK PEGAWAI PEMERINTAH
DENGAN PERJANJIAN KERJA UNTUK JABATAN FUNGSIONAL TENAGA GURU,
FUNGSIONAL TENAGA TEKNIS, DAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN
LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
TAHUN ANGGARAN 2023

Berdasarkan Surat Plt. Kepala Badan Kepegawaian Negara selaku Ketua Tim Pelaksana
Seleksi Nasional Pengadaan ASN Tahun 2023 Nomor : 12899.1/B-SI.02.01/SD/E.II/2023 tanggal
22 Desember 2023 perihal Penyampaian Hasil Seleksi Calon PPPK Jabatan Fungsional Guru
Tahun 2023, Surat Plt. Kepala Badan Kepegawaian Negara selaku Ketua Tim Pelaksana Seleksi
Nasional Pengadaan ASN Tahun 2023 Nomor : 11971/B-SI.02.01/SD/E.II/2023 tanggal
14 Desember 2023 perihal Penyampaian Hasil Seleksi PPPK Jabatan Fungsional Tahun Anggaran 2023
dan Surat Plt. Kepala Badan Kepegawaian Negara selaku Ketua Tim Pelaksana Seleksi Nasional
Pengadaan ASN Tahun 2023 Nomor : 12405/B-SI.02.01/SD/E.II/2023 tanggal 14 Desember 2023
perihal Penyampaian Hasil Seleksi Calon PPPK Jabatan Fungsional Tenaga Kesehatan Tahun 2023
dengan ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Peserta yang dinyatakan LULUS seleksi kompetensi PPPK untuk Jabatan Fungsional Tenaga
Guru, Tenaga Teknis, dan Tenaga Kesehatan Lingkup Pemerintah Kabupaten Kepulauan Selayar
Tahun 2023 diwajibkan melakukan PEMBERKASAN SECARA ONLINE serta mengisi DAFTAR
RIWAYAT HIDUP (DRH) melalui akun SSCASN masing-masing peserta pada laman
https://sscasn.bkn.go.id.
2. Kelengkapan berkas/dokumen yang wajib diunggah oleh peserta sebagaimana dimaksud pada
angka 1. adalah sebagai berikut :
a. Asli Surat lamaran yang ditujukan kepada Bupati Kepulauan Selayar ditulis tangan dengan
menggunakan huruf kapital, menggunakan tinta hitam di atas kertas bermeterai
Rp. 10.000,- (format terlampir).
b. Asli Daftar Riwayat Hidup (DRH) bermeterai Rp. 10.000,- yang telah dicetak dan
ditandatangani.
c. Pas photo terbaru, pakaian formal (kemeja putih) dengan latar belakang berwarna merah.
d. Ijazah asli pendidikan terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan jabatan yang dilamar.

- UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 "Informasi dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti yang sah"
- Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN)
- Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan melakukan scan pada QR Code
 e. Transkrip nilai asli pendidikan terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan jabatan yang
dilamar.
f. Sertifikat Pendidik asli bagi Tenaga Guru yang memiliki (file digabung dengan ijazah).
g. Surat Tanda Registrasi (STR) asli yang masih berlaku bagi Tenaga Kesehatan (file digabung
dengan ijazah).
h. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh pihak
berwajib/POLRI (keperluan Pemberkasan Usul Penerbitan NI PPPK Formasi Tahun
2023).
i. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dari dokter yang berstatus PNS atau dokter yang
bekerja pada Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah (keperluan Pemberkasan Usul
Penerbitan NI PPPK Formasi Tahun 2023).
j. Asli Surat Keterangan Sehat Rohani dari dokter yang berstatus PNS atau dokter yang
bekerja pada Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah (keperluan Pemberkasan Usul
Penerbitan NI PPPK Formasi Tahun 2023).
k. Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika,
prekursor, dan zat adiktif lainnya dari Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah (keperluan
Pemberkasan Usul Penerbitan NI PPPK Formasi Tahun 2023).
l. Asli Surat Pernyataan 5 (lima) poin yang ditandatangani dan menggunakan meterai
Rp. 10.000,- sesuai dengan Anak Lampiran IV Peraturan Badan Kepegawaian Negara
Nomor 1 Tahun 2019 (format terlampir).
3. Jadwal pemberkasan secara online melalui laman website https://sscasn.bkn.go.id untuk PPPK
Jabatan Fungsional Tenaga Guru, Tenaga Teknis, dan Tenaga Kesehatan Pemerintah Kabupaten
Kepulauan Selayar Tahun 2023 dimulai tanggal 22 Desember 2023 s.d 14 Januari 2024.
4. Pelayanan dan penjelasan terkait tahapan pemberkasan usul penetapan Nomor Induk untuk
PPPK JF Tenaga Guru, Tenaga Teknis, dan Tenaga Kesehatan Pemerintah Kabupaten Kepulauan
Selayar Tahun 2023 dapat dilihat pada laman http://bkd.kepulauanselayarkab.go.id atau
dapat menghubungi Call Center di nomor telepon/handphone 085230602244 atau
081242611771 pada setiap hari dan jam kerja.
5. Ketentuan Lain-Lain
a. Peserta wajib memeriksa dengan cermat dan teliti setiap kelengkapan berkas/dokumen
serta memastikan bahwa semua berkas/dokumen telah terunggah.
b. Peserta yang tidak dapat memenuhi kelengkapan berkas/dokumen sebagaimana dimaksud
pada angka 2. maka peserta seleksi dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat (TMS) dan wajib
membuat dan mengunggah Surat Pengunduran Diri yang telah ditandatangani sendiri oleh
peserta di atas meterai Rp. 10.000,- pada laman https://sscasn.bkn.go.id (format
terlampir).
c. Seluruh tahapan pelaksanaan seleksi penerimaan Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja untuk Jabatan Fungsional Tenaga Guru, Tenaga Teknis, dan Tenaga
Kesehatan Pemerintah Kabupaten Kepulauan Selayar Tahun 2023 TIDAK DIPUNGUT
BIAYA.

- UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 "Informasi dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti yang sah"
- Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN)
- Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan melakukan scan pada QR Code
 d. Apabila dalam pelaksanaan tahapan seleksi atau dikemudian hari setelah adanya
pengumuman kelulusan akhir, diketahui terdapat keterangan yang tidak sesuai
(tidak benar) dan/atau kualifikasi pendidikan tidak sesuai dengan jabatan yang dilamar,
maka Panitia Seleksi dapat menggugurkan kelulusan yang bersangkutan.
e. Pemerintah Kabupaten Kepulauan Selayar tidak bertanggung jawab atas pungutan atau
tawaran dalam bentuk apapun oleh oknum-oknum yang mengatasnamakan Kementerian
PANRB, Badan Kepegawaian Negara, Tim Pelaksana Penerimaan CASN Pemerintah
Kabupaten Kepulauan Selayar.
f. Kelalaian peserta dalam membaca dan memahami pengumuman menjadi tanggung jawab
peserta.
g. Keputusan Panitia Seleksi bersifat FINAL dan tidak dapat diganggu gugat.

Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Benteng
Tanggal, 22 Desember 2023

SEKRETARIS DAERAH
Selaku Ketua Panitia Seleksi Daerah
Pengadaan ASN,

Drs. MESDIYONO, M. Ec., Dev

Pangkat : Pembina Utama Madya
NIP. 197406261993111002

- UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 "Informasi dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti yang sah"
- Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), Badan Siber dan Sandi Negara (BSSN)
- Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan melakukan scan pada QR Code
 …………………., ……………….. 2023
KEPADA
YTH. BUPATI KEPULAUAN SELAYAR
DI-
BENTENG

1. YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. NAMA :
B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
C. JENIS KELAMIN :
D. AGAMA :
E. PENDIDIKAN TERTINGGI :
F. JABATAN YANG DILAMAR :
G. ALAMAT :
 NO. TLP. RUMAH :
 NO. HP :

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, KIRANYA DAPAT DIANGKAT

MENJADI PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) KABUPATEN
KEPULAUAN SELAYAR.

2. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, MAKA BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN :

A. PAS FOTO BERLATAR BELAKANG MERAH;
B. IJAZAH YANG SESUAI DENGAN BIDANG TUGAS/JABATAN YANG DILAMAR;
C. TRANSKRIP NILAI;
D. SERTIFIKAT PENDIDIK (BAGI TENAGA GURU YANG MEMILIKI);
E. SURAT TANDA REGISTRASI (STR) BAGI TENAGA KESEHATAN;
F. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH);
G. ASLI SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN;
H. ASLI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI;
I. ASLI SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOBA,
PSIKOTROPIKA, PREKURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA;
J. SURAT PERNYATAAN 5 (LIMA) POIN SESUAI ANAK LAMPIRAN IV PERATURAN BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 1 TAHUN 2019;

3. BESAR HARAPAN SAYA, KIRANYA BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN LAMARAN INI.

4. DEMIKIAN DISAMPAIKAN, ATAS PERKENAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR,

METERAI
Rp. 10.000,

(………………………..)
 ANAK LAMPIRAN IV
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1 TAHUN 2019
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI
PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan
Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian
hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………, …………… 2023

Yang Membuat Pernyataan,

METERAI
Rp. 10.000,

(…………………………………….)
 ……………….., ………………… 2023

Kepada
Yth. Bupati Kepulauan Selayar
Perihal : Permohonan Pengunduran Diri di –
Benteng

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Peserta Ujian :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pendidikan/Jurusan :
Alamat :
Nomor HP :
Email :

Dengan ini mengajukan Permohonan Pengunduran Diri dari Calon Pegawai Pemerintah dengan
Perjanjian Kerja Pemerintah Kabupaten Kepulauan Selayar Tahun Anggaran 2023 untuk kebutuhan
jabatan ……………………

Adapun alasan saya adalah …………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat Pengunduran Diri saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pelamar,

METERAI
Rp. 10.000,

(…………………………………….)

Catatan :
Surat Permohonan diketik komputer