PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN

JLN. BANDA ACEH-MEDAN KM. 230, TLP. (0644) 41106
MATANGGLUMPANGDUA
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK PERSEDIAAN/ 31 DESEMBER 2018
NO NAMA PERSEDIAAN SALDO AWAL 2018 PENAMBAHAN 2018 PEMAKAIAN 2018 SISA 31-12-2018 HARGA SATUAN NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
ATK
1 Kertas F4 HVS 70Gr Folio 380 298 82 rem 45,000 3,690,000
2 Kertas A4 HVS 70 Gram Folio 10 2 8 rem 38,900 311,200
3 Kertas Stensilisi 500Lbr Folio 10 70 45 35 bh 37,000 1,295,000
4 Map Lucky 16 16 -
5 Map Plastik Folio 500 500 10,400 -
6 Map Little File 401 16 45 57 4 bh 66,500 266,000
7 Map Litle 403 16 45 49 12 bh 72,000 864,000
8 Amplop Coklat Dinas 27 18 8 pak 35,500 284,000
9 Amplop Coklat Folio 8 4 4 pak 64,000 256,000
10 Amplop putih tipis 13 12 1 pak 61,000 61,000
11 Pulpen Standar AE7 398 480 878 2,125 -
12 Pulpen Standar St009 240 240 2,950 -
13 Pulpen MyGell 360 24 336 bh 8,900 2,990,400
14 Balpoin Pilot Balliner 81 240 109 212 bh 21,400 4,536,800
15 Pinsil 2B 216 123 93 bh 5,300 492,900
16 Spidol Snowman/white Boord 33 - 14 19 btg 7,747 147,193
17 Spidol permanen/marker 20 20 lsn 107,000 -
18 Binder Clip no105 10 10 lsn 8,500 -
19 Binder Clip No107 23 23 lsn 10,000 -
20 Binder Clip No.111 15 25 31 9 lsn 11,000 99,000
21 Binder Clip no.155 20 20 lsn 14,000 -
22 Binder Clip No.200 20 16 4 lsn 21,000 84,000
23 Binder Clip No.260 20 15 5 lsn 35,500 177,500
24 Hecter Kangaro No.10 20 20 lsn 21,000 -
25 Hecter Max 10 10 bh 28,500 -
26 Isi Hecter No.10 440 321 119 ktk 2,125 252,875
27 IsiTrigonal Atom No.1 180 90 90 ktk 4,250 382,500
28 Isolasi Bening 1 Inc 5 5 rol 14,000 -
29 Isolasi bening 2 inc 7 6 1 rol 21,000 21,000
30 Isolasi Hitam 3 3 rol 28,000 -
31 Lem Fox 10 10 botol 21,500 -
32 Pelobang Kertas Dp 480 7 7 bh 35,500 -
33 Penggaris Plastik 30cm 23 23 lembar 5,500 -
34 Penghapus Karet 90 73 12 bh 2,500 30,000
35 Rautan Pensil 20 20 bh 2,000 -
36 Gunting 15 14 1 bh 21,000 21,000
37 Cutter L.500 7 6 1 bh 25,500 25,500
38 Mata Cutter 10 5 5 ktk 17,000 85,000
39 Tinta Stempel 12 10 2 botol 3,500 7,000
40 Tinta Stempel 15 11 4 botol 5,500 22,000
41 Tinta Stempel 60 60 botol 85,500 -
42 Tinta Stempel 10 2 8 lembar 11,000 88,000
43 Tinta Stempel -
44 Tinta Stempel -
45 Tinta Stempel 8 8 10 6 bh 24000 144,000
46 Bantal stempel kecil 3 1 2 bh 50000 100,000
47 Bantal stempel besar 3 2 1 bh 78000 78,000
48 Stipe ex kenko 20 20 bh 14000 -
49 Amplop AA Panjang 13 13 pak 35500 -
50 Buku tulis Big bos 5 5 lsn 54500 272,500
51 Buku tulis AA 100 lembar 11 100 51 60 bh 17140 1,028,400
52 BukuTulis AA 40 lembar 21 800 570 251 bh 3670 921,170
53 Buku tulis Folio 100 lembar 50 50 bh 21400 0
54 Buku tulis folio 200 lembar 33 10 42 1 bh 32800 32,800
55 Buku kwarta 60gr 100 lembar jahit benang 23 23 bh 18500 -
56 Buku Agenda surat folio 60gr 200 lembr jahit benang 6 13 3 bh 183000 549,000
57 Map Gungyu combo/lherlife 20 15 5 bh 68500 342,500
58 Stabilo boss 20 10 10 bh 12000 120,000
59 Flash Disk 8GB 7 6 1 bh 178000 178,000
60 Flas Disk 4GB 5 5 bh 157000 -
61 Flash Disk 16GB 18 14 4 bh 278000 1,112,000
62 Amplop AA pendek -
63 Kertas HVS warna 70gram 10 8 2 bh 54000 108,000
64 Kertas karton tebal 40 40 4500 -
65 Pembuka Hekter 3 1 2 bh 12000 24,000
66 Kertas A4 HVS 70 gr -
67 Pensil merah biru 12 6 6 bh 2300 13,800
68 Buku tulis kotak-kotak isi 38 lembar 50 50 4400 -
69 Heakter HD 10 max -
70 Buku tulis isi 32 lembar 200 200 6000 -
71 Blangko kwitansi isi 100 lembar 5 3 2 bh 17000 34,000
72 Kertas memo (posit) 656 kecil 5 5 14000 -
73 Double tip 1 inci 7 7 bh 4800 -
74 Double tip 2 inci 8 8 bh 15600 -
75 Steroform 13 13 bh 12000 -
76 Pin paku mading 5 5 bh 10000 -
Buku Agenda surat masuk/keluar ukuran
77 32x21cm isi 100 lembar 3 3 bh 12000 -
78 Buku Ekspedisi Biasa -
79 Buku kas kwarto kolom 2/3 -
80 Buku Garda Folio isi 100 lembar 20 20 bh 68000 -
81 Buku Garda Kwarto isi 100 -
82 lembar Kertas Sampul -
83 Map Resleting Jala -
84 Anak Penjilid Besar No. 1215-etona -
85 Isi Heacter 24/6 -
86 Kertas HVS Polio 70 gram warna -
87 Box File 20 20 bh 32200 -
88 Post it -
89 Map Leter L -
90 Map Business File 300 300 bh 3000 -
91 Clear Holder -
92 Heacter HD-50 Kangguru -
93 Map Combo 401 10 5 5 bh 32200 161,000
94 Map Combo 403 10 5 5 bh 32200 161,000
95 Buku tulis Petak-petak 100 lbr 2 2 buah 7700 15,400
21,885,438

Pengurus Barang Pemeriksaan Barang

Kamariah S.Kom Zaifulli

NIP.19731001 200801 2 001 NIP.19631231198631116
Mengetahui
Kepala Puskesmas Peusangan

dr.Ikhsan
NIP.19730825 200504 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN
JLN. BANDA ACEH-MEDAN KM. 230, TLP. (0644) 41106
MATANGGLUMPANGDUA
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK PERSEDIAAN/ 31 DESEMBER 2018
NO NAMA PERSEDIAAN SALDO AWAL 2018 PENAMBAHAN 2018 PEMAKAIAN 2018 SISA 31-12-2018 HARGA SATUAN NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9
ATK
1 Kertas F4HVS 70Gr Folio 380 298 82 rem 45,000 3,690,000
2 Kertas A4HVS 70 Gram Folio 10 2 8 rem 38,900 311,200
3 Kertas Stensilisi 500Lbr Folio 10 70 45 35 bh 37,000 1,295,000
4 Map Lucky 16 16 -
5 Map Plastik Folio 500 500 10,400 -
6 Map Little File 401 16 45 57 4 bh 66,500 266,000
7 Map Litle 403 16 45 49 12 bh 72,000 864,000
8 Amplop Coklat Dinas 27 18 8 pak 35,500 284,000
9 Amplop Coklat Folio 8 4 4 pak 64,000 256,000
10 Amplop putih tipis 13 12 1 pak 61,000 61,000
11 Pulpen Standar AE7 398 480 878 2,125 -
12 Pulpen Standar St009 240 240 2,950 -
13 Pulpen MyGell 360 24 336 bh 8,900 2,990,400
14 Balpoin Pilot Balliner 81 240 109 212 bh 21,400 4,536,800
15 Pinsil 2B 216 123 93 bh 5,300 492,900
16 Spidol Snowman/white Boord 33 - 14 19 btg 7,747 147,193
17 Spidol permanen/marker 20 20 lsn 107,000 -
18 Binder Clip no105 10 10 lsn 8,500 -
19 Binder Clip No107 23 23 lsn 10,000 -
20 Binder Clip No.111 15 25 31 9 lsn 11,000 99,000
21 BinderClipno155 20 20 lsn 14,000 -
22 BinderClipNo.200 20 16 4 lsn 21,000 84,000
23 BinderClipNo.260 20 15 5 lsn 35,500 177,500
24 HecterKangaroNo.10 20 20 lsn 21,000 -
25 HecterMax 10 10 bh 28,500 -
26 IsiHecterNo.10 440 321 119 ktk 2,125 252,875
27 IsiTrigonalAtomNo1 180 90 90 ktk 4,250 382,500
28 IsolasiBening1Inc 5 5 rol 14,000 -
29 Isolasibening2inc 7 6 1 rol 21,000 21,000
30 IsolasiHitam 3 3 rol 28,000 -
31 LemFox 10 10 botol 21,500 -
32 Pelobang Kertas Dp480 7 7 bh 35,500 -
33 Penggaris Plastik 30cm 23 23 lembar 5,500 -
34 Penghapus Karet 90 73 12 bh 2,500 30,000
35 RaitanPensil 20 20 bh 2,000 -
36 Gunting 15 14 1 bh 21,000 21,000
37 CutterL.500 7 6 1 bh 25,500 25,500
38 MataCutter 10 5 5 ktk 17,000 85,000
39 Tinta Stempel 12 10 2 botol 3,500 7,000
40 Tinta Stempel 15 11 4 botol 5,500 22,000
41 Tinta Stempel 60 60 botol 85,500 -
42 Tinta Stempel 10 2 8 lembar 11,000 88,000
43 Tinta Stempel -
44 Tinta Stempel -
45 Tinta Stempel 8 8 10 6 bh 24000 144,000
46 Bantal stempel kecil 3 1 2 bh 50000 100,000
47 Bantal stempel besar 3 2 1 bh 78000 78,000
48 Stipe ex kenko 20 20 bh 14000 -
49 Amplop AA Panjang 13 13 pak 35500 -
50 Buku tulis Big bos 5 5 lsn 54500 272,500
51 Buku tulis AA 100lembar 11 100 51 60 bh 17140 1,028,400
52 BukuTulisAA40lembar 21 800 570 251 bh 3670 921,170
53 Bukutulis Folio100 lembar 50 50 bh 21400 0
54 Buku tulis folio 200lembar 33 10 42 1 bh 32800 32800
55 Buku kwarta 60gr 100lembar jahit benang 23 23 bh 18500 0
56 Buku Agenda suratf olio60gr 200lembr jahit benang 6 13 3 bh 183000 549000
57 MApGungyucombo/lherlife 20 15 5 bh 68500 342500
58 Stabiloboss 20 10 10 bh 12000 120000
59 FlashDisk8GB 7 6 1 bh 178000 178000
60 Flasdisk4GB 5 5 bh 157000 0
61 FlashDisk16GB 18 14 4 bh 278000 1112000
62 AmplopAApendek 0
63 KertasHVSwarna70gram 10 8 2 bh 54000 108000
64 Kertaskartontebal 40 40 4500 0
65 Pembuka Hekter 3 1 2 bh 12000 24000
66 Kertas A4 HVS 70 gr 0
67 Pensil merah biru 12 6 6 bh 2300 13800
68 Buku tulis kotak-kotak isi 38 lembar 50 50 4400 0
69 Heakter HD 10 max 0
70 Buku tulis isi 32 lembar 200 200 6000 0
71 Blangko kwitansi isi 100 lembar 5 3 2 bh 17000 34000
72 Kertas memo (posit) 656 kecil 5 5 14000 0
73 Double tip 1 inci 7 7 bh 4800 0
74 Double tip 2 inci 8 8 bh 15600 0
75 Steroform 13 13 bh 12000 0
76 Pin paku mading 5 5 bh 10000 0
Buku Agenda surat masuk/keluar ukuran
77 32x21cm isi 100 lembar 3 3 bh 12000 0
78 Buku Ekspedisi Biasa 0
79 Buku kas kwarto kolom 2/3 0
80 Buku Garda Folio isi 100 lembar 20 20 bh 68000 0
81 Buku Garda Kwarto isi 100 0
82 lembar Kertas Sampul 0
83 Map Resleting Jala 0
84 Anak Penjilid Besar No. 1215-etona 0
85 Isi Heacter 24/6 0
86 Kertas HVS Polio 70 gram warna 0
87 Box File 20 20 bh 32200 0
88 Post it 0
89 Map Leter L 0
90 Map Business File 300 300 bh 3000 0
91 Clear Holder 0
92 Heacter HD 50 Kangguru 0
93 Map Combo 401 10 5 5 bh 32200 161000
94 Map Combo 403 10 5 5 bh 32200 161000
95 Buku tulis Petak-petak 100 lbr 2 2 buah 7700 15400
21,885,438

Cetak
1 Map biodata pasien RITP dan RJTP 10000 10000 bh 9500 95000000
2 Buku pemeriksaan pasien UGD 12 12 Buah 360000 0
3 Surat sehat 15 15 Blok 25000 0
4 Surat sakit 15 15 Blok 25000 0
5 Resep 120 65 185 Blok 20500 0
6 Blangko rujukan 30 30 Blok 20500 0
7 Blangko permintaan barang 3 30 15 18 Blok 20500 369000
8 Blanko kir haji 10 10 Blok 45000 0
9 Blanko pemeriksaan laboratorium 62 62 Blok 25000 0
10 Kartu stok barang 100 100 Lbr 2000 0
11 Kartu stok obat 500 200 7000 Lbr 2000 0
12 Kartu berobat pasien 7000 7000 Lbr 1200 0
13 Kartu Diagnosa pasien rekam medik 10000 10000 Lbr 2000 0
14 Kartu ANC 20 20 Lbr 2500 0
15 Blangko cek gula darah 5 5 Blok 15000 0
16 Etiket obat 10 10 Rem 180000 0
17 Stempel 5 5 Buah 75000 0
18 Hasil pemeriksaan kimia klinik 7 7 Blok 25000 0
19 Cetak media KIE 1 LS LS LS 9000000 0
20 Form pemeriksaan rutin 36 36 Blok 25000 0
21 Blangko bukti permintaan dan penerimaan vaksin 0
22 Buku KIA 0
23 Daftar hadir 2 2 Rem 100000 0
24 Bukti penyerahan barang 20 20 Blok 28000 0
25 Kartu TB 100 100 Lbr 1500 0
26 Map khusus Intansi 100 100 Bh 20000 2000000
27 Stempel Pustu 3 3 Bh 110000 0
28 Kartu Stock Uk.Kwarto 2 2 Rem 180000 0
29 Blangko Pemeriksaan Ibu Hamil 7 7 Rem 20000 0
30 Cetak ProKesga 20 20 Rem 360000 0
97,369,000

Alat Listrik
1 Pcl8watthanoch 7 7 Bh 23600 0
2 Pcl26watthanoch 30 30 Bh 35,000
3 Pcl45watthanoch 33 26 7 Bh 67800 474600
4 BolaLampuTL 0
5 LampuLed 2 2 120000 0
6 Baterai KeringAA 40 35 5 Bh 13500 67500
7 BateraiBiasaABCbesar 0
8 Baterai KeringAA 20 18 2 Bh 13500 27000
9 SenterEveready2baterai(plastik) 2 2 32500 0
10 Baterai Petak 9 Volt 10 6 4 Bh 11500 46000
615100

BMHP
1 Kantong Plastik no.15 14 10 12 12 pak 13,000 156,000
3 Kantong plastik no.27 5 26 16 15 pak 13,800 207,000
4 kantong plastik no.35 16 15 14 17 pak 28,750 488,750
5 kantong plastik no.40 10 3 7 pak 40,250 281,750
6 Kantong plastik sampah Hitam 48 35 49 34 pak 40,250 1,368,500
7 Kantong plastik sampah Kuning 115 45 70 pak 40,250 2,817,500
8 Kantong plastik putih Kecil 254 1670 1285 639 pak 5000 3,195,000
9 Kantong plastik obatn 8x13 122 94 137 79 kg 40,250 3,179,750
2 Kantong plastik no.24 5 5 pak 13,800 -
 11,694,250

ALKES
1 spekulum 1 1 Buah 172,500 172,500
2 Taurniguet 1 10 5 6 Buah 28,750 172,500
3 Stetescope GEA 1 9 9 Buah 36,000 -
4 Stetescope ( Riester ) 2 1 1 Buah 700,000 700,000
5 Tensi Meter ( ABN ) 3 18 17 4 Buah 360,000 1,440,000
6 Mesin GCHU 3 1 2 Buah 700,000 1,400,000
7 Timbangan Anak 2 1 1 Buah 345,000 345,000
8 Timbangan Injak Dewasa 26 17 9 Buah 108,000 972,000
9 Mikrotois 13 8 4 Buah 46,000 184,000
10 Gunting Benang ( bengkok ) 8 4 4 Buah 35,500 142,000
11 Gunting Kasa/ perban 3 2 1 Buah 34,500 34,500
13 Heating Set 3 2 1 Buah 800,000 800,000
14 Thremometer 3 15 8 10 Buah 36,000 360,000
15 Nier Beken 9 7 2 Buah 86,250 172,500
6,895,000

Pengurus Barang Pemeriksaan Barang

Kamariah S.Kom Zaifulli

NIP.19731001 200801 2 001 NIP.19631231198631116
Mengetahui
Kepala Puskesmas Peusangan

dr.Ikhsan
NIP.19730825 200504 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN
JLN. BANDA ACEH-MEDAN KM. 230, TLP. (0644) 41106
MATANGGLUMPANGDUA

BERITA ACARA STOCK OPNAME

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Puluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga yang bertanda tangan dibawah ini,
NAMA Ns.M.Nazar S.Kep.SKM
NIP 19681231 199003 1 112
JABATAN Kepala Puskesmas Peusangan

Sesuai dengan peraturan menteri dalam negeri no.13 tahun 2006 sebagaimana telah diubah terakhir kali dengan

peraturan menteri dalam negeri no.21 tahun 2011 .kami melakukan pemeriksaan setempat atas sisa barang persediaan
( stock Opname ) yang dikelola oleh :

Nama ZAKIAH,SKM
Nip 19740327 200012 2 001
Jabatan Pengurus Barang

Berdasarkan keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bireuen, Nomor : 127 Tahun 2023 Tanggal 02 Januari 2023
ditugaskan mengurus barang berdasarkan hasil pemeriksaan fisik barang ( Stock Opname ) per 30 juni 2023 kami
mendapatkan hasil sebagai berikut :

N0 Uraian Jumlah Keterangan

1 ATK 3,672,500.00

2 Peralatan kebersihan dan bahan pembersih 1,495,410.00 Januari

3 Cetak 2,478,000.00 S/D

4 Alat Listrik dan Elektronik 1,064,000.00 30 Juni 2023

5 obat dam BMHP 24,919,350.00

6 BMHP lainnya 2,650,000.00

Jumlah 36,279,260.00
Rincian hasil pemeriksaan fisik ( Stock Opneme ) terlampir

yang memeriksa Diperiksa

Kasubbag Tata Usaha Pengurus Barang

MUSTAFA,SKM ZAKIAH,SKM
Nip.197203191995021001 Nip.19740327 200012 2 001

Mengetahui
Kepala Puskesmas Peusangan

Ns.M.Nazar S.Kep.SKM
Nip.19681231 199003 1 112
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEUSANGAN
JLN. BANDA ACEH-MEDAN KM. 230, TLP. (0644) 41106
MATANGGLUMPANGDUA

BERITA ACARA STOCK OPNAME

HARI INI SENIN TANGGAL DUA TAHUN DUA RIBU DUA PULUH DUA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI
NAMA : Ns.MANSUR S.Kep
NIP : 197603161998081002
JABATAN : Kepala Tata Usaha

Sesuai dengan peraturan menteri dalam negeri no.13 tahun 2006 sebagaimana telah diubah terakhir kali dengan

peraturan menteri dalam negeri no.21 tahun 2011 .kami melakukan pemeriksaan setempat atas sisa barang persediaan
( stock Opname ) yang dikelola oleh :

Nama : Kamariah S.Kom

Nip : 19731001 200801 2 001
Jabatan : Pengurus Barang

Berdasarkan keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bireuen, Nomor : 127 Tahun 2022 Tanggal 03 Januari 2022
ditugaskan mengurus barang berdasarkan hasil pemeriksaan fisik barang ( Stock Opname ) per 31 Desember 2022 kami
mendapatkan hasil sebagai berikut :

N0 Uraian Jumlah Keterangan

1 ATK 300,000 2 Januari / 31 Desember 2022

2 Peralatan kebersihan dan bahan pembersih 1,810,500 2 Januari / 31 Desember 2022

3 Cetak 600,000 2 Januari / 31 Desember 2022

4 Alat Listrik dan Elektronik 929,850 2 Januari / 31 Desember 2022

5 Obat dam BMHP 23,122,250 2 Januari / 31 Desember 2022

6 BMHP lainnya 2,386,000 2 Januari / 31 Desember 2022

29,148,600
Rincian hasil pemeriksaan fisik ( Stock Opneme ) terlampir

yang memeriksa Diperiksa

Kasubbag Tata Usaha Pengurus Barang

Ns.Mansur S.Kep Kamariah S.Kom

Nip.19760316 199803 1 002 Nip.19731001 200801 2 001

Mengetahui
Kepala Puskesmas Peusangan
 Ns.M.Nazar S.Kep.SKM
Nip.19681231 199003 1 112