PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

KECAMATAN PARIGI
DESA KARANGBENDA
Email :[email protected]
Jalan Raya Karangbenda Nomor 633 Tlp..(0265) 2641710
PARIGI 46393

SURAT KETERANGAN RUMAH TANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karangbenda Kecamatan Parigi Kabupaten
Pangandaran, berdasarkan Kesaksian dari :

1. Nama : KOMARA
Jenis Kelamin : Laki- laki
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 06-06-1977
NIK : 3207240606770001
Pekerjaan : Wirasawasta
Alamat : Dusun Kemplung RT 03 RW 04 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran

2. Nama : ARIPIN
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 05-05-1976
NIK : 3207240505760001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Kemplung RT 01 RW 04 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama (Suami) : AGUS SALIM

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 14-08-1974
NIK : 3278021408740012
Pekerjaan : SOPIR
Alamat : Dusun Kemplung RT 01 RW 04 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran
Adalah Suami/ Istri dari :
2. Nama (Isteri) : EVI ELFIANI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Tasikmalaya, 06-02-1981
NIK : 3278024602810001
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Kemplung RT 01 RW 04 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran .

Betul merupakan suami istri, telah melangsungkan pernikahan menurut Syariat Islam pada Tahun
2005 di Kecamatan Parigi, namun pernikahanannya tidak tercatat di Buku Register KUA
Kecamatan _Parigi_ maupun Desa.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

No. Reg : ___________________________ Karangbenda, 27 Nopember 2017

Mengetahui : Kepala Desa Karangbenda
Kepala KUA Kecamatan Parigi

............................................................. Drs.H.INDIK SISWAYA,M.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PARIGI
DESA KARANGBENDA
Email :[email protected]
Jalan Raya Karangbenda Nomor 633 Tlp..(0265) 2641710
PARIGI 46393

SURAT KETERANGAN RUMAH TANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karangbenda Kecamatan Parigi Kabupaten
Pangandaran, berdasarkan Kesaksian dari :

1. Nama : HAMIDIN
Jenis Kelamin : Laki- laki
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 08-04-1964
NIK : 3207240804640002
Pekerjaan : Wirasawasta
Alamat : Dusun Pasirkiara RT 03 RW 011 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran

2. Nama : YATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 04-01-1967
NIK : 3207244401670001
Pekerjaan : Mengurus Ruamah Tangga
Alamat : Dusun Pasirkiara RT 03 RW 011 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama (Suami) : DEDI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 11-12-1981
NIK : 3207241112810001
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Dusun Pasirkiara RT 03 RW 011 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran
Adalah Suami/ Istri dari :
2. Nama (Isteri) : WIWI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 10-12-1984
NIK : 3207245012640001
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Pasirkiara RT 03 RW 011 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran .

Betul merupakan suami istri, telah melangsungkan pernikahan menurut Syariat Islam pada Tahun
2004 di Kecamatan Parigi, namun pernikahanannya tidak tercatat di Buku Register KUA
Kecamatan _Parigi_ maupun Desa.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

No. Reg : ___________________________ Karangbenda, 28 Nopember 2017

Mengetahui : Kepala Desa Karangbenda
Kepala KUA Kecamatan Parigi

............................................................. Drs.H.INDIK SISWAYA,M.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PARIGI
DESA KARANGBENDA
Email :[email protected]
Jalan Raya Karangbenda Nomor 633 Tlp..(0265) 2641710
PARIGI 46393

SURAT KETERANGAN RUMAH TANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karangbenda Kecamatan Parigi Kabupaten
Pangandaran, berdasarkan Kesaksian dari :

1. Nama : IDIN
Jenis Kelamin : Laki- laki
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 11/11/1952
NIK : 3207241111520001
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Karangbenda RT 02 RW 01 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran

2. Nama : KARTI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 05-08-1969
NIK : 3207244508690002
Pekerjaan : Mengurus Ruamah Tangga
Alamat : Dusun Karangbenda RT 02 RW 01 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama (Suami) : TATANG

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Cianjur, 08-03-1982
NIK : 3203200803820001
Pekerjaan : Wirasawsta
Alamat : Kp Puncak Manis RT 021 RW 03 Desa Cimaskara
Kecamatan Cibinong Kabupaten Cianjur
Adalah Suami/ Istri dari :
2. Nama (Isteri) : SAWITI ( Almarhum )
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

Betul merupakan suami istri, telah melangsungkan pernikahan menurut Syariat Islam pada Tahun
1999 di Kecamatan Parigi, namun pernikahanannya tidak tercatat di Buku Register KUA
Kecamatan _Parigi_ maupun Desa.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

No. Reg : ___________________________ Karangbenda, 28 Nopember 2017

Mengetahui : Kepala Desa Karangbenda
Kepala KUA Kecamatan Parigi

............................................................. Drs.H.INDIK SISWAYA,M.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PARIGI
DESA KARANGBENDA
Email :[email protected]
Jalan Raya Karangbenda Nomor 633 Tlp..(0265) 2641710
PARIGI 46393

SURAT KETERANGAN RUMAH TANGGA

Nomor: 474.2/229/2002/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karangbenda Kecamatan Parigi Kabupaten
Pangandaran, berdasarkan Kesaksian dari :

2. Nama : MANSUR
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 08-06-1973
NIK : 3207240806730001
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Pasirkiara RT 01 RW 09 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran

2. Nama : KOKON KONARIAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 20-09-1971
NIK : 3207246009710001
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Dusun Pasirkiara RT 01 RW 09 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Nama (Suami) : AHMAD

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 05-04-1959
NIK : 3207240504590001
Pekerjaan : Wirasawsta
Alamat : Dusun Tajungsari RT 05 RW 07 Desa Ciliang
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran
Adalah Suami/ Istri dari :
2 Nama (Isteri) : NENDAH MUASAROH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 02-04-1969
NIK : 3207254204690002
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Cikadu RT 04 RW 05 Desa Margacinta
Kecamatan Cijulang Kabupaten Pangandaran

Betul merupakan suami istri, telah melangsungkan pernikahan menurut Syariat Islam pada Tahun
1987 di Kecamatan Parigi, namun pernikahanannya tidak tercatat di Buku Register KUA
Kecamatan _Parigi_ maupun Desa.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

No. Reg : ___________________________ Karangbenda, 08 April 2019

Mengetahui : a.n Kepala Desa Karangbenda
Kepala KUA Kecamatan Parigi Kasi Pemerintahan

............................................................. DADANG HERLIANA,S.IP

 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PARIGI
DESA KARANGBENDA
Email :[email protected]
Jalan Raya Karangbenda Nomor 633 Tlp..(0265) 2641710
PARIGI 46393

SURAT KETERANGAN RUMAH TANGGA

Nomor: 474.2/391/2002/VI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karangbenda Kecamatan Parigi Kabupaten
Pangandaran, berdasarkan Kesaksian dari :

1 Nama : SAHIROH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 07-04-1945
NIK : 3207244704450002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Pamagangan RT 03 RW 012 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran

2. Nama : CICIH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 12-07-1965
NIK : 3207245207650005
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Kemplung RT 01 RW 05 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Nama (Suami) : ASEP SUYATNA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : 61 Tahun
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kampung Ropeak Desa Suci Kaler Kecamatan Karangpawitan
Kabupaten Garut.

Adalah Suami/ Istri dari :

2 Nama (Isteri) : ROSILAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : 55 Tahun
NIK :
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kampung Ropeak Desa Suci Kaler Kecamatan Karangpawitan
Kabupaten Garut.

Betul merupakan suami istri, telah melangsungkan pernikahan menurut Syariat Islam pada Tahun
1984 di Kecamatan Karangpawitan Kabupaten Garut, namun pernikahanannya tidak tercatat di
Buku Register KUA Kecamatan Karangpawitan maupun Desa.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangbenda, 25 Juni 2019

Kepala Desa Karangbenda

Drs.H.INDIK SISWAYA,M.Pd
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PARIGI
DESA KARANGBENDA
Email :[email protected]
Jalan Raya Karangbenda Nomor 633 Tlp..(0265) 2641710
PARIGI 46393

SURAT KETERANGAN RUMAH TANGGA

Nomor: 474.2/517/2002/IX/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karangbenda Kecamatan Parigi Kabupaten
Pangandaran, berdasarkan Kesaksian dari :

Nama : ENDANG RUSMAN

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 24-11-1954
NIK : 3207242411540001
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Pasirkiara RT 02 RW 010 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama (Suami) : RUSDI ( Almarhum )

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : 61 Tahun
NIK :
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Pasirkiara RT 02 RW 010 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran
Adalah Suami/ Istri dari :
Nama (Isteri) : ESIH SUKAESIH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : 55 Tahun
NIK :
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Pasirkiara RT 02 RW 010 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran

Betul merupakan suami istri, telah melangsungkan pernikahan menurut Syariat Islam pada
Tahun 1954 di Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran , namun pernikahanannya tidak
tercatat di Buku Register KUA Kecamatan Parigi maupun Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangbenda, 02 September 2019

Kepala Desa Karangbenda

....................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PARIGI
DESA KARANGBENDA
Email :[email protected]
Jalan Raya Karangbenda Nomor 633 Tlp..(0265) 2641710
PARIGI 46393

SURAT KETERANGAN RUMAH TANGGA

Nomor: 474.2/570/2002/IX/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karangbenda Kecamatan Parigi Kabupaten
Pangandaran, berdasarkan Kesaksian dari :

Nama : RD.H.DJAJUSMAN DJAJA KUSUMAH

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 04-04-1952
NIK : 3207240404520001
Pekerjaan : Wirasawsta
Alamat : Dusun Karangbenda RT 01 RW 02 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama (Suami) : SALIM RAMELAH ( Almarhum )

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : 25 Tahun
NIK : ...................................................
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Karangbenda RT 01 RW 02 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran
Adalah Suami/ Istri dari :
Nama (Isteri) : ECIN KURAESIN
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : 20 Tahun
NIK : .....................................................
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Karangbenda RT 01 RW 02 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran

Betul merupakan suami istri, telah melangsungkan pernikahan menurut Syariat Islam pada
Tahun 1949 di Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran , namun pernikahanannya tidak
tercatat di Buku Register KUA Kecamatan Parigi maupun Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangbenda, 25 September 2019

An Kepala Desa Karangbenda
Kasi Pemrintahan

DADANG HERLIANA,S.IP
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PARIGI
DESA KARANGBENDA
Email :[email protected]
Jalan Raya Karangbenda Nomor 633 Tlp..(0265) 2641710
PARIGI 46393

SURAT KETERANGAN RUMAH TANGGA

Nomor: 474.2/651/2002/XI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karangbenda Kecamatan Parigi Kabupaten
Pangandaran, berdasarkan Kesaksian dari :

Nama : KARJO SUPARJO

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 29 April 1985
NIK : 3207240505840001
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Bojongmalang RT 01 RW 08 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama (Suami) : SUKIN

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : 67 Tahun
NIK : 3207240307520002
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Bojongmalang RT 01 RW 08 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran
Adalah Suami/ Istri dari :
Nama (Isteri) : SAJEM
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : 65 Tahun
NIK : 3207244502540003
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Bojongmalang RT 01 RW 08 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran

Betul merupakan suami istri, telah melangsungkan pernikahan menurut Syariat Islam pada
Tahun 1983 di Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran , namun pernikahanannya tidak
tercatat di Buku Register KUA Kecamatan Parigi maupun Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangbenda, 11 Nopember 2019

An Kepala Desa Karangbenda
Kasi Pemerintahan

DADANG HERLIANA,S.IP
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PARIGI
DESA KARANGBENDA
Email :[email protected]
Jalan Raya Karangbenda Nomor 633 Tlp..(0265) 2641710
PARIGI 46393

SURAT KETERANGAN RUMAH TANGGA

Nomor: 474.2/652/2002/XI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karangbenda Kecamatan Parigi Kabupaten
Pangandaran, berdasarkan Kesaksian dari :

Nama : KURWI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 10-12-1956
NIK : 3207245012560001
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Kemplung RT 03 RW 06 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama (Ayah ) : SUPARTA ( Almarhum )

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : 85 Tahun
NIK :
Pekerjaan :
Alamat : Dusun Kemplung RT 03 RW 06 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran
Adalah Suami/ Istri dari :
Nama (Ibu) : JUMSI ( Almarhumah )
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : 82 Tahun
NIK :
Pekerjaan :
Alamat : Dusun Kemplung RT 03 RW 06 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran

Betul merupakan suami istri, telah melangsungkan pernikahan menurut Syariat Islam pada
Tahun 1938 di Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran , namun pernikahanannya tidak
tercatat di Buku Register KUA Kecamatan Parigi maupun Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangbenda, 20 Nopember 2019

An Kepala Desa Karangbenda
Kasi Pemerintahan

DADANG HERLIANA,S.IP
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PARIGI
DESA KARANGBENDA
Email :[email protected]
Jalan Raya Karangbenda Nomor 633 Tlp..(0265) 2641710
PARIGI 46393

SURAT KETERANGAN RUMAH TANGGA

Nomor: 474.2/652/2002/XI/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karangbenda Kecamatan Parigi Kabupaten
Pangandaran, berdasarkan Kesaksian dari :

Nama : ENOK BADRIAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 11-10-1944
NIK : 3207245110440001
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Karangbenda RT 03 RW 01 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama (Ayah ) : MUHAMAD MEMED ( Almarhum )

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat : Dusun Karangbenda RT 03 RW 01 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran
Adalah Suami/ Istri dari :
Nama (Ibu) : SUTIAH ( Almarhumah )
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat : Dusun Karangbenda RT 03 RW 01 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran

Betul merupakan suami istri, telah melangsungkan pernikahan menurut Syariat Islam pada
Tahun 1938 di Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran , namun pernikahanannya tidak
tercatat di Buku Register KUA Kecamatan Parigi maupun Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangbenda, 25 Nopember 2019

An Kepala Desa Karangbenda
Kasi Pemerintahan

DADANG HERLIANA,S.IP
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PARIGI
DESA KARANGBENDA
Email :[email protected]
Jalan Raya Karangbenda Nomor 633 Tlp..(0265) 2641710
PARIGI 46393

SURAT KETERANGAN RUMAH TANGGA

Nomor: 474.2/160/2002/III/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karangbenda Kecamatan Parigi Kabupaten
Pangandaran, berdasarkan Kesaksian dari :

Nama : RUCHYAT ATORI

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 08-02-1952
NIK : 3207240802520001
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Dusun Karangbenda RT 03 RW 01 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama ( ) : ATORI ( Almarhum )

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat : Dusun Pasirkiara RT 01 RW 09 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran
Adalah Suami/ Istri dari :
Nama ( ) : SULHI ( Almarhumah )
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat : Dusun Pasirkiara RT 01 RW 09 Desa Karangbenda
Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran

Betul merupakan suami istri, telah melangsungkan pernikahan menurut Syariat Islam pada
Tahun 1938 di Kecamatan Parigi Kabupaten Pangandaran , namun pernikahanannya tidak
tercatat di Buku Register KUA Kecamatan Parigi maupun Desa.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karangbenda, 23 Maret 2020

Kepala Desa Karangbenda

KASIH SENJAYA,S.TP
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PARIGI
DESA KARANGBENDA
Email :[email protected]
Jalan Raya Karangbenda Nomor 633 Tlp..(0265) 2641710
PARIGI 46393

SURAT KETERANGAN RUMAH TANGGA

No :.......................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karangbenda Kecamatan Parigi Kabupaten
Pangandaran, berdasarkan Kesaksian dari :

1. Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama (Suami) :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah Suami/ Istri dari :

2. Nama (Isteri) :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tgl. Lahir :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

Betul merupakan suami istri, telah melangsungkan pernikahan menurut Syariat Islam pada Tahun
................. di Kecamatan ................., namun pernikahanannya tidak tercatat di Buku Register KUA
Kecamatan __________________________ maupun Desa.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

No. Reg : ___________________________ Karangbenda, ................................... 2020

Mengetahui : Kepala Desa Karangbenda
Kepala KUA Kecamatan Parigi

............................................................. KASIH SENJAYA,S.TP

 PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN
KECAMATAN PARIGI
DESA KARANGBENDA
Email :[email protected]
Jalan Raya Karangbenda Nomor 633 Tlp..(0265) 2641710
PARIGI 46393

SURAT KETERANGAN RUMAH TANGGA

No : 16/2002/V/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Karangbenda Kecamatan Parigi Kabupaten
Pangandaran, berdasarkan Kesaksian dari :

1. Nama : GIVA GILFANI PRAYADI

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 22-05-1995
NIK : 3207244104950002
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Ciwaru Desa Cijulang Kecamatan Cijulang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama (Suami) : YAYAN SURYANA

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 22-02-1970
NIK : 3207220302700001
Pekerjaan : Wiraswsta
Alamat : Dusun Kamurang 02/03 Desa Babakan

Adalah Suami/ Istri dari :

2. Nama (Isteri) : MILA KARMLA

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 22-04-1978
NIK : 3207246204780001
Pekerjaan : Wirasawsta
Alamat : Dusun Pamagangan Rt 05 RW 13 Desa Karangbenda

Betul merupakan suami istri, telah melangsungkan pernikahan menurut Syariat Islam pada Tahun
...2015.. di Kecamatan ...Parigi..., namun pernikahanannya tidak tercatat di Buku Register KUA
Kecamatan ___Parigi___ maupun Desa.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

No. Reg : ___________________________ Karangbenda, 05 Mei 2021

Mengetahui : Kepala Desa Karangbenda
Kepala KUA Kecamatan Parigi

............................................................. KASIH SENJAYA,S.TP