ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A
DENGAN GANGGUAN SISTEM
SARAF : VERTIGO
DI RUANG MULTAZAM 3
RS.MUHAMADIYAH
BANDUNG

A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Ny.A
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Dx medis : Vertigo
Tgl Masuk RS : 07-Oktober-2021
Tanggal Pengkajian : 07-Oktober-2021
Alamat :Jl.Maleer Timur
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.B
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin :Laki-laki
Agama :Islam
Pendidikan : D1 Akuntasi
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat :Jl.Maleer Timur no.25
Hub. dengan klien :Suami
c. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Keluhan Utama
Klien mengeluh Pusing
1
 b) Keluhan saat masuk RS
Tiga hari sebelum masuk RS klien mengeluh nyeri dibagian perut sebelah
kanan bawah dank lien juga merasa demam diseluruh badan, mual dan sempat
muntah juga kemudian klien berobat ke puskesmas terdekat dan diberi obat
namun tak kunjung sembuh akhirnya pada tanggal 08 Agustus klien dibawa k
UGD RS Sartika Asih, sehingga klien dirawat di ruang bhayangkara.

c) Keluahan utama saat dikaji

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7-Oktober-2021 klien mengeluh
pusing seperti berputar-putar dibagian kepala belakang, pusing bertambah
ketika melakukan aktivitas dan pusing berkurang ketika meminum obat dan
beristirahat, pusing dirasakan secara tiba-tiba.
2) Riwayat kesehatan dahulu
Klien belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya baik penyakit yang sama
dengan saat ini ataupun penyakit lain
3) Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya ada yang mempunyai riwayat penyakit
keturunan yaitu: Hipertensi

4) Genogram Keterangan :
= Laki – laki = Mengidap penyakit
= Perempuan = Perkawinan
X = Meninggal = Keturunan

d. Pola aktivitas sehari – hari

Jenis ADL Sebelum Sakit / Dirumah Saat di RS

a. Makan
 Frekuensi 1x/hari 3x/hari
 Jenis Nasi, lauk pauk, sayuran Bubur, nasi tim,
sayuran, lauk pauk
 Jumlah
1 porsi ½ porsi
 Keluhan
Tidak ada Mual

2
b. Minum
 Jumlah ± 2 gelas/hari ± 8 gelas/hari
 Jenis Air putih Air putih
 Keluhan
Tidak ada Tidak ada

c. Eliminasi BAB
1x/hari 1x/hari
 Frekuensi Padat Padat
 Konsistensi
Kuning feses Kuning feses
 Warna
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

d. Eliminasi BAK
 Frekuensi ± 2 kali/hari ± 5 kali /hari
 Warna Kuning urin Kuning urin
 Keluhan
Tidak ada Tidak ada

e. Istirahat / tidur
1. Tidur
a) Siang
 Lama tidur
Tidak pernah 3 jam, 30 menit
 Waktu
 Keluhan Tidak pernah 11.00 – 14.30 wib
b) Malam Tidak pernah Tidak ada
 Lama tidur 8 jam/hari 8 jam/hari
 Waktu 20.00 – 05.00 wib 20.00 – 05.00
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

f. Personal higyene
1. Mandi
 Frekuensi 2x/hari 1x/hari (diseka)
 Keluhan
Tidak Ada Tidak ada

2. Keramas 2x/minggu Belum pernah

 Frekuensi Tidak ada dilakukann selama di
 Keluhan rawat di RS
Gatel, rambut lepek

3. Gosok gigi
2x/hari Belum pernah
 Frekuensi
 Keluhan Tidak ada Tidak ada

3
 4. Gunting Kuku
 Frekuensi Seminggu sekali Belum pernah
 Keliuhan Tidak ada Tidak ada

g. Aktivitas Klien merupakan seorang Selama di rawat di

pelajar SMA RS klien bedrest
total

e. Pemeriksaan Fisik
1) Penampilan Umum : klien tampak lemah
2) Tingkat kesadaran (Composmentis)
GCS :
E = mak 4
M = mak 6
V = mak 5
3) Pemeriksaan Antropometri
TB :150 cm
BB :70 kg
4) Tanda – tanda Vital
T : 120/80 mmHg
N: 80x/m
R: 18x/m
S : 370C
5) Kepala
Inspeksi
bentuk kepala simetris, bersih, tidak ada lesi, tidak menunjukkan tanda-tanda
kekurangan gizi seperti jagung dan berwarna hitam, distribusinya merata.
Palpasi
tidak ada penonjolan /pembengkakan, rambut lebat dan kuat.

4
6) Mata
Inspeksi
simetris mata kiri dan kanan, alis dan kelopak mata simetris, simetris bola mata
kika, warna konjungtiva tidak anemis, dan sclera berwarna putih, tidak
menggunakan kaca mata, rangsangan terhadap cahaya +/+.
Palpasi
tidak ada nyeri tekan

7) Telinga
Inspeksi
bentuk dan posisi simetris kika, integritas kulit bagus, telinga terlihat sedikit kotor,
warna sama dengan kulit lain, tidak ada tanda-tanda infeksi, dan tidak
menggunakan alat bantu dengar. Fungsi pendengaran baik.
Palpasi
tidak ada nyeri tekan.

8) Hidung
Inspeksi
simetris kika, warna sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi, tidak ada
sumbatan, perdarahan dan tanda-tanda infeksi. Fungsi penciuman baik terbukti
bisa membedakan bau minyak wangi dan bau badan
Palpasi
tidak ada bengkak dan nyeri tekan.

9) Mulut
Inspeksi
mukosa bibir kering dan bibir hitam, tidak ada lesi dan stomatitis, gigi lengkap,
tidak ada tanda-tanda gigi berlobang atau kerusakan gigi, tidak ada perdarahan
atau radang gusi, lidah simetris, warna pink, langit-lamgit utuh dan tidak ada tanda
infeksi.
5
 Palpasi
Tidak ada bengkak dan nyeri

10) Leher
Inspeksi
warna sama dengan kulit lain, integritas kulit baik, bentuk simetris, tidak ada
pembesaran kelenjer getah bening.
Palpasi
tidak terdapat nyeri tekan

11) Dada
Inspeksi
simetris, bentuk dan postur normal, tidak ada tanda-tanda distress pernapasan,
warna kulit sama dengan warna kulit lain, tidak ikterik/sianosis, tidak ada
pembengkakan/penonjolan/edema
Palpasi
integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan/massa/tanda-tanda peradangan, ekspansi
simetris, taktil vremitus cendrung sebelah kanan lebih teraba jelas.
Perkusi
sura paru – paru resonan, suara jantung pekak
Auskultasi
bunyi napas vesikuler, suara jantung pada lup dub

12) Abdomen
Inpeksi
simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak ikterik ,tonjolan,
gerakan dinding perut sama disetiap kuandra
Perkusi
mulai dari kuadran kanan atas bergerak searah jarum jam, perhatikan jika klien
merasa nyeri dan bagaiman kualitas bunyinya.
Normal: timpani, bila hepar dan limfa membesar=redup dan apabila banyak
cairan = hipertimpan (normal,
Auskultasi
suara bising usus terdengar setiap 10x/m
Palpasi
tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan
penumpukancairan
6
 13) Reproduksi
Inspeksi
Tidak terkaji
Palpasi
Tidak terkaji
14) Ekstremitas
Atas
Inspeksi
simetris kiri kanan, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot
penuh,terpasang infus RL ditangan kiri.
Palpasi
Turgor kulit kembali dalam 3 detik , kelembaban kulit baik, tidak ada lesi, tidak
oedem
Tes reflex :tendon trisep, bisep
reflek bisep dan trisep positif
Perkusi
5/5

Bawah
Inspeksi
simetris dan pergerakan, Integritas ROM, kekuatan dan tonus otot.
Normal: simetris kiri kanan, integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh.
Tes reflex :tendon trisep, bisep, dan brachioradialis.
reflek bisep dan trisep positif
perkusi
5/5
Palpasi
Turgor kulit kembali dalam 3 detik

f. Data Psikologis
1) Status emosi
Status emosi klien stabil terbukti tidak murah marah tidak mudah tersinggung,
klien menunjukan sikap yang baik ketika diajak berkomunikasi.
2) Kecemasan
Klien tampak tidak terlihat cemas terhadap penyakit yang dideritanya.
3) Pola Koping
Bila terjadi permasalahan klien lebih memilih untuk mendiskusikannya bersama
keluarganya.
7
 4) Gaya komunikasi
Klien mudah diajak berkomunikasi dengan baik, mampu berbaur dan dan dapat
berinteraksi dengan lingkungan sekitar.
5) Konsep diri
a) Gambaran Diri
Klien tidak merasa malu terhadap tubuhnya sekarang walaupun sedang sakit.
b) Peran Diri
Klien menyadari perannya sebagai seorang ibu bagi anaknya dan seorang istri
bagi suaminya yang selalu memberikan kasih sayang kepada keluarganya
namun keluarganya tidak mempermasalahkan sehingga klien merasa masih
diterima ditengah keluarga, klien mengatakan perannya sedikit terganggu
karena sakit.
c) Ideal Diri
Klien menyadari dirinya harus mampu berperan sebagai ibu bagi anaknya dan
istri bagi suaminya.
d) Harga Diri
Walaupun klien tidak mencapai ideal dirinya namun tidak merasa rendah diri,
karena keluarga menerima keadaan klien sekarang dan selalu memberi
dukungan.
e) Identitas Diri
Klien menyadari bahwa klien masih seorang perempuan, ibu bagi anak-
anaknya, istri bagi suaminya.
g. Data Pengetahuan
Klien menanyakan tentang cara mengatasi penyakitnya(vertigo)
h. Data Sosial
Sosialisasi klien dengan keluarga dan lingkungan terlihat baik, terbukti banyak
keluarga yang menengok klien.

i. Data Spiritual
1. Agama

8
 Klien dan keluarga berkeyakinan bahwa penyakit klien adalah cobaan dari allah
SWT sehingga klien selalu berdoa agar diberikan kesembuhan dan klien selalu
menjalankan ibadah sholat walaupun ditempat tidur.
2. Keluarga
Keluiarga yang selalu memberikan dukungan dan mau menerima klien dalam
menghadapi penyakitnya.
j. Pemeriksaan Penunjang
1) Laboratorium

Tanggal Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan satuan

FAAL
GINJAL

Asam urat 8,3 Wanita: 2,3-6,1 mg/dl

LEMAK

Kolesterol 173 <=200 mg/dl

Trigliserida 197 Wanita: 40-140 mg/dl

HDL Kolesterol 41 Wanita: 30-85 mg/dl

LDL Kolesterol 93 <130 mg/dl

2) Radiologi tanggal
-
k. Program Dan Rencana Pengobatan

Tanggal Therafi

07-10-2021 1. Oral:
Betahistine
Flunarizine 10mg
Tromboaspilet 8mg
Allupurinol 100mg
Gembiprozile 3mg
2. Injeksi:
Pantroprazole
Ondancentron
3. Infus/Tranfusi:

9
 RL

08-10-2021 1. Oral:
Betahistine
Flunarizine 10mg
Tromboaspilet 8mg
Allupurinol 100mg
Gembiprozile 3mg
2. Injeksi:
Pantroprazole
3. Infus/Tranfusi:
RL

09-10-2021 1. Oral:
Betahistine
Flunarizine 10mg
Tromboaspilet 8mg
Allupurinol 100mg
Gembiprozile 3mg
2. Injeksi:
Pantroprazole
3. Infus/Tranfusi:
RL

10-10-2021 1. Oral:
Betahistine
Flunarizine 10mg
Tromboaspilet 8mg
Allupurinol 100mg
Gembiprozile 3mg
2. Injeksi:
Pantroprazole
3. Infus/Tranfusi:
RL

11-10-2021

2. Analisa Data

10
 No. Data senjang Kemungkinan dampak Masalah
dan penyebab

3. Diagnosa Keperawatan

11
B. PERENCANAAN

No Diagnosa Keperawatan Intervensi

Tujuan Tindakan Rasional

12
C. PELAKSANAAN
Tanggal & jam Tindakan DP ke Paraf

13
D. EVALUASI & CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal & jam No. DP SOAPIER Paraf

14
15