PEMERINTAH KOTA KEDIRI

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI SETONOPANDE 3 NO 70
JL. Sam Ratulangi Gg. II No. 1 Kediri Telp. 0354 673543 Kode Pos 64126

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN TIM EVALUASI DIRI SEKOLAH
Nomor : 422 / 122 / 419.42.02.70 / 2012

Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Dua bulan September tahun Dua Ribu Dua Belas, kami yang

bertanda tangan di bawah ini, melalui rapat Dewan Guru SDN SETONOPANDE 3 bertempat di SDN

SETONOPANDE 3 yang dihadiri pihak Kepala Sekolah, Komite Sekolah dan Dewan Guru sebanyak

15 orang (Daftar Hadir Terlampir) dan Wali Murid Kelas 1 s.d 6 telah melaksanakan Rapat untuk

membentuk TIM Pengembang Evaluasi Diri Sekolah dengan hasil Susunan TIM Pengembang Evaluasi

Diri Sekolah terlampir:

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : KEDIRI
Pada tanggal : 22 Juni 2012
Kepala SDN Setonopande 3
Kec Kota – Kota Kediri

Dra. Endang Pamularsih

NIP 19620213 198201 2 010
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SETONOPANDE 3 NO 70
JL. Sam Ratulangi Gg. II No. 1 Kediri Telp. 0354 673543 Kode Pos 64126

DAFTAR HADIR
RAPAT PLENO KEPALA SEKOLAH DAN GURU
DALAM PEMBENTUKAN TIM EVALUASI DIRI SEKOLAH
TANGGAL : 22 September 2012

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1 Dra. ENDANG PAMULARSIH Kepala Sekolah 1

2 MUDJITO Komite Sekolah 2

3 MUHARAM Kepala Kelurahan Setonopande 3

4 ISTIANAH, A. Ma.Pd Guru Kelas 4 4

5 MULYO SUPRIHADI, A.Ma.Pd Guru Agama Kristen 5

6 NURUL KHOTIMAH, S.Ag Guru Agama Islam 6

7 Dra. YAYUK ERNAWATI,M.Pd Guru Kelas 3 7

8 BUDIYONO RISTIANTO, S.Pd Guru Penjaskes 8

9 MUKISAN Guru Kelas 2 9

10 MARATUS SHOLIKAH, S.Pd.SD Guru Kelas 6 10

11 ARDHI TRI UTOMO, S.Pd.SD Guru Kelas 5 11

12 RATNA MUSTIKA SARI, S.Pd GTT 12

13 WIWIN FITRIANA, S.Pd.SD Tenaga Teknis 13

14 DEVI ANDRIANI GTT 14

15 SITI NURJANAH, A.Ma.Pd GTT 15

16 RINAWATI, SE GTT 16

17 GATUT Penjaga 17

18 KUSTIONO Wali Murid Kelas 1 18

19 KUWAT SUBAGYO Wali Murid Kelas 2 19

20 SUYONO Wali Murid Kelas 3 20

21 HERU NARTO Wali Murid Kelas 4 21

22 ISMAN Wali Murid Kelas 5 22

23 SALIM Wali Murid Kelas 6 23

Kepala SDN Setonopande 3

Kec Kota – Kota Kediri

Dra. Endang Pamularsih

NIP 19620213 198201 2 010
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SETONOPANDE 3 NO 70
JL. Sam Ratulangi Gg. II No. 1 Kediri Telp. 0354 673543 Kode Pos 64126

Nomor : 422/029/419.42.02.70/2012 Kediri, 20 September 2012

Perihal : UNDANGAN

Yth. Bapak / Ibu

Guru dan Karyawan

SDN SETONOPANDE 3
di
KEDIRI

Mengharap dengan hormat atas kehadiran Bapak / Ibu Guru dan Karyawan

SDN SETONOPANDE 3 besuk pada :

Hari/tanggal : Sabtu, 22 September 2012

Waktu : Pukul 10.00 WIB

Tempat : SDN SETONOPANDE 3

Acara : Pembentukan TIM Evaluasi Diri Sekolah

Demikian undangan dari kami, atas perhatian dan kehadirannya kami sampaikan terima

kasih.

Kepala SDN Setonopande 3

Kec Kota – Kota Kediri

Dra. Endang Pamularsih

NIP 19620213 198201 2 010
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SETONOPANDE 3 NO 70
JL. Sam Ratulangi Gg. II No. 1 Kediri Telp. 0354 673543 Kode Pos 64126

Nomor : 422/029/419.42.02.70/2012 Kediri, 20 September 2012

Perihal : UNDANGAN

Yth. Kepala Kelurahan Setonopande

di
KEDIRI

Mengharap dengan hormat atas kehadiran Bapak besok pada :

Hari/tanggal : Sabtu, 22 September 2012

Waktu : Pukul 10.00 WIB

Tempat : SDN Setonopande 3

Acara : Pembentukan TIM Evaluasi Diri Sekolah

Demikian undangan dari kami, atas perhatian dan kehadirannya kami sampaikan terima

kasih.

Kepala SDN Setonopande 3

Kec Kota – Kota Kediri

Dra. Endang Pamularsih

NIP 19620213 198201 2 010
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SETONOPANDE 3 NO 70
JL. Sam Ratulangi Gg. II No. 1 Kediri Telp. 0354 673543 Kode Pos 64126

Nomor : 422/029/419.42.02.70/2012 Kediri, 20 September 2012

Perihal : UNDANGAN

Yth. Ketua Komite

SDN Setonopande 3
di
KEDIRI

Mengharap dengan hormat atas kehadiran Bapak besok pada :

Hari/tanggal : Sabtu, 22 September 2012

Waktu : Pukul 10.00 WIB

Tempat : SDN SETONOPANDE 3

Acara : Pembentukan TIM Evaluasi Diri Sekolah

Demikian undangan dari kami, atas perhatian dan kehadirannya kami sampaikan terima

kasih.

Kepala SDN Setonopande 3

Kec Kota – Kota Kediri

Dra. Endang Pamularsih

NIP 19620213 198201 2 010
 PEMERINTAH KOTA KEDIRI
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SETONOPANDE 3 NO 70
JL. Sam Ratulangi Gg. II No. 1 Kediri Telp. 0354 673543 Kode Pos 64126
KOTA KEDIRI

KEPUTUSAN SEKOLAH DASAR NEGERI SETONOPANDE 3

KECAMATAN KOTA – KOTA KEDIRI
Nomor : 422/059/419.42.02.70/2012
Tentang
TIM PENGEMBANG EVALUASI DIRI SEKOLAH

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan Mutu Pendidikan yang mengarah

kepada Standar Nasional Pendidikan maka dibentuk susunan TIM
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 Tentang Standar
Nasional Pendidikan;
3. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 63 Tahun 2009 tentang
Sistem Penjaminan Mutu Pendidikan;
4. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 15
Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Minimal Pendidikan Dasar di
Kabupaten/Kota.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Susunan TIM Pengembang Evaluasi Diri Sekolah sebagaimana terlampir
Kedua : Masing-masing Individu Tim Pengembang Evaluasi Diri Sekolah
melaksanakan tugas mengevaluasi sekolah untuk mencapai Standar
Nasional Pendidikan
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan
pada anggaran yang sesuai
Keempat : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan dibetulkan
sebagaimana mestinya
Kelima : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : K E D I R I
Pada tanggal : 20 September 2012
Kepala SDN Setonopande 3
Kecamatan Kota – Kota Kediri

Dra. Endang Pamularsih

NIP 19620213 198201 2 010
Lampiran 1 : Keputusan Kepala SDN Setonopande 3
Nomor : 422/059/419.42.02.70/2012

SUSUNAN TIM PENGEMBANG

EVALUASI DIRI SEKOLAH

JABATAN
NO NAMA / NIP
DINAS PANITIA
1 Dra. ENDANG PAMULARSIH Kepala Sekolah Ketua Panitia

2 ISTIANAH, A. Ma.Pd Guru Kelas 4 Sekertaris

3 NURUL KHOTIMAH, S.Ag Guru Agama Islam Bendahara

4 MULYO SUPRIHADI, A.Ma.Pd Guru Agama Kristen Anggota

5 Dra. YAYUK ERNAWATI,M.Pd Guru Kelas 3 Anggota

6 BUDIYONO RISTIANTO, S.Pd Guru Penjaskes Anggota

7 MUKISAN Guru Kelas 2 Anggota

8 MARATUS SHOLIKAH, S.Pd.SD Guru Kelas 6 Anggota

9 ARDHI TRI UTOMO, S.Pd.SD Guru Kelas 5 Anggota

10 RATNA MUSTIKA SARI, S.Pd GTT Anggota

11 WIWIN FITRIANA, S.Pd.SD Tenaga Teknis Anggota

12 DEVI ANDRIANI GTT Anggota

13 SITI NURJANAH, A.Ma.Pd GTT Anggota

14 RINAWATI, SE GTT Anggota

15 GATUT Penjaga Anggota

Kediri, 22 September 2012

Kepala SDN Setonopande 3
Kecamatan Kota – Kota Kediri

Dra. Endang Pamularsih

NIP 19620213 198201 2 010