Resume MGG 4 Stase KMB - Nuadi Adnyani - C2224002
Resume MGG 4 Stase KMB - Nuadi Adnyani - C2224002
Resume MGG 4 Stase KMB - Nuadi Adnyani - C2224002
DS DENGAN DEMAM
THYPOID DI LAYANAN PEMERIKSAAN UMUM
UPTD PUSKESMAS MENGWI II
TANGGAL 27 MEI 2024
OLEH:
NI PUTU NUADI ADNYANI
NIM. C2224002
A. Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. DS
No. RM : 00304545
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Hindu
Alamat : Br. Batu, Pererenan, Mengwi
Tanggal pengkajian : 27-05-2024
Sumber informasi : Pasien
b. Riwayat Kesehatan
Dx Medis : Thypoid
Keluahn Utama : Demam
Saat MRS : Pasien mengatakan demam naik turun sejak 6 hari yll,
mual/ muntah : +/+, pusing +, nafsu makan minum
menurun
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan demam naik turun sejak 6 hari yll,
mual/ muntah : +/+, pusing +, nafsu makan minum
menurun, pasien mengatakan belum pernah cek darah
selama sakit.
Riwayat Kesehatan dahulu : pasien mengatakan tidak pernah dirawat dengan
keluhan sama
c. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 110/60 mmHg
Suhu : 38,6°C
Nadi : 84x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 99%
2. Kesadaran:
GCS ; 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : Ringan Sedang Berat
Skala nyeri : Tidak ada
Lokasi nyeri : -
b. Status gizi : Gemuk Normal Kurus
BB: 50 kg TB: 168 cm
c. Sikap : Tenang Gelisah Menahan nyeri
d. Personal hygiene : Bersih Kotor
Lain-lain : tidak ada
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik Terganggu
b. Rambut
• Warna : warna rambut hitam
• Distribusi rambut : distribusi rambut merata
• Kelainan : tidak ada kelainan
c. Mata
• Penglihatan : Normal Kaca Mata/ Lensa
Lain-Lain : tidak ada
• Sklera : Ikterik Tidak ikterik
• Konjungtiva : Anemis Tidak Anemis
• Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Katarak
• Kelainan : tidak ada kelainan pada mata
• Data tambahan : tidak ada
d. Hidung
• Penghidu : Normal Ada gangguan…………
• Secret/darah/polip: tidak ada
• Tarikan cuping hidung : Ya Tidak
Lain-lain : tidak ada masalah pada hidung
e. Telinga
• Pendarahan : Normal Kerusakan
Tuli kanan/kiri Tinnitus
Alat bantu dengar
Lain-lain : tidak ada masalah pada telinga
• Skret/ cairan/ darah : Ada Tidak
Bau:………………………. Warna: ……………………
f. Mulut dan Gigi
• Bibir : Lembab Kering Cianosis Pecah-pecah
• Mulut dan Tenggorokan: Normal Lesi Stomatitis
i. Abdomen
• Peristaltik usus : Ada: 12x/menit Tidak ada
Hiperperistaltik Lain-lain:……………
• Kembung : Ya Tidak
Mempengaruhi
pisat termoregulasi
Hipertermi
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No.
Tgl Muncul Diagnosa Keperawatan TTD
Dx Kep
1 27-05-2024 Hipertermi b.d reaksi infeksi ditandai dengan Nuadi
Pasien mengatakan demam naik turun sejak 6
hari yll, mual/ muntah : +/+, pusing +, nafsu
makan minum menurun dengan Suhu: 38.6°C
Hasil laboratorium : haemoglobin 11.5, lekosit
7.490, trombosit 387.000, hematokrit 34.5,
salmonela typhi O 1/160, salmonela typhi H
1/320, salmonela paratyphi 1/160
V. IMPLEMENTASI
Hari/ NO Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD
TGL DX
Senin/ 1 Monitor tekanan darah, DS : Pasien mengatakan Nuadi
27-05- frekuensi pernafasan dan demam naik turun sejak 6
2024/ nadi. hari yll, mual/ muntah : +/+,
11.00 pusing +, nafsu makan
minum menurun dengan
DO : TD : 110/60
mmHg, Suhu : 38.6°C,
Nadi : 84x/menit, RR:
20x/menit, SpO2 : 99
Senin/ 1 Mengkonfirmasi DS : pasien bersedia Nuadi
27-05- pemeriksaan penunjang melakukan Tindakan
2024/ (widal) DO :
11.15 Hasil laboratorium (20-05-
2024): haemoglobin 11.5
lekosit 7.490 trombosit
387.000 hematokrit 34.5
salmonela typhi O 1/160
salmonela typhi H 1/320
salmonela paratyphi 1/160
VI. EVALUASI
NO Hari/ NO DX EVALUASI TTD
TGL
1 Senin/ 27- 1 S : Pasien mengatakan demam sudah mulai Nuadi
05- mendingan
2024/11.45 O:
TD : 110/80mmHg
Suhu : 37,9°C
Nadi : 74x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 99%
Hasil laboratorium : haemoglobin 11.5 lekosit
7.490 trombosit 387.000 hematokrit 34.5
salmonela typhi O 1/160 salmonela typhi H 1/320
salmonela paratyphi 1/160
A : Masalah teratasi sebagian
P : KIE pasien untuk minum obat sesuai anjuran,
jika kondisi tidak membaik dalam 3 hari kedepan
maka sarankan pasien kontrol lanjut ke Poli
Interna RSD Mangusada sesuai rujukan faskes
pasien.
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN Tn. MS DENGAN ASMA
DI RGD UPTD PUSKESMAS MENGWI II
TANGGAL 27 MEI 2024
OLEH:
NI PUTU NUADI ADNYANI
NIM. C2224002
A. Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. MS
No. RM : 00066605
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Agama : Hindu
Alamat : Br. Badung, Munggu, Mengwi
Tanggal pengkajian : 27/05/2024
Sumber informasi : Pasien
b. Riwayat Kesehatan
Dx Medis : Asma
Keluahn Utama : Sesak
Saat MRS : Pasien mengatakan sesak dan batuk
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan sesak sejak bangun tidur dan batuk
dari 3 hari yll serta susah mengeluarkan dahak, pasien
mengatakan memang memiliki riwayat asma dari
keturunan ibu
Riwayat Kesehatan dahulu : Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit
dengan keluhan sesak 6 bulan yang lalu
c. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 110/82 mmHg
Suhu : 36,7°C
Nadi : 86 x/menit
RR : 26 x/menit
SpO2 : 94 %
2. Kesadaran:
GCS : 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : Ringan Sedang Berat
Skala nyeri : Tidak ada
Lokasi nyeri : -
b. Status gizi : Gemuk Normal Kurus
BB: 60 kg TB: 169 cm
c. Sikap : Tenang Gelisah Menahan nyeri
d. Personal hygiene : Bersih Kotor
Lain-lain : tidak ada
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik Terganggu
Wheezing
4. Batuk : Ya Tidak
Darah Ludah
i. Abdomen
• Peristaltik usus : Ada: 12x/menit Tidak ada
Hiperperistaltik Lain-lain:……………
• Kembung : Ya Tidak
• Nyeri tekan : Tidak Ya,dikuadran…….../bagian……...
• Ascites : Ada Tidak ada
A: terdengar bising usus 12x/mnt di keempat kuadran, tidak ada nyeri tekan
P : seluruh lapang abdomen tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdomen
j. Genetalia
• Pimosis : Ya Tidak
• Alat bantu : Ya Tidak
o. Terapi Medik
Tanggal : 27 Mei 2024
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1 Ventolin Nebules 1x 2,5 mg Untuk saluran pernafasan nebulizer
2.5 mg
Masalah
No Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1 27/05/2024 DS: Faktor genetik Bersihan jalan
Pasien mengatakan sesak nafas tidak
sejak bangun tidur dan batuk Sistem imunologis efektif
dari 3 hari yll serta susah
mengeluarkan dahak Mempengaruhi otot
DO: polos dan kelenjar
Pasien tampak bernafas jalan nafas
Dinding alveoli
menebal dan beban
meningkat
Obstruksi saluran
↑sputum kental di
saluran
No.
Tgl Muncul Diagnosa Keperawatan TTD
Dx Kep
1 27/05/2024 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Nuadi
peningkatan produksi mucus di bronkioli ditandai dengan
Pasien mengatakan sesak sejak bangun tidur dan batuk
dari 3 hari yll serta susah mengeluarkan dahak, pasien
tampak bernafas dangkal disertai batuk, wheezing (+),
RR: 26 x/mnt
▪ Cairan (terutama
cairan hangat) akan
membantu
memobilisasi dan
mengeluarkan
sekret.
Kolaborasi
▪ Memfasilitasi
pencairan dan
pengeluaran sekret.
Portural drainage
mungkin tidak
efektif pada
pneumoni
interstisial atau yang
disebabkan oleh
eksudat atau
kerusakan dari
alveolar. Pengaturan
tata laksana atau
jadwal dari intake
oral akan
mengurangi
kemungkinan
muntah dan batuk.
▪ Membantu
mengurangi
bronkospasme
dengan mobilisasi
dri sekret. Analgesik
diberikan untuk
meningkatkan usaha
batuk dengan
mengurangi rasa
tidak nyaman, tetapi
harus digunakan
sesuai penyebabnya.
▪ Kadang-kadang
diperlukan untuk
mengeluarkan
sumbatan mukus,
sekret yang purulen,
dan atau mencegah
atelektasis.
V. IMPLEMENTASI
TGL
A: Tujuan tercapai
OLEH:
NI PUTU NUADI ADNYANI
NIM. C2224002
A. Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. WS
No. RM : 00131276
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Alamat : Br . Pasekan, Buduk, Mengwi
Tanggal pengkajian : 28-05-2024
Sumber informasi :pasien
b. Riwayat Kesehatan
Dx Medis : Diare
Keluahn Utama : bab cair
Saat MRS : Pasien mengatakan perut mulas sejak tadi sore, bab cair
8x dan disertai dengan mual dan muntah
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan perut mulas sejak tadi sore, bab
cair 8x dan disertai dengan mual dan muntah. Pasien
mengatakan tadi siang makan rujak yang pedas dan mie
pedas
Riwayat Kesehatan dahulu : tidak pernah dirawat dirumah sakit dengan keluhan
serupa
c. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 86 /55 mmHg
Suhu : 36,7°C
Nadi : 72x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 99%
2. Kesadaran:
GCS ; 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : Ringan Sedang Berat
Skala nyeri : 2
Lokasi nyeri : perut
b. Status gizi : Gemuk Normal Kurus
BB: 66 kg TB: 164 cm
c. Sikap : Tenang Gelisah Menahan nyeri
d. Personal hygiene : Bersih Kotor
Lain-lain : tidak ada
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik Terganggu
Wheezing
4. Batuk : Ya Tidak
Darah Ludah
i. Abdomen
• Peristaltik usus : Ada: 26x/menit Tidak ada
Hiperperistaltik Lain-lain:……………
• Kembung : Ya Tidak
• Nyeri tekan : Tidak Ya,dikuadran
• Ascites : Ada Tidak ada
A: terdengar bising usus 26x/mnt di keempat kuadran, tidak ada nyeri tekan
P : seluruh lapang abdomen tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdomen
j. Genetalia
• Pimosis : Ya Tidak
• Alat bantu : Ya Tidak
o. Terapi Medik
Tanggal : 28 Mei 2024
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1 Attapulgite 2-1-1 Bab cair oral
2 Oralite 3x1 Penambah elektrolit ` Oral
shacet
3 Scopma 3x1 Nyeri perut Oral
4 zinc sulfate 1x1 Peradangan di usus besar Oral
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Masalah
No Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1 28-05- DS: Diare Kekurangan
2024 Pasien mengatakan perut mulas volume cairan
sejak tadi sore, bab cair 3x dan Frek BAB
mual, scala nyeri 4, nyeri meningkat
dirasakan hilang timbul
DO:
Hilangnya
Pasien tampak menahan nyeri cairan dan
Vital Sign elektrolit
berlebih
TD : 86 /55 mmHg
Suhu : 36,7°C
Nadi : 72x/menit Gangguan
RR : 20x/menit keseimbangan cairan
SpO2 : 99% & elektrolit
Bising usus 28x./menit
Dehidrasi
Kekurangan volume
cairan
No.
Tgl Muncul Diagnosa Keperawatan Paraf
Dx Kep
1 28-05- Kekurangan volume cairan berhubungan dengan Nuadi
2024 kehilangan volume cairan aktif (diare) d /d
Pasien mengatakan perut mulas sejak tadi sore,
bab cair 8x dan disertai dengan mual dan muntah.
Pasien mengatakan tadi siang makan rujak yang
pedas dan mie pedas
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN