RESUME KEPERAWATAN PADA Tn.

DS DENGAN DEMAM
THYPOID DI LAYANAN PEMERIKSAAN UMUM
UPTD PUSKESMAS MENGWI II
TANGGAL 27 MEI 2024

OLEH:
NI PUTU NUADI ADNYANI
NIM. C2224002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
2024
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007 TERAKREDITASI BAN PT.
NOMOR 351/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung-Badung
Telp (0361) 9072036, Email: [email protected] Web: binausadabali.ac.id.

RESUME KEPERAWATAN PADA Tn. DS DENGAN THYPOID

DI LAYANAN INFEKSIUS UPTD PUSKESMAS MENGWI II
TANGGAL 27 MEI 2024

A. Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. DS
No. RM : 00304545
Umur : 30 Tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Hindu
Alamat : Br. Batu, Pererenan, Mengwi
Tanggal pengkajian : 27-05-2024
Sumber informasi : Pasien

b. Riwayat Kesehatan
Dx Medis : Thypoid
Keluahn Utama : Demam
Saat MRS : Pasien mengatakan demam naik turun sejak 6 hari yll,
mual/ muntah : +/+, pusing +, nafsu makan minum
menurun
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan demam naik turun sejak 6 hari yll,
mual/ muntah : +/+, pusing +, nafsu makan minum
menurun, pasien mengatakan belum pernah cek darah
selama sakit.
 Riwayat Kesehatan dahulu : pasien mengatakan tidak pernah dirawat dengan
keluhan sama

c. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 110/60 mmHg
Suhu : 38,6°C
Nadi : 84x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 99%

2. Kesadaran:
GCS ; 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5

3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : Ringan Sedang Berat
Skala nyeri : Tidak ada
Lokasi nyeri : -
b. Status gizi : Gemuk  Normal Kurus
BB: 50 kg TB: 168 cm
c. Sikap :  Tenang Gelisah Menahan nyeri
d. Personal hygiene :  Bersih Kotor
Lain-lain : tidak ada
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang :  Baik Terganggu

4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

a. Kepala
• Bentuk :  Mesochepale Mikrochepale
Hidrochepale
Lain-lain : tidak ada
 • Lesi/luka : Hematome Perdarahan Luka sobek
Lain-lain : tidak ada

b. Rambut
• Warna : warna rambut hitam
• Distribusi rambut : distribusi rambut merata
• Kelainan : tidak ada kelainan
c. Mata
• Penglihatan :  Normal Kaca Mata/ Lensa
Lain-Lain : tidak ada
• Sklera : Ikterik  Tidak ikterik
• Konjungtiva : Anemis  Tidak Anemis
• Pupil :  Isokor Anisokor
Midriasis Katarak
• Kelainan : tidak ada kelainan pada mata
• Data tambahan : tidak ada
d. Hidung
• Penghidu :  Normal Ada gangguan…………
• Secret/darah/polip: tidak ada
• Tarikan cuping hidung : Ya  Tidak
Lain-lain : tidak ada masalah pada hidung
e. Telinga
• Pendarahan :  Normal Kerusakan
Tuli kanan/kiri Tinnitus
Alat bantu dengar
Lain-lain : tidak ada masalah pada telinga
• Skret/ cairan/ darah : Ada  Tidak
Bau:………………………. Warna: ……………………
f. Mulut dan Gigi
• Bibir : Lembab  Kering Cianosis Pecah-pecah
• Mulut dan Tenggorokan:  Normal Lesi Stomatitis

• Gigi :  Penuh/Normal Ompong Lain-lain:………..

g. Leher
• Pembesaran tyroid : Ya  Tidak
• Lesi :  Tidak Ya, di sebelah…………
• Nadi karotis :  Teraba Tidak
• Pembesaran limfoid : Ya  Tidak
h. Thorax
• Jantung :1. Nadi 86x/menit
2. Kekuatan :  Kuat Lemah
3. Irama :  Teratur Tidak
4. Lain-lain: tidak ada
• Paru-paru : 1. Frekuensi nafas :  Teratur Tidak
2. Kualitas :  Normal Dalam Dangkal
3. Suara nafas :  Vesikuler Ronchi
Wheezing
4. Batuk : Ya  Tidak

5. Sumbatan jalan nafas : Sputum Lendir

Darah Ludah
• Retraksi dada :  Ada Tidak
• I : pengembangan dada simetris, frekuensi pernapasan 21x/menit, tidak ada lesi
P : tidak ada nyeri tekan, massa dan lesi
A: suara napas vesikuler, suara jantung normal S1S2 tunggal
P: perkusi paru sonor, perkusi jantung redup

i. Abdomen
• Peristaltik usus :  Ada: 12x/menit Tidak ada
Hiperperistaltik Lain-lain:……………
• Kembung : Ya  Tidak

• Nyeri tekan :  Tidak Ya,dikuadran…….../bagian……...

• Ascites : Ada  Tidak ada

• I : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa

A: terdengar bising usus 12x/mnt di keempat kuadran, tidak ada nyeri tekan
P : terdengar suara timpani di keempat kuadran
P : seluruh lapang abdomen tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdomen
j. Genetalia
• Pimosis : Ya  Tidak
• Alat bantu : Ya  Tidak

• Kelainan :  Tidak Ya, berupa………………………

k. Kulit
• Turgor :  Elastis Kering Lain-lain………………
• Laserasi : Luka Memar Lain-lain di daerah…….
• Warna kulit :  Normal(putih/sawo matang/hitam) Pucat
Sianosis Ikterik Lain-lain…………
• Lain-lain : bitnik-bintik gatal
l. Ekstrimitas
• Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

• ROM :  Penuh Terbatas

• Hemiplegic/ parese :  Tidak Ya, kanan/kiri
• Akral :  Hangat Dingin
• Capillary refill time :  <3 detik >3detik
• Edema :  Tidak ada Ada di daerah
• Lain-lain : kulit kemerahan
m. Data pemeriksaan fisik tambahan
Tidak ada data pemeriksaan fisik tambahan
n. Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium (20-05-2024)
Haemoglobin 11.5 lekosit 7.490 trombosit 387.000 hematokrit 34.5 salmonela
typhi O 1/160 salmonela typhi H 1/320 salmonela paratyphi 1/160
• Rontgen
Tidak ada pemeriksaan rontgen
• Lain-lain
Tidak ada
o. Terapi Medik
Tanggal : 27 Mei 2024
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1. Paracetamol 3x 500mg Menurunkan demam dan Oral
nyeri
2. Domperidone 3x 10 mg Untuk muntah Oral
3 Multivitamin 1x1 Mempertahankan daya tahan Oral
tubuk
4 Thiyampenico 3x 500 mg Antibiotik untuk mencegah Oral
l 500 mg infeksi saluran cerna
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Masalah
No Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1 27-05- DS: Kuman masuk ke Hipertermi
sanmonella typhi
2024 Pasien mengatakan demam
masuk
naik turun sejak 6 hari yll, gastrointertinal
mual/ muntah : +/+, pusing
Lolos dari asam
+, nafsu makan minum lambung
menurun
DO: pasien tampak Masuk ke uusu
halus
mengigil, kulit kemerahan
Hasil pemeriksaan
Inflamasi
TD : 110/60 mmHg
Suhu : 38.6°C Perdarahan
pembuluh limfe
Nadi : 84x/menit
RR : 20x/menit
Masuk retikolu
SpO2 : 99%
endothelial (RES)
Hasil laboratorium : terutama hati dan
limfe
haemoglobin 11.5 lekosit
7.490 trombosit 387.000 Masuk ke aliran
darah
hematokrit 34.5 salmonela
typhi O 1/160 salmonela Endotoksin
Terjadi kerusakan
typhi H 1/320 salmonela
sel
paratyphi 1/160
Merangsang
melepas zat
epokogen dan
leukosit

Mempengaruhi
pisat termoregulasi

Hipertermi
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No.
Tgl Muncul Diagnosa Keperawatan TTD
Dx Kep
1 27-05-2024 Hipertermi b.d reaksi infeksi ditandai dengan Nuadi
Pasien mengatakan demam naik turun sejak 6
hari yll, mual/ muntah : +/+, pusing +, nafsu
makan minum menurun dengan Suhu: 38.6°C
Hasil laboratorium : haemoglobin 11.5, lekosit
7.490, trombosit 387.000, hematokrit 34.5,
salmonela typhi O 1/160, salmonela typhi H
1/320, salmonela paratyphi 1/160

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No Rencana Keperawatan
Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
Senin/ 1 Setelah dilakukan Regulasi Temperatur :
27-05- asuhan keperawatan 1. Monitor tekanan darah, 1. Mengetahui
2024/ selama 1x 45 menit frekuensi pernafasan dan monitoring kaadaan
11.00 diharapkan nadi. umum pasien
termoregulasi 2. Memberikan kompres 2. Membantu
membaik, dengan hangat vasodilatasi
kriteria hasil : 3. Monitor warna dan suhu pembuluh darah
Termoregulasi kulit. sehingga suhu
1. Menggigil 4. Tingkatkan asupan cairan berangsur normal
menurun. dan nutrisi yang adekuat. 3. Mengetahui
2. Kulit merah 5. Kolaborasi pemberan perubahan suhu
menurun. antipiretik, jika perlu. 4. Meningkatkan
3. Pucat menurun. intake cairan di
4. Suhu tubuh tubuh
membaik. 5. Agar mendapat
5. Suhu kulit terapi yang tepat
membaik.
 6. Tekanan darah
membaik.

V. IMPLEMENTASI
Hari/ NO Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD
TGL DX
Senin/ 1 Monitor tekanan darah, DS : Pasien mengatakan Nuadi
27-05- frekuensi pernafasan dan demam naik turun sejak 6
2024/ nadi. hari yll, mual/ muntah : +/+,
11.00 pusing +, nafsu makan
minum menurun dengan

DO : TD : 110/60
mmHg, Suhu : 38.6°C,
Nadi : 84x/menit, RR:
20x/menit, SpO2 : 99
Senin/ 1 Mengkonfirmasi DS : pasien bersedia Nuadi
27-05- pemeriksaan penunjang melakukan Tindakan
2024/ (widal) DO :
11.15 Hasil laboratorium (20-05-
2024): haemoglobin 11.5
lekosit 7.490 trombosit
387.000 hematokrit 34.5
salmonela typhi O 1/160
salmonela typhi H 1/320
salmonela paratyphi 1/160

Senin/ 1 Memberikan kompres DS : Pasien mengatakan Nuadi

27-05- hangat bersedia melakukan
2024/ Dan Tingkatkan asupan tindakan
11.20 cairan dan nutrisi yang DO : Pasien dilakukan
adekuat. Tindakan kompres air
hangat di kedua ketiak dan
 minum air yang diberikan
oleh keluarga
Senin/ 1 Kolaborasi pemberian DS : pasien mengatakan Nuadi
27-05- antipiretik, jika perlu. bersedia di berikan obat oral
2024/ untuk dirumah
11.45 DO : terapi yang diberikan
paracetamol 3x 500mg,
domperidone 3x10mg,
multivitamin 1x1,
Thiyampenicol 500 mg

VI. EVALUASI
NO Hari/ NO DX EVALUASI TTD
TGL
1 Senin/ 27- 1 S : Pasien mengatakan demam sudah mulai Nuadi
05- mendingan
2024/11.45 O:
TD : 110/80mmHg
Suhu : 37,9°C
Nadi : 74x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 99%
Hasil laboratorium : haemoglobin 11.5 lekosit
7.490 trombosit 387.000 hematokrit 34.5
salmonela typhi O 1/160 salmonela typhi H 1/320
salmonela paratyphi 1/160
A : Masalah teratasi sebagian
P : KIE pasien untuk minum obat sesuai anjuran,
jika kondisi tidak membaik dalam 3 hari kedepan
maka sarankan pasien kontrol lanjut ke Poli
Interna RSD Mangusada sesuai rujukan faskes
pasien.
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN Tn. MS DENGAN ASMA
DI RGD UPTD PUSKESMAS MENGWI II
TANGGAL 27 MEI 2024

OLEH:
NI PUTU NUADI ADNYANI
NIM. C2224002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
2024
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007 TERAKREDITASI BAN PT.
NOMOR 351/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung-Badung
Telp (0361) 9072036, Email: [email protected] Web: binausadabali.ac.id.

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN Tn. MS DENGAN ASMA

DI UGD UPTD PUSKESMAS MENGWI 1
TANGGAL 27 MEI 2024

A. Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. MS
No. RM : 00066605
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Agama : Hindu
Alamat : Br. Badung, Munggu, Mengwi
Tanggal pengkajian : 27/05/2024
Sumber informasi : Pasien

b. Riwayat Kesehatan
Dx Medis : Asma
Keluahn Utama : Sesak
Saat MRS : Pasien mengatakan sesak dan batuk
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan sesak sejak bangun tidur dan batuk
dari 3 hari yll serta susah mengeluarkan dahak, pasien
mengatakan memang memiliki riwayat asma dari
keturunan ibu
Riwayat Kesehatan dahulu : Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit
dengan keluhan sesak 6 bulan yang lalu
c. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 110/82 mmHg
Suhu : 36,7°C
Nadi : 86 x/menit
RR : 26 x/menit
SpO2 : 94 %

2. Kesadaran:
GCS : 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5

3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : Ringan Sedang Berat
Skala nyeri : Tidak ada
Lokasi nyeri : -
b. Status gizi : Gemuk  Normal Kurus
BB: 60 kg TB: 169 cm
c. Sikap :  Tenang Gelisah Menahan nyeri
d. Personal hygiene :  Bersih Kotor
Lain-lain : tidak ada
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang :  Baik Terganggu

4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

a. Kepala
• Bentuk :  Mesochepale Mikrochepale
Hidrochepale
Lain-lain : tidak ada
• Lesi/luka : Hematome Perdarahan Luka sobek
Lain-lain : tidak ada
b. Rambut
 • Warna : warna rambut hitam
• Distribusi rambut : distribusi rambut merata
• Kelainan : tidak ada kelainan
c. Mata
• Penglihatan :  Normal Kaca Mata/ Lensa
Lain-Lain : tidak ada
• Sklera : Ikterik  Tidak ikterik
• Konjungtiva : Anemis  Tidak Anemis
• Pupil :  Isokor Anisokor
Midriasis Katarak
• Kelainan : tidak ada kelainan pada mata
• Data tambahan : tidak ada
d. Hidung
• Penghidu :  Normal Ada gangguan…………
• Secret/darah/polip: tidak ada
• Tarikan cuping hidung : Ya  Tidak
Lain-lain : tidak ada masalah pada hidung
e. Telinga
• Pendarahan :  Normal Kerusakan
Tuli kanan/kiri Tinnitus
Alat bantu dengar

Lain-lain : tidak ada masalah pada telinga

• Skret/ cairan/ darah : Ada  Tidak

Bau:………………………. Warna: ……………………

f. Mulut dan Gigi

• Bibir : Lembab  Kering Cianosis Pecah-pecah
• Mulut dan Tenggorokan:  Normal Lesi Stomatitis

• Gigi :  Penuh/Normal Ompong Lain-lain:………..

g. Leher
• Pembesaran tyroid : Ya  Tidak
 • Lesi :  Tidak Ya, di sebelah…………
• Nadi karotis :  Teraba Tidak
• Pembesaran limfoid : Ya  Tidak
h. Thorax
• Jantung :1. Nadi 86x/menit
2. Kekuatan :  Kuat Lemah

3. Irama :  Teratur Tidak

4. Lain-lain: tidak ada

• Paru-paru : 1. Frekuensi nafas : Teratur  Tidak

2. Kualitas : Normal Dalam  Dangkal

3. Suara nafas : Vesikuler Ronchi

 Wheezing

4. Batuk :  Ya Tidak

5. Sumbatan jalan nafas :  Sputum Lendir

Darah Ludah

• Retraksi dada : Ada  Tidak

• I : pengembangan dada simetris, frekuensi pernapasan 26x/menit, tidak ada lesi

P : tidak ada nyeri tekan, massa dan lesi

A: suara napas wheezing suara jantung normal S1S2 tunggal

P: perkusi paru sonor, perkusi jantung redup

i. Abdomen
• Peristaltik usus :  Ada: 12x/menit Tidak ada
Hiperperistaltik Lain-lain:……………

• Kembung : Ya  Tidak
 • Nyeri tekan :  Tidak Ya,dikuadran…….../bagian……...
• Ascites : Ada  Tidak ada

• I : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa

A: terdengar bising usus 12x/mnt di keempat kuadran, tidak ada nyeri tekan

P : terdengar suara timpani di keempat kuadran

P : seluruh lapang abdomen tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdomen

j. Genetalia
• Pimosis : Ya  Tidak
• Alat bantu : Ya  Tidak

• Kelainan :  Tidak Ya, berupa………………………

k. Kulit
• Turgor :  Elastis Kering Lain-lain………………
• Laserasi : Luka Memar Lain-lain di daerah…….
• Warna kulit :  Normal(putih/sawo matang/hitam) Pucat
Sianosis Ikterik Lain-lain…………
• Lain-lain : bitnik-bintik gatal
l. Ekstrimitas
• Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

• ROM :  Penuh Terbatas

• Hemiplegic/ parese :  Tidak Ya, kanan/kiri
• Akral :  Hangat Dingin
• Capillary refill time :  <3 detik >3detik
• Edema :  Tidak ada Ada di daerah
• Lain-lain : tidak ada

m. Data pemeriksaan fisik tambahan

Tidak ada data pemeriksaan fisik tambahan
n. Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium
Tidak ada
• Rontgen
Tidak ada pemeriksaan rontgen
• Lain-lain
Tidak ada

o. Terapi Medik
Tanggal : 27 Mei 2024
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1 Ventolin Nebules 1x 2,5 mg Untuk saluran pernafasan nebulizer
2.5 mg

2 Salbutamol 4mg 3x4 mg Untuk mengurangi sesak Oral

3 Acetylcysteine 200 3x 200 mg Untuk mengencerkan Oral
mg dahak
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Masalah
No Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1 27/05/2024 DS: Faktor genetik Bersihan jalan
Pasien mengatakan sesak nafas tidak
sejak bangun tidur dan batuk Sistem imunologis efektif
dari 3 hari yll serta susah
mengeluarkan dahak Mempengaruhi otot
DO: polos dan kelenjar
Pasien tampak bernafas jalan nafas

dangkal disertai batuk,

Wheezing (+), hasil: Bronkospasme
TD : 110/82 mmHg
Suhu : 36,7°C Pembengkakan
Nadi : 86 x/menit membran yang
RR : 26 x/menit melapisi
SpO2 : 94 %

Dinding alveoli
menebal dan beban
meningkat

Obstruksi saluran

↑sputum kental di
saluran

Bersihan jalan nafas

tidak efektif
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.
Tgl Muncul Diagnosa Keperawatan TTD
Dx Kep
1 27/05/2024 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Nuadi
peningkatan produksi mucus di bronkioli ditandai dengan
Pasien mengatakan sesak sejak bangun tidur dan batuk
dari 3 hari yll serta susah mengeluarkan dahak, pasien
tampak bernafas dangkal disertai batuk, wheezing (+),
RR: 26 x/mnt

IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No Rencana Keperawatan

Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil

Senin/ 1 Setelah diberikan askep Mandiri : Mandiri :

27-05- selama 1x 30 menit ▪ Auskultasi daerah paru- ▪ Penurunan aliran
2024
diharapkan jalan nafas paru, mencatat area udara timbul pada
pasien kembali efektif. menurun/tidak adanya area yang konsolidasi
Dengan kriteria hasil: aliran udara serta dengan cairan. Suara
• Secara verbal mencatat adanya suara napas bronkial
tidak ada napas tambahan seperti normal diatas
keluhan sesak wheezing bronkus dapat juga
• Suara napas crackles, ronkhi, dan
normal ▪ Membantu pasien dalam wheezes terdengar
(vesikular) melakukan latihan napas pada saat inspirasi
• Pasien tampak dalam. dan atau ekspirasi
dapat batuk Mendemonstrasikan/mem sebagai respon dari
efektif bantu pasien belajar untuk akumulasi cairan,
batuk, misalnya menahan sekresi kental, dan
dada dan batuk efektif spasme/obstruksi
pada saat posisi tegak saluran napas.
lurus.
 ▪ Napas dalam akan
▪ Melakukan suction atas memfasilitasi
indikasi. pengembangan
maksimum paru-
paru/saluran udara
kecil. Batuk
merupakan
mekanisme
▪ Memberikan cairan +
pembersihan diri
2500 ml/hari (jika tidak
normal, dibantu silia
ada kontraindikasi) dan air
untuk memelihara
hangat.
kepatenan saluran
udara. Menahan
Kolaborasi
dada akan
membantu untuk
▪ Mengakaji efek dari
mengurangi
pemberian nebulizer dan
ketidaknyamanan
fisioterapi pernapasan
dan posisi tegak
lainnya, misal incentive
lurus akan
spirometer, IPPB, perkusi,
memberikan tekanan
dan postural drainage.
lebih besar untuk
Melakukan tindakan
batuk.
selang diantara waktu
makan dan membatasi
▪ Menstimulasi batuk
cairan jika cairan sudah
atau pembersihan
mencukupi.
saluran napas secara
mekanis pada pasien
▪ Memberikan pengobatan
yang tidak mampu
atas indikasi: mukolitik,
melakukannya
ekspoktoran,
dikarenakan
bronkodilator, dan
ketidakefektifan
analgesik.
batuk atau
Membantu dengan penurunan
bronchoscopy/thoracente kesadaran.
sis jika diindikasinya.

▪ Cairan (terutama
cairan hangat) akan
membantu
memobilisasi dan
mengeluarkan
sekret.

Kolaborasi

▪ Memfasilitasi
pencairan dan
pengeluaran sekret.
Portural drainage
mungkin tidak
efektif pada
pneumoni
interstisial atau yang
disebabkan oleh
eksudat atau
kerusakan dari
alveolar. Pengaturan
tata laksana atau
jadwal dari intake
oral akan
mengurangi
kemungkinan
muntah dan batuk.

▪ Membantu
mengurangi
bronkospasme
 dengan mobilisasi
dri sekret. Analgesik
diberikan untuk
meningkatkan usaha
batuk dengan
mengurangi rasa
tidak nyaman, tetapi
harus digunakan
sesuai penyebabnya.
▪ Kadang-kadang
diperlukan untuk
mengeluarkan
sumbatan mukus,
sekret yang purulen,
dan atau mencegah
atelektasis.

V. IMPLEMENTASI

Hari/ No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD

TGL

Senin/ 1 Auskultasi daerah paru- DS : Pasien mengatakan sesak sejak Nuadi

27-05- paru, mencatat area bangun tidur dan batuk dari 3 hari yll
2024/ menurun/tidak adanya aliran serta susah mengeluarkan dahak
12.00 udara serta mencatat adanya DO : Pasien tampak bernafas dangkal
suara napas tambahan disertai batuk, wheezing (+), hasil:
seperti wheezing TD : 110/82 mmHg
Suhu : 36,7°C
Nadi : 86 x/menit
RR : 26 x/menit
SpO2 : 94 %
Senin/ 1 Mengakaji efek dari DS : Pasien bersedia dilakukan Nuadi
27-05- pemberian nebulizer dan tindakan
2024/ fisioterapi pernapasan DO : Pasien tampak diberikan
12.05 tindakan nebulizer dengan ventoline
2.5 mg
Senin/ 1 Memberikan minum air DS : Pasien mengatakan bersedia Nuadi
27-05- hangat minum airhangat
2024/ DO : Pasien tampak diberikan air
12.20 hangat oleh keluarga
Senin/ 1 Membantu pasien dalam DS : pasien mengatakan bersedia Nuadi
27-05- melakukan latihan napas diajarkan
2024/ dalam..Mendemonstrasikan DO : Pasien tampak melakukan
12.20 /membantu pasien belajar Teknik yang diajarkan
untuk batuk, misalnya
menahan dada dan batuk
efektif pada saat posisi tegak
lurus.

Senin/ 1 Memberikan pengobatan DS : Pasien mengatakan bersedia Nuadi

27-05- atas indikasi: mukolitik, diberikan obat minum untuk dirumah
2024/ ekspoktoran, bronkodilator, DO: Pasien diberikan obat minum
12.30 dan analgesik. salbutamol 4mg (3x1) dan
Acetylcysteine 200 mg (3x1)
VI. EVALUASI

NO NO HARI / EVALUASI TTD

DX TGL

1 1 Senin/ S : Pasien mengatakan sesaknya sudah berkurang Nuadi

27-05- dan sudah bisa mengeluarkan dahak
2024/
O: Hasil pemeriksan :

Suara nafas vesikuler

TD : 110/82 mmHg
Suhu : 36,7°C
Nadi : 86x/menit
RR : 22x/menit
SpO2 : 98 %

A: Tujuan tercapai

P : Monitoring kondisi pasien 10 menit ke depan,

lalu pasien boleh rawat jalan, ingatkan pasien untuk
konsusmsi obat di rumah sesuai anjuran , segera
control kembali jika keadaan tidak membaik setelah
minum obat.
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN Ny. WS DENGAN DIARE
DI RGD UPTD PUSKESMAS MENGWI II
TANGGAL 28 MEI 2024

OLEH:
NI PUTU NUADI ADNYANI
NIM. C2224002

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA USADA BALI
2024
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007 TERAKREDITASI BAN PT.
NOMOR 351/SK/BAN-PT/Akred/PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung-Badung
Telp (0361) 9072036, Email: [email protected] Web: binausadabali.ac.id.

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN Ny. WS DENGAN DIARE

DI RGD UPTD PUSKESMAS MENGWI II
TANGGAL 28 MEI 2024

A. Asuhan Keperawatan
I. Pengkajian
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. WS
No. RM : 00131276
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Alamat : Br . Pasekan, Buduk, Mengwi
Tanggal pengkajian : 28-05-2024
Sumber informasi :pasien

b. Riwayat Kesehatan
Dx Medis : Diare
Keluahn Utama : bab cair
Saat MRS : Pasien mengatakan perut mulas sejak tadi sore, bab cair
8x dan disertai dengan mual dan muntah

Saat Pengkajian : Pasien mengatakan perut mulas sejak tadi sore, bab
cair 8x dan disertai dengan mual dan muntah. Pasien
mengatakan tadi siang makan rujak yang pedas dan mie
pedas
 Riwayat Kesehatan dahulu : tidak pernah dirawat dirumah sakit dengan keluhan
serupa
c. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 86 /55 mmHg
Suhu : 36,7°C
Nadi : 72x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 99%

2. Kesadaran:
GCS ; 15
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5

3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri :  Ringan Sedang Berat
Skala nyeri : 2
Lokasi nyeri : perut
b. Status gizi : Gemuk  Normal Kurus
BB: 66 kg TB: 164 cm
c. Sikap :  Tenang Gelisah  Menahan nyeri
d. Personal hygiene :  Bersih Kotor
Lain-lain : tidak ada
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang :  Baik Terganggu

4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

a. Kepala
• Bentuk :  Mesochepale Mikrochepale
Hidrochepale
Lain-lain : tidak ada
 • Lesi/luka : Hematome Perdarahan Luka sobek
Lain-lain : tidak ada
b. Rambut
• Warna : warna rambut hitam
• Distribusi rambut : distribusi rambut merata
• Kelainan : tidak ada kelainan
c. Mata
• Penglihatan :  Normal Kaca Mata/ Lensa
Lain-Lain : tidak ada
• Sklera : Ikterik  Tidak ikterik
• Konjungtiva : Anemis  Tidak Anemis
• Pupil :  Isokor Anisokor
Midriasis Katarak
• Kelainan : tidak ada kelainan pada mata
• Data tambahan : tidak ada
d. Hidung
• Penghidu :  Normal Ada gangguan…………
• Secret/darah/polip: tidak ada
• Tarikan cuping hidung : Ya  Tidak
Lain-lain : tidak ada masalah pada hidung
e. Telinga
• Pendarahan :  Normal Kerusakan
Tuli kanan/kiri Tinnitus
Alat bantu dengar

Lain-lain : tidak ada masalah pada telinga

• Skret/ cairan/ darah : Ada  Tidak

Bau:………………………. Warna: ……………………

f. Mulut dan Gigi

• Bibir : Lembab  Kering Cianosis Pecah-pecah
• Mulut dan Tenggorokan:  Normal Lesi Stomatitis
 • Gigi :  Penuh/Normal Ompong Lain-lain:………..
g. Leher
• Pembesaran tyroid : Ya  Tidak

• Lesi :  Tidak Ya, di sebelah…………

• Nadi karotis :  Teraba Tidak
• Pembesaran limfoid : Ya  Tidak
h. Thorax
• Jantung :1. Nadi 86x/menit
2. Kekuatan :  Kuat Lemah

3. Irama :  Teratur Tidak

4. Lain-lain: tidak ada

• Paru-paru : 1. Frekuensi nafas :  Teratur Tidak

2. Kualitas :  Normal Dalam Dangkal

3. Suara nafas :  Vesikuler Ronchi

Wheezing

4. Batuk : Ya  Tidak

5. Sumbatan jalan nafas : Sputum Lendir

Darah Ludah

• Retraksi dada :  Ada Tidak

• I : pengembangan dada simetris, frekuensi pernapasan 21x/menit, tidak ada lesi

P : tidak ada nyeri tekan, massa dan lesi

A: suara napas vesikuler, suara jantung normal S1S2 tunggal

P: perkusi paru sonor, perkusi jantung redup

i. Abdomen
• Peristaltik usus :  Ada: 26x/menit Tidak ada
Hiperperistaltik Lain-lain:……………
 • Kembung :  Ya Tidak
• Nyeri tekan :  Tidak Ya,dikuadran
• Ascites : Ada  Tidak ada

• I : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa

A: terdengar bising usus 26x/mnt di keempat kuadran, tidak ada nyeri tekan

P : terdengar suara timpani di keempat kuadran

P : seluruh lapang abdomen tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdomen

j. Genetalia
• Pimosis : Ya  Tidak
• Alat bantu : Ya  Tidak

• Kelainan :  Tidak Ya, berupa………………………

k. Kulit
• Turgor :  Elastis Kering Lain-lain………………
• Laserasi : Luka Memar Lain-lain di daerah…….
• Warna kulit :  Normal(putih/sawo matang/hitam) Pucat
Sianosis Ikterik Lain-lain…………
• Lain-lain : bitnik-bintik gatal
l. Ekstrimitas
• Kekuatan otot : 5555 5555
5555 5555

• ROM :  Penuh Terbatas

• Hemiplegic/ parese :  Tidak Ya, kanan/kiri
• Akral :  Hangat Dingin
• Capillary refill time :  <3 detik >3detik
• Edema :  Tidak ada Ada di daerah
• Lain-lain : tidak ada

m. Data pemeriksaan fisik tambahan

Tidak ada data pemeriksaan fisik tambahan
n. Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium
Tidak ada
• Rontgen
Tidak ada pemeriksaan rontgen
• Lain-lain
Tidak ada

o. Terapi Medik
Tanggal : 28 Mei 2024
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
1 Attapulgite 2-1-1 Bab cair oral
2 Oralite 3x1 Penambah elektrolit ` Oral
shacet
3 Scopma 3x1 Nyeri perut Oral
4 zinc sulfate 1x1 Peradangan di usus besar Oral
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Masalah
No Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1 28-05- DS: Diare Kekurangan
2024 Pasien mengatakan perut mulas volume cairan
sejak tadi sore, bab cair 3x dan Frek BAB
mual, scala nyeri 4, nyeri meningkat
dirasakan hilang timbul
DO:
Hilangnya
Pasien tampak menahan nyeri cairan dan
Vital Sign elektrolit
berlebih
TD : 86 /55 mmHg
Suhu : 36,7°C
Nadi : 72x/menit Gangguan
RR : 20x/menit keseimbangan cairan
SpO2 : 99% & elektrolit
Bising usus 28x./menit
Dehidrasi

Kekurangan volume
cairan

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.
Tgl Muncul Diagnosa Keperawatan Paraf
Dx Kep
1 28-05- Kekurangan volume cairan berhubungan dengan Nuadi
2024 kehilangan volume cairan aktif (diare) d /d
Pasien mengatakan perut mulas sejak tadi sore,
bab cair 8x dan disertai dengan mual dan muntah.
Pasien mengatakan tadi siang makan rujak yang
pedas dan mie pedas
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No Rencana Keperawatan

Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Hasil

Selasa/ 1 Setelah dilakukan NIC :

28-05- asuhan keperawatan Fluid management
2024 1. Untuk
selama 1x 30 mnt 1. Pertahankan intake dan
mempertahankan
diharapkan nyeri dapat output yang akurat
cairan elektrolit
teratasi dengan kriteria 2. Monitor status hidrasi
2. Untuk mengetahuai
hasil : dan kelembaban membran
tingkat dehidrasi
mukosa
NOC : Status nutrisi: 3. Untuk mengetahui
3. Monitor vital sign
Intake makanan dan keadaan umum pasien
4. Monitor masukan
cairan Kriteria hasil : a. 4. Untuk mengetahui
makanan
Mempertahankan urine kebutuhan asupan
5. Kolaborasi obat dengan
output sesuai dengan 5. Untuk meminimalisir
dokter
usia dan BB (urine keluhan
6. Monitor berat badan
normal) b. Tekanan 6. Untuk mengetahui
darah nadi suhu dalam kekurangan nutrisi
batas normal c. Tidak
ada tandatanda
dehidrasi. Elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan.
Skala : 1. Ekstrim 2.
Berat 3. Sedang 4.
Ringan 5. Tidak ada
keluhan
V. IMPLEMENTASI

Hari/ No Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD

TGL Dx
Selasa/ 1 Lakukan pengkajian dan ttv DS : Pasien mengatakan Nuadi
28-05- perut mulas sejak tadi sore,
2024/ bab cair 8x dan disertai
10.00 dengan mual dan muntah.
Pasien mengatakan tadi
siang makan rujak yang
pedas dan mie pedas
DO : Vital Sign
TD : 86 /55
mmHg
Suhu : 36,7°C
Nadi : 72x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 99%
Bising usus 28x./menit
Selasa/ 1 Pertahankan intake dan DS : pasien mengatakan Nuadi
28-05- output yang akurat bersedia dilakukan tindakan
2024/ DO : pasien diberikan
10.05 tindakan fpemasangan infus
RL loading 300 mg dan
dilanjtkan dengan 30 tpm

Selasa/ 1 Monitor status hidrasi dan DS : pasien mengatakan Nuadi

28-05- kelembaban membran paham dengan penjelasan
2024/ mukosa dari perawat
10.10 DO : pasien kooperatif, dan
meminum air yang
diberikan kelurag
Selasa/ 1 Kolaborasi obat dengan DS : Pasien mengatakan Nuadi
28-05- dokter seperti suhu ruangan bersedia diberikan obat oral
2024/ pencahayaan dan kebisingan DO : Pasien meminum obat
10.10 attapulgite 2 tablet
Selasa/ 1 Monitor vital sign DS : pasien mengatakan Nuadi
28-05- masih lemas dan ingin bab
2024/ DO: pasien tampak lemas
10.30 dan menahan nyeri
Vital Sign
TD : 88 /57 mmHg
Suhu : 36,7°C
Nadi : 79 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2 : 99%
Bising usus 28x./menit
VI. EVALUASI

No Hari / No EVALUASI TTD

tgl Dx
1 Selasa/ 1 S : Pasien mengatakan masih lemas dan bab cair Nuadi
28-05- O : TD : 88 /59 mmHg
2024 Suhu : 36,7°C
Nadi : 72x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 99%
Bising usus 28x/mnt
A : Tujuan tidak tercapai
P : Rujuk lanjut pasien ke RGD RS Mangusada, KIE
pada keluarga dan pasien untuk rencana rujuk lanjut