Kelengkapan berkas Pegawai non PNS, Staf Teknis dan Staf Pendukung badan ad hoc

Sekretariat Kecamatan Bawaslu Kabupaten Konawe dalam Pemilihan 2024

1. Surat lamaran;
2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektorinik;
3. Foto copy Ijazah terkahir;
4. Daftar Riwayat hidup;
5. Surat Pernayataan (bermaterai 10.000) terlampir :
6. Foto copy Ijazah terakhir;
7. Surat keterangan sehat jasmani dari rumah sakit atau puskesmas pemerintah;
8. Pas Foto terabru ukuran 4x6 3 (tiga) lembar.
 ……….……, …… Juni 2024

Yth. Kepala Sekretariat

Panwaslu Kecamatan Uepai

di –
Uepai

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jinardin
Tempat, Tanggal Lahir : Uepai 11 Januari 2004
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No. HP : 082334236811
Pendidikan : SMA

Sehubungan dengan adanya lowongan pekerjaan calon Staf Sekretariat di lingkungan

Panitia Pengawas Pemilihan (Panwaslu) Kecamatan Uepai, maka dengan ini saya bermaksud
mengajukan lamaran untuk formasi (Staf Pendukung)

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, berikut ini saya lampirkan:

1. Fotocopy KTP;
2. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4x6;

3. Curriculum Vitae (CV) / Daftar Riwayat Hidup;

4. Fotocopy Ijazah yang telah dilegalisir;
5. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 10.000,-;
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Rumah Sakit atau Puskesmas;

Saya berharap Bapak/Ibu bersedia meluangkan waktu untuk memberikan kesempatan

kepada saya. Demikian surat lamaran ini saya buat. Atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya,

…………….
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON STAF SEKRETARIAT PANWASLU KECAMATAN UEPAI

1. Nama : Jinardin
2. Jenis Kelamin : Laki – Laki / Perempuan*
3. Tempat dan Tanggal Lahir : Uepai, 11 Januari 2004
4. Agama : Islam
5. Alamat : Desa Tanggondipo, Kelurahan Uepai
6. Nomor Telepon : 082334236811
7. Email : [email protected]

8. Status Perkawinan : a. Belum Menikah

9. Riwayat Pendidikan : a. SD N 1 Uepai

b. SMP N 1 Uepai
c. SMA N 1 Uepai
d. Dst
10. Pengalaman Pekerjaan : a. Pernah Bekerja sebagai Staf Teknis Pada Pemilu 2024
b. ………………………………………………………
c. ………………………………………………………
d. Dst
11. Pengalaman Kepemiluan : a. Menjadi Staf Teknis Pada Pemilu 2024
b. ………………………………………………………
c. ………………………………………………………
d. Dst
12. Pengalaman Organisasi : a. ………………………………………………………
b. ………………………………………………………
c. ………………………………………………………
d. Dst

13. Penghargaan yang pernah : a. ………………………………………………………

diperoleh terkait b. ………………………………………………………
kepemiluan (jika ada & c. ………………………………………………………
disertai fotokopi bukti - d. Dst
bukti)
14. Karya tulis terkait dengan : a. ………………………………………………………
Kepemiluan (jika ada & b. ………………………………………………………
disertai fotokopi bukti - c. ………………………………………………………
bukti) d. Dst

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
Staf Sekretariat Panwaslu Kecamatan ………………

………………….., ….... September 2022

Yang membuat pernyataan,

(……………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

KEPALA SEKRETARIAT PANWASCAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat :
Nomor Telepon :
Email :

Menyatakan :
1. Bersedia tidak menerima tambahan penghasilan dari Pemerintah Daerah selama
ditugaskan pada badan ad hoc Bawaslu Kabupaten Konawe dalam Pemilihan Tahun
2024;
2. Bersedia bekerja penuh waktu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Kepala Sekretariat Panitia Pengwas Pemilihan Kecamatan ………...
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
bertanggungjawab terhadap kerugian yang ditimbulkan atas perbuatan saya dan bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di :
Pada tanggal, Oktober 2022

Yeng membuat pernyataan

Materai
10.000

(……………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

STAF ASN SEKRETARIAT PANWASCAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat :
Nomor Telepon :
Email :

Menyatakan :
1. Bersedia tidak menerima tambahan penghasilan dari Pemerintah Daerah selama
ditugaskan pada badan ad hoc Bawaslu Kabupaten Konawe dalam Pemilihan Tahun
2024;
2. Bersedia bekerja penuh waktu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat staf ASN Sekretariat Panitia Pengwas Pemilihan Kecamatan ………...
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
bertanggungjawab terhadap kerugian yang ditimbulkan atas perbuatan saya dan bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di :
Pada tanggal, Oktober 2022

Yeng membuat pernyataan

Materai
10.000

(……………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Usia :
Alamat :
Nomor Telepon :
Email :

Menyatakan
a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun 1945;
b. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindakan pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
c. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari anggota
partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat
mendafar;
d. Tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan
wakil presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan
dewan perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala
daerah sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun;
e. Bersedia bekerja penuh waktu;
f. Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan dipemerintahan, dan/atau
badan usaha milik negara/badan usasha milik daerah;
g. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu;
h. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan dipemrintahan, dan/atau badan usaha
milik negara/badan usaha milik daerah selama menjadi pegawai sekretariat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Pegawai Sekretariat Panitia Pengwas Pemilihan Kecamatan ………...
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
bertanggungjawab terhadap kerugian yang ditimbulkan atas perbuatan saya dan bersedia
menerima segala tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di
Pada tanggal, Oktober 2022
 Yeng membuat pernyataan

Materai
10.000
(……………………………..)