FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

LAPORAN BULANAN MASALAH KESEHATAN JIWA DAN NA

Provinsi : Banten
Kabupaten : Pandeglang
Puskesmas : Cikeusik

GANGGUAN CAMPURAN ANSIETAS DAN DEP

No Kelurahan / Desa DEMENSIA GANGGUAN ANSIETAS F.40
F41.2
F00
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th
L P L P L P L P L P L
Tanjungan
Cikiruh wetan
Sukawaris
Sumurbatu
Umbulan
Sukamulya
Parungkokosan
Rancaseneng
Nanggala
Sukaseneng
Cikeusik
Curugciung
Leuwibalang
Cikadongdong
luar wilayah
LAPORAN PUSKESMAS
EHATAN JIWA DAN NAPZA

Bulan : januari
Tahun : 2024

N CAMPURAN ANSIETAS DAN DEPRESI

GANGGUAN DEPRESI F.32 GANGGUAN PENYALAHGUNAAN NAPZA F10#
F41.2
15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
P L P L P L P L P L P L P L P
 DIAGNOSA
GANGGUAN PERKEMBANGAN PADA
GANGGUAN PSIKOTIK AKUT F21# SKIZOFRENIA F22
ANAK DAN REMAJA F80-90#
0-14 th >15 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th
L P L P L P L P L P L P L P L
5 1
9 2
5 5
1
7 2
3
1 1
3
4 1
5 2

3
1
3
2

48 18
A F22 GANGGUAN SOMATOFORM F45 INSOMNIA F51.0 PERCOBAAN BUN

>60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th

P L P L P L P L P L P L P L
 GANGGUAN KEPRIBADIAN DAN PERILAKU
PERCOBAAN BUNUH DIRI REDARTASI MENTAL F.70 - F.79
F.60-F.61
0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th >60 th 0-14 th 15-59 th
P L P L P L P L P L P L P L P
 JUMLAH
BADIAN DAN PERILAKU KASUS
F.60-F.61
>60 th
L P
6
11
10
1
9
3
2
3
5
7

3
1
3
2

66
 PELAYANAN KESEHATAN JIW
Kode Puskesmas 1601
Puskesmas cikeusik
Kecamatan cikeusik
Kabupaten : Pandeglang
Provinsi : Banten
Bulan januari
Tahun : 2024
ALAMAT
TANGGAL LENGKAP,
NO TANGGAL NO.REGISTER NAMA KK UMUR
LAHIR RT, RW,
NO,
1 2 3 4 5 6 7 8

1 9/1/2024 rohman 32 umbulan

2 11/1/2024 amir 30 cikiruhwetan

3 13/01/2024 fajri 18 cikiruhwetan

4 15/01/2024 dodo 54 cikiruhwetan

5 15/01/2024 sariman 30 umbulan

6 15/01/2024 masdirah 35 cikeusik

7 16/01/2014 juti 35 rancaseneng

8 16/01/2014 asmin 40 umbulan

9 20/01/2024 sanudin 38 curugciung

10 24/01/2024 karno 42 sukaseneng

11 24/01/2024 juti 35 rancaseneng

12 26/01/2024 ardin 27 umbulan

13 26/01/2024 badru 17 cikiruhwetan

14 27/01/2024 dodo 54 cikiruhwetan

15 29/01/2024 rohman 23 sukawaris

N KESEHATAN JIWA DI PUSKESMAS

KODE DIAGNOSIS KUNJUNGAN TERAPI

CARA
L/P NAMA KET
FISIK MENTAL Baru Lama JUMLAH RUJUKAN BAYAR
OBAT
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

L v v trihexil 20 tab umum

haloperidol20 tab

L v v trihexil 20 tab umum

haloperidol20 tab

L v v trihexil 20 tab BPJS

haloperidol20 tab

L v v trihexil 15 tab umum

haloperidol30 tab

L v v Trihexil 20tab bpjs

L v v trihexil 20tab umum

haloperidol20tab

P v v trihexil 20tab umum

haloperidol20tab

L v v trihexil 20tab BPJS

haloperidol
20tab

L v v Trihexil 20tab umum

L v v Trihexil 20tab BPJS

P v v trihexil 20tab umum

L v v trihexil 20tab umum

L v v trihexil 20tab umum

L v v trihexil 20tab umum

P v v trihexil 20tab bpjs

 DATA NAMA - NAMA PASIEN GANGGUAN JIWA

Kode Puskesmas : 1601

Puskesmas : cikeusik
Kecamatan : cikeusik
Kabupaten / Kota : Pandeglang
Provinsi : Banten
Bulan : januari
Tahun : 2024

Kunjungan per bulan

No Nama Umur (Th) Alamat Diagnosa Ket
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
1 2 3 4 5 6
1 SAEPUDIN tanjungan f20
2 NURMALA tanjungan f20
3 JENIH tanjungan f20
4 yanto tanjungan f20
5 sukanta tanjungan f20
6 ADI PUTRA tanjungan f20
7 UJANG cikiruhwetan f20
8 MAEMUNAH cikiruhwetan f20
9 INDRA cikiruhwetan f20
10 DIAN cikiruhwetan f20
11 AMIRUDIN cikiruhwetan f20 v
12 HERU GUNAWAN cikiruhwetan f20
13 DIDI JUMADI cikiruhwetan f20
14 DODO cikiruhwetan f20 v
15 fazri cikiruhwetan f20 v
16 heri cikiruhwetan f20
17 badru cikiruhwetan f21 v
18 irgi cikiruhwetan f20
19 HERI sukawaris f20
20 EMBET sukawaris f20
21 HERU sukawaris f20
22 ENCUK sukawaris f20
23 SAWIN sukawaris f20
24 MUTMAINAH sukawaris f20
25 RAFIQ sukawaris f20
26 SATI sukawaris f20
27 casim sukawaris f20
28 riyanti sukawaris f20
29 EVA sumurbatu f20
30 SAHABI umbulan f20
31 ASMIN umbulan f21 v
32 ROHMAN umbulan f20 v
33 JUTI umbulan f20 v
34 TATI umbulan f20
35 SARIMAN umbulan f20 v
36 ARDIN umbulan f20 v
37 NARSA umbulan f20
38 wiki umbulan f20
39 pudin umbulan f20
40 ANDA sukamulya f20
41 ATING sukamulya f20
42 SANTANI sukamulya f20
43 UMAR parungkokosan f20
44 bedah parungkokosan f20
45 SARNITI rancaseneng f20
46 DARMINIH rancaseneng f20
47 sati rancaseneng f20
48 HUSEN cikeusik f20
49 KARNO cikeusik f20 v
50 MASDIRAH cikeusik f20 v
51 JUMAEMAH cikeusik f20
52 SULYANAH cikeusik f20
53 JUMHADI cikeusik f20
54 ROWILIS cikeusik f20
55 TIAH cikeusik f20
56 RASDI cikeusik f20
57 NIRI cikeusik f20
58 JATMIKO cikeusik f20
59 TAMINAH cikeusik f20
60 SARMIN cikeusik f20
61 KARSIM cikeusik f20
62 YUSARI cikeusik f20
63 TINAH cikeusik f20
64 WARTEM cikeusik f20
65 riswan cikeusik f20
66 jumanta cikeusik f20
67 BARNAS nanggala f20
68 BELA nanggala f20
69 SUKIR nanggala f20
70 MARSUDIN nanggala f20
71 HERI nanggala f20
72 SARMAN sukaseneng f20
73 ROBIAN sukaseneng f20
74 KARDI sukaseneng f20
75 angmah sukaseneng f20
76 tito sukaseneng f20
77 agung sukaseneng f20
78 MARYAMAH sukaseneng f20
79 SANUDIN curugciung f20 v
80 MAHMUD curugciung f20
81 jamir curugciung f20
82 MAAD lewibalang f20
83 RANTA cikadongdong f20
84 MISJAYA cikadongdong f20
85 perdiansyah cikadongdong f20
86 hani luar wilayah f20
87 keluk luar wilayah f20
 REKAPITULASI KA
BULAN januari T

Provinsi : Banten
Kabupaten : Pandeglang
Puskesmas : cikeusik

KASUS PA

JUMLAH KASUS PASUNG SAMPAI BULAN JUMLAH TEMUAN BARU

LALU KASUS PASUNG BULAN INI

1 0
 REKAPITULASI KASUS PASUNG
BULAN januari TAHUN 2024

KASUS PASUNG

JUMLAH KASUS PASUNG YANG

JUMLAH KASUS PASUNG YANG
MENDAPATKAN LAYANAN KESWA
DILEPASKAN BULAN INI
BULAN INI

0 0
 JUMLAH TOTAL
JUMLAH ODGJ YANG KETERANGAN (NAMA KABUPATEN
KASUS PASUNG
MENGALAMI PEMASUNGAN /KOTA YANG MELAKSANAKAN
SAMPAI BULAN
KEMBALI BULAN INI LAYANAN ODGJ YANG DI PASUNG)
INI
0 0 puskesmas cikeusik

Kepala UPT PuskesmasCikeusik

Kabupaten Pandeglang

Alik Wahyudi,S.Kep Ners

Nip.19850607 201001 1 014
 PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENDUDUK USIA ≥ 15 TAHUN DENGAN RISIKO MASALAH KESEHATAN JIWA YANG MENDAPATKAN SKRINING
TAHUN 2024

Puskesmas : cikeusik
Kabupaten : Pandeglang
Bulan : januari

Jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah kesehatan jiwa yang Jumlah Hasil Skrining
mendapatkan skrining (yang Bermasalah Kesehatan Jiwa*)
Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun
Sasaran (estimasi penduduk usia ≥ 15 tahun dengan
dengan risiko masalah kesehatan
risiko masalah kesehatan jiwa) ASSIST**
SDQ SRQ-20 ASSIST** SDQ (Borderline-Abnormal) SRQ-20 (skor ≥6) jiwa yang mendapatkan skrining
TOTAL (Risiko Sedang & Tinggi) TOTAL
(15-18 th)
19-59 th ≥60 th 15-18 th 19-59 th ≥60 th 15-18 tahun 19-59 th ≥60 th 15-18 19-59 ≥60 th
37,390

Keterangan:
**khusus yang diduga penyalahguna NAPZA
*orangdiambil secara elektronik menggunakan aplikasi
(data
SINAPZA yang ada pada aplikasi SELARAS) Kepala UPT Puskesmas
Kabupaten Pandeglang
***Kelompok dengan risiko masalah kesehatan jiwa
dapat dilihat pada tabel kelompok berisiko masalah
kesehatan jiwa

……...................…........
Nip. ……................................
:
:
 PELAPORAN INDIKATOR PERSENTASE PENYANDANG GANGGUAN JIWA YANG MEMPEROLEH LAYANAN DI PUSKESMAS

Kabupaten : Pandeglang Bulan januari

Provinsi : Banten Tahun : 2024

Jumlah Penderita Gangguan Jiwa

Persentase Penyandang Gangguan Jiwa
Sasaran (estimasi penderita ODGJ) Puskesmas
Skizofrenia F20 Psikotik Akut F21# Ggn Campuran Cemas
dan Depresi F41.2 Total Yang Memperoleh Layanan di Fasyankes*

odgj berat jml penduduk X 0,85% total/sasaran x 100%

66 434 85 85

TOTAL

Keterangan:

* Layanan yang dimaksud adalah pemeriksaan kesehatan jiwa

(wawancara psikiatrik dan pemeriksaan status mental), memberikan
informasi dan edukasi, tatalaksana pengobatan dan atau melakukan
rujukan bila diperlukan
* Fasyankes = Puskesmas, Rumah Sakit Umum, Rumah Sakit Khusus dan
Rumah Sakit Jiwa

Persentase penderita gangguan jiwa (gangguan campuran cemas dan

depresi serta skizofrenia) yang memperoleh layanan di Fasyankes
dengan kriteria:

Sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan

Diagnosis Ganguan Jiwa Edisi III (1981)

Nakes (UU No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga

Kesehatan terlatih Membuat pencatatan dan
pelaporan)
 Kepala UPT Puskesmas
Kabupaten Pandeglang

……….......................…........
Nip. …..............................................
 JUMLAH PENYALAHGUNA NAPZA YANG MENDAPATKAN
PELAYANAN KESEHATAN JIWA (DIOBATI) DAN REHABILITASI MEDIS

Kabupaten : Pandeglang Bulan januari

Provinsi : Banten Tahun : 2024

Skrining ASSIST Jumlah Rehab Sukarela

Jumlah Rehab Jumlah Rehab Jumlah yang
No. DESA / KELURAHAN Jumlah Risiko Jumlah Risiko Jumlah Risiko Rujukan
Non Rujukan Pembantaran Pidana Diobati
Rendah Sedang Tinggi ASSIST

nihil

TOTAL

Kepala UPT Puskesmas

Kabupaten Pandeglang

……….......................…........
Nip. …..............................................
 Capaian SPM Program P2PTM s.d Bulan januari 2024
Sasaran Prevalensi ODGJ Berat

ODGJ Berat Yang

Kecamatan / Sasaran
No Prevalensi (%) Jumlah Penduduk ditemukan dan (%)
Puskesmas ODGJ Berat
dilayani
1 cikeusik 51,012 66 13 20
0.13

Kepala UPT Puskesmas cikeusik

Kabupaten Pandeglang

Alik Wahyudi,S.Kep Ners

Nip.19850607 201001 1 014
 JENIS SDM KESEHATAN YANG TERSEDIA DI
PUSKESMAS
NO Kecamatan PUSKESMAS TENAGA
DOKTER PERAWAT KESEHATAN
LAINNYA
(BIDAN)
1 cikeusik cikeusik 2 15 50
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
TOTAL

Kepala UPT Puskesmas

Kabupaten Pandeglang

……….......................…........
Nip. …..............................................