LAPORAN PENDAHULUAH KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan Pada Pasien CA Colon

Disusun Oleh :

Nama : Ramiza Olyvia

Nim : 222213034

Tanggak Praktik : 2 Mei 2024

Preseptor Akademik : Zakia Rahman, S.Kep, Ns, M.Kep

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH III

PRODI D-3 KEPERAWATAN STIKES HANG TUAH

TANJUNGPINANG

T.A 2024/2025
A. KONSEP DASAS PENYAKIT
1. Definisi

Kanker kolon merupakan kanker yang menyerang bagian usus besar, yakni bagian akhir
dari sistem pencemaan. Sebagian besar kasus kanker kolorektal dimulai dari sebuah benjolan
polip kecil, dan kemudian membesar menjadi tumor (Yayasan Kanker Indonesia, 2018)
Kanker kolon adalah keganasan yang berasal dari jaringan usus besar, terdiri dari kolon
(bagian terpanjang dari usus besar) (Komite Penanggulangan Kanker Nasional, 2015).

2. Anatomi Fisiologi

Usus besar memanjang dari ujung akhir dari ileum sampai anus. Panjangnya bervariasi
sekitar 1.5 m. Ukuran Usus besar berbentuk tabung muskular berongga dengan panjang
sekitar 1.5 m (5 kaki) yang terbentang dari saekum hingga kanalis ani. Diameter usus besar
sudah pasti lebih besar daripada usus kecil, yaitu sekitar 6.5 cm (2.5 inci). Makin dekat annus
diameternya akan semakin kecil. Usus besar terdiri dari bagian yaitu caccum, kolon asenden,
kolon transversum, kolon desenden, kolon sigmoid dan rektum.

Struktur usus besar.

a. Caecum

Merupakan kantong yang terletak di bawah muara ileum pada usus besar. Panjang dan
lebarnya kurang lebih 6 cm dan 7,5 cm. Saekum terletak pada fossa iliakakanan di atas
setengah bagian lateralis ligamentum inguinale. Biasanya saekum seluruhnya dibungkus oleh
peritoneum sehingga dapat bergerak bebas, tetapi tidak mempunyai mesenterium. Terdapat
perfekatan ke fossa iliaka di sebelah medial dan lateral melalui lipatan peritoneum yaitu pliku
caecalis, menghasilkan suatu kantong peritoneum kecil, recessus retrocaecalis.

b. Kolon asenden

Bagian ini memanjang dari saekum ke fossa iliaka kanan sampai ke sebelah kanan
abdomen, Panjangnya 13 cm, terletak di bawah abdomen sebelah kanan dan di hati
membelok ke kiri. Lengkungan ini disebut fleksura hepatika (fleksura coli dextra) dan
dilanjutkan dengan kolon transversum,
c. Kolon Transversum

Merupakan bagian usus besar yang paling besar dan paling dapat bergerak bebas karena
tergantung pada mesokolon, yang ikut membentuk omentum majus Panjangnya antara 45-50
cm, berjalan menyilang abdomen dari fleksura coli dekstra sinistra yang letaknya lebih tinggi
dan lebih ke lateralis Letaknya tidak tepat melintang (transversal) tetapi sedikit melengkung
ke bawah sehingga terletak di regio umbilikus.

d. Kolon desenden

Panjangnya lebih kurang 25 cm, terletak di bawah abdomen bagian kiri, dari atas ke
hawah, dari depan fleksura lienalis sampai di depan ileum kiri, bersambung dengan sigmoid,
dan dibelakang peritoneum.

e. Kolon sigmoid

Sering disebut juga kolon pelvinum, Panjangnya kurang lebih 40 cm dan berbentuk
lengkungan huruf S. Terbentang mulai dari apertura pelvis superior (pelvic brim) sampai
peralihan menjadi rektum di depan vertebra S-3. Tempat peralihan ini ditandai dengan
berakhirnya ketiga tenine coli dan terletak + 15 cm di atas anus. Kolon sigmoid tergantung
oleh mesokolon sigmoideum pada dinding belakang pelvis sehingga dapat sedikit bergerak
bebas (mobile).

f. Rektum

Bagian ini merupakan lanjutan dari usus besar, yaitu kolon sigmoid dengan panjang
sekitar 15 cm. Rektum memiliki tiga kurva lateral serta kurva dorsoventral. Mukosa rektum
lebih halus dibandingkan dengan usus besar. Rektum memiliki 3 buah valvula: superior kiri,
medial kanan dan inferior kiri. 2/3 bagian distal rektum terletak di rongga pelvik dan
terfiksir, sedangkan 1/3 bagian proksimal terletak dirongga abdomen dan relatif mobile.
Kedua bagian ini dipisahkan oleh peritoneum reflektum dimana bagian anterior lebih panjang
dibanding bagian posterior. Saluran anal (anal canal) adalah bagian terakhir dari usus,
berfungsi sebagai pintu masuk ke bagian usus yang lebih proksimal, dikelilingi oleh spinkter
ani (eksternal dan internal) serta otot-otot yang mengatur pasase isi rektum kedunia luar.
Spinkter ani eksterna terdiri dari 3 sling: atas, medial dan depan.

3. Etiologi
a. Faktor genetik, riwayat keluarga menderita penyakit ca colon
b. Usia 50 tahun
c. Riwayat menderita infeksi usus besar (colitis ulcerative atau penyakit chron), dan
d. Pola hidup yang tidak sehat yang dapat meningkatkan risiko kanker kolorektal di usia
muda dibawah 40 tahun. Salah satunya adalah mengonsumsi daging merah dan
daging olahan secara berlebihan.
e. Merokok
4. Manifestasi Klinis

Menurut (Yayasan Kanker Indonesia, 2018):

1. Perubahan pada pola buang air besar termasuk diare, atau konstipasi atau perubahan pada
lamanya saat buang air besar, dimana pola ini berlangsung selama beberapa minggu
hingga bulan. Kadang-kadang perubahan pola itu terjadi sebagai perubahan bentuk dari
feses atau kotoran dari hari ke hari (kadang-kadang keras, lalu lunak, dan seterusnya)
2. Pendarahan pada buang air besar atau ditemukannya darah di feses, seringkali hanya
dapat dideteksi di laboratorium
3. Rasa tidak nyaman pada bagian abdomen atau perut seperti keram, gas atau rasa sakit
yang berulang
4. Perasaan bahwa usus besar belum seluruhnya kosong sesudah buang air besar
5. Rasa cepat lelah, lesu lemah atau letih
6. Turunnya berat badan secara drastis dan tidak dapat dijelaskan sebabnya

5. Patofisiologi

Umumnya tumor kolorektal adalah adenokarsinoma yang berkembang dari polip

adenoma. Insidensi tumor dari kolon kanan meningkat, meskipun umumnya masih terjadi di
rektum dan kolon sigmoid. Polip tumbuh dengan lambat, sebagian besar tumbuh dalam
waktu 5-10 tahun atau lebih untuk menjadi ganas. Ketika polip membesar, polip membesar di
dalam lumen dan mulai menginvasi dinding usus. Tumor di usus kanan cenderung menjadi
tebal dan besar, serta menyebabkan nekrosis dan ulkus. Sedangkat tumor pada usus kiri
bermula sebagai massa kecil yang menyebabkan ulkus pada suplai darah (Black & Hawks,
2014).

Pada saat timbul gejala, penyakit mungkin sudah menyebar ke dalam lapisan lebih dalam
dari jaringan usus dan organ-organ yang berdekatan. Kanker kolorektal menyebar dengan
perluasan langsung ke sekeliling permukaan usus, submukosa, dan dinding luar usus.
Struktur yang berdekatan, seperti hepar, kurvatura mayor lambung, duodenum, usus halus,
pankreas, limpa, saluran genitourinary, dan dinding abdominal juga dapat dikenai oleh
perluasan. Metastasis ke kelenjar getah bening regional sering berasal dari penyebaran tumor.
Tanda ini tidak selalu terjadi, bisa saja kelenjar yang jauh sudah dikenai namun kelenjar
regional masih normal. Sel-sel kanker dari tumor primer dapat juga menyebar melalui sistem
limpatik atau sistem sirkulasi ke area sekunder seperti hepar, paru-paru, otak, tulang, dan
ginjal. "Penyemaian" dari tumor ke area lain dari rongga peritoneal dapat terjadi bila tumor
meluas melalui serosa atau selama pemotongan pembedahan (Black & Hawks, 2014),

Sebagian besar tumor maligna (minimal 50%) terjadi pada area rektal dan 20-30%
terjadi di sigmoid dan kolon desending. Kanker kolorektal terutama adenocarcinoma (muncul
dari lapisan epitel usus) sebanyak 95%. Tumor pada kolon asenden lebih banyak ditemukan
daripada pada transversum (dua kali lebih banyak). Tumor bowel maligna menyebar dengan
cara (Black & Hawks, 2014):

1. Menyebar secara langsung pada daerah disekitar tumor secara langsung misalnya ke
abdomen dari kolon transversum. Penyebaran secara langsung juga dapat mengenai
bladder, ureter dan organ reproduksi.
2. Melalui saluran limfa dan hematogen biasanya ke hati, juga bisa mengenai paru-paru,
ginjal dan tulang.
3. Tertanam ke rongga abdomen.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien

Umur 45 tahun, jenis kelamin yang sering mengalami ca colon adalah perempuan,
pekerjaan (sering angkat angkat beban berat), alamat (lingkungannya tidak terlalu bersih),
pendidikan (tingkat pengetahuan memperngaruhi).

b. Keluhan utama

Klien mengalami nyeri pada bagian perut

c. Riwayat penyakit sekarang

Uraian mengenai keluhan utama yang dirasakan, dibawa kerumah sakit sampai proses
oprasi

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit apa saja yang pernah diderita, riwayat alergi, riwayat pernah operasi atau tidak

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Faktor penyebab Ca Colon salah satunya adalah faktor genetik, adakah keluarga pasien
yang mengalami penyakit Ca Colon.

f. Perilaku yangn mempengaruhi kesehatan.

Faktor lain juga terhadap perilaku yang dilakukan sehari hari, seperti merokok, minum
minuman keras, mengonsumsi obat adiktif, jarang berolahraga, mengonsumsi makanan
rendah serat dan sering mengonsumsi daging olahan

g. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Tanda Vital
TD: 130/80 mmHg, S: 36,5. N: 83 x/m, RR: 22 x/m
2. Sistem pernafasan (B1)
 RR: 22 x/menit, tidak sesak, tidak ada pernafasan cuping hidung, irama nafas reguler,
bentuk dada normal chest, menggunakan alat bantu napas. (kanul nasal 7 Ipm)
3. Sistem Kardiovaskuler (B2)
BP: 130/80 mmHg, N: 83 x/m, irama jantung reguler, CRT 2 detrik, akral hangat,
sirkulasi perifer normal.

4. Sistem persyarafan (B3)

GCS: 356 (Composmentis), tidak kejang, tidak pusing, saraf kranial NI- INIZ
normalretiek istologis dan patologis normai, pupu isokor, konjunguva anemis,
istirahat 8 jam/hari.
5. Sistem perkemihan (B4)
Genetalia bersih, tidak ada pus, tidak ada ulkus, uretra bersih, tidak ada keluhan
kencing, kemampuan berkemih spontan, produksi urine 500 cc/hari. warna kuning
bau khas, tidak ada nyeri tekan dan menggunakan kateter
6. Sistem Pencernaan (B5)
Ttb: 150 cm, BB 50 kg. IMT 20,8, mulut bersih, mukosa bibir kering. tidak ada nyeri
tekan, ada luka operasi, pada tanggal 5 okt 2021, dibagian abdomen jenis laparatomy
keadaan basah, drain 500 cc warna kuning, biaing usus 12 x/m, BAB 3 x sehari nafsu
makan menurun, porsi makan tidak habis, menggunakan NGT.
7. Sistem Penglihatan
Pupil isokor, tidak ada gangguan pada fungsi mata.
8. Sistem Pendengaran
Tidak ada masalah dalam sistem pendengarab
9. Sistem Muskuloskeletal (B6)
Pergerakan sendi bebas, kekuatan otot 4,4,4,4, tidak ada kelainan ekstremitas, tidak
ada fraktur, tidak menggunakan gips, tidak ada luka operasi, jumlah MORSE 35
(pelaksanaan pencegahan jatuh standar)
10. Sistem integumeen
 Jumlah perhitungan skor resikodekubitus adalah 19(makan dapat dikatakan pasieen
tidak berisiko mengalami dekubitus), turgor baik, tangan terpasang infus, luka post op
pada abdomen.
11. Sistem Endokrin
Tidak ada masalah pada sistem endokrin.
12. Pengkajian Psikososial
Persepsi pada penyakitnya pasien mengatakan khawatir tidak dapat sembuh pada
penyakit yang dialami, ekspresi pasien gelisah tampak tidak tenang (Cemas)
a. ersonal hygiene dan kebiasaan
Pasien mandi 3 x sehari, mencuci rambut 4 x seminggu, gosok gigi 3 x sehari, ganti
baju 2 x sehari tidak dibantu.
13. Pengkajian spiritual
Sebelum sakit pasien shalat 5 waktu, setelah sakit pasien tidak shalat sama sekali
3. Intervensi Keperawatan.

INTERVENSI
DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO KEPERAWATAN RASIONAL
(SDKI) (SIKI)
(SLKI)
1 Nyeri akut. Setelah dilakukanManajemen Nyeri  Untuk mengetahui lokasi,
Definisi : Pengalaman sensorik atau tindakan keperawatan 3x Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola karakteristik, durasi,
emosional yang berkaitan dengan 24 jam diharapkan pengalaman sensorik atau emosional yang frekuensi, kualitas, intensitas
kerusakan jaringan aktual atau Tingkat nyeri menurun berkaitan dengan kerusakan jaringan atau nyeri
fungsional, dengan onset mendadak Demfinisi : Pengalaman fungsional dengan onset mendadak atau  Untuk mengetahui skala nyeri
atau lambat dan berintensitas ringan sensorik atau emosional lambat dan berintensitas ringan hingga  Untuk mengetahui respon non
hingga berat yang berlangsung yang berkaitan dengan berat dan konstan verbal
kurang dari 3 bulan kerusakan jaringan aktual Observasi  Untuk mengetahui faktor
atau fungsional, dengan  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, yang memperberat dan
Penyebab : onset mendadak atau frekuensi, kualitas, intensitas nyeri memperingan nyeri
1. Agen pencedera fisiologis (mis: lambat dan berintensitas  Identifikasi skala nyeri  Untuk mengetahui
inflamasi, iskemia, neoplasma) ringan hingga berat yang  Identifikasi respon non verbal pengetahuan budaya terhadap
2. Agen pencedera kimiawi (mis: berlangsung kurang dari 3  Identifikasi faktor yang memperberat respon nyeri
terbakar, bahan kimia iritan) bulan dan memperingan nyeri  Untuk mengetahui pengaruh
3. Agen pencedera fisik (mis: abses, Kriteria Hasil :  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan nyeri pada kualitas hidup
amputasi, terbakar, terpotong,  Keluhan nyeri menurun tentang nyeri  Untuk mengetahui
mengangkat berat, prosedur dalam rentang (3-5)  Identifikasi pengaruh budaya terhadap keberhasilan terapi
operasi, trauma, latihan fisik  Meringis menurun respon nyeri komplementer yang sudah
berlebihan). dalam rentang (3-5)  Identifikasi pengaruh nyeri pada diberikan
 Kesulitan tidur menurun kualitas hidup  Untuk mengetahui efek
Gejala dan Tanda Mayor : dalam rentang(3-5)  Monitor keberhasilan terapi samping penggunaan
Subjektif :
komplementer yang sudah diberikan analgetik
1. Mengeluh nyeri
 Monitor efek samping penggunaan  Untuk mengetahui teknik
Objektif : Kontrol nyeri analgetik nonfarmakologi untuk
1. Tampak meringis Definisi : Tindakan untuk Terapeutik mengurangi rasa nyeri
2. Bersikap proyektif (mis: meredakan pengalaman
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk  Untuk mengetahui lingkungan
waspada, posisi menghindari sensorik atau emosional
 INTERVENSI
DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO KEPERAWATAN RASIONAL
(SDKI) (SIKI)
(SLKI)
nyeri) yang tidak menyenangkan mengurangi rasa nyeri (mis: TENS, yang memperberat rasa nyeri
3. Gelisah akibat kerusakan jaringan hipnosis, akupresur, terapi musik,  Untuk mengetahui istirahat
4. Frekuensi nadi meningkat Kriteria Hasil : biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, tidur
5. Sulit tidur  Melaporkan nyeri teknik imajinasi, terbimbing, kompres  Untuk mengetahui jenis dan
terkontrol dalam hangat/dingin, terapi bermain) sumber nyeri dalam
Gejala dan Tanda Minor rentang (1-3)  Kontrol lingkungan yang memperberat pemilihan strategi meredakan
Objektif :  Kemampuan mengenali rasa nyeri (mis: suhu ruangan, nyeri
1. Tekanan darah meningkat onset nyeri dalam pencahaayn, kebisingan)  Untuk mengetahui penyebab,
2. Pola napas berubah rentang (3-5)  Fasilitasi istirahat dan tidur periode dan pemicu nyeri
3. Nafsu makan berubah  Kemampuan mengenali  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri  Untuk mengetahui strategi
penyebab nyeri dalam dalam pemilihan strategi meredakan meredakan nyeri
Kondisi Klinis Terkait : rentang(3-5) nyeri\  Untuk mengetahui nyeri
1. Kondisi pembedahan  Kemampuan Edukasi secara mandiri
2. Cedera traumatis menggunakan teknik  Jelaskan penyebab, periode, dan  Untuk mengetahui analgetik
3. Infeksi non-farmakologis dalam pemicu nyeri secara tepat
4. Sindrome koroner akut rentang (3-5)  Jelaskan strategi meredakan nyeri  Untuk mengetahui pemberian
5. Glaukoma  Anjurkan memonitor nyeri secara analgetik yang diberikan
Status kenyamanan mandiri
Definisi : Keseluruhan rasa  Anjurkan menggunakan analgetik
nyaman dan aman secara secara tepat
fisik, psikologis, spiritual,  Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
sosial, budaya dan mengurangi rasa nyeri
lingkungan  Kolaborasi pemberian analgetik , jika
Kriteria Hasil : perlu
 Keluhan tidak nyaman
dalam rentang (1-3)
2 Resiko defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi  Untuk mengetahui status
Defenisi: Asupan nutrisi tidak cukup tindakan keperawatan 3x Defenisi : Mengidentifikasi dan mengelola nutrisi
 INTERVENSI
DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO KEPERAWATAN RASIONAL
(SDKI) (SIKI)
(SLKI)
untuk memenuhi kebutuhan 24 jam diharapakan asupan nutrisi yang seimbang.  Untuk mengetahui alergi dan
metabolisme. Status nutrisi 1. Observasi toleransi makanan
Defenisi : keadekuatan  Identifikasi status nutrisi  Untuk mengetahui makanan
Penyebab: asupan nutrisi untuk  Identifikasi alergi dan toleransi yang disukai
1. Ketidakmampuan menelan memenuhi kebutuhsn makanan  Untuk mengetahui kebutuhan
makanan metabolisme.  Identifikasi makanan yang disukai kalori dan jenis nutrient
2. Ketidakmampuan mencerna Kriteria Hasil :  Identifikasi kebutuhan kalori dan  Untuk mengetahui perlunya
makanan 1. Porsi makanan yang jenis nutrient penggunaan selang
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi dihabiskan meningkat  Identifikasi perlunya penggunaan nasogastric
nutrient (3-5) selang nasogastric  Untuk mengetahui asupan
4. Peningkatan kebutuhan 2. Berat badan indeks  Monitor asupan makanan makanan
metabolism massa tubuh (IMT)  Untuk mengetahui berat
 Monitor berat badan
5. Faktor ekonomi (mis. Finansial meningkat(3-5) badan
 Monitor hasil pemeriksaan
tidak memcukupi) 3. Frekuensi makan
laboratorium  Untuk mengetahui hasil
6. Faktor psikologis (mis. Stress, meningkat (3-5)
2. Teraupetik pemeriksaan laboratorium
keenganan untuk makan) 4. Nafsu makan meningkat
 Lakukan oral hygiene sebelum  Untuk mengetahui pentingnya
(3-5)
makan, jika perlu oral hygiene sebelum makan
Gejala dan Tanda mayor:
 Fasilitasi menetukan pendoman diet  Untuk mengetahui pedoman
Objektif:
(mis. Piramida makanan) diet
1. Berat badan menurun minimal 10
 Sajikan makanan secara menarik dan  Untuk mengetahui makanan
% di bawah rentang ideal.
suhu yang sesuai secara menarik dan suhu yang
 Berikan makanan tinggi serat untuk sesuai
Gejala dan Tanda minor:
Subjektif : mencegah konstipasi  Untuk mengetahui makanan
1. Cepat kenyang setelah makan  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi serat untuk mencegah
2. Kram/nyeri abdomen tingi protein konstipasi
3. Nafsu makan menurun  Berikan suplemen makanan, jika  Untuk mengetahui makanan
Objektif: perlu tinggi kalori dan tinggi
1. Bising usus hiperaktif  Hentikan pemberian makanan protein
 INTERVENSI
DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO KEPERAWATAN RASIONAL
(SDKI) (SIKI)
(SLKI)
2. Otot pengunyah lemah melalui selang nasogastric jika  Untuk mengetahui suplemen
3. Otot menelan lemah asupan oral dapat ditoleransi makanan melalui selang
4. Membrane mukosa pucat 3. Edukasi nasogatric
5. Sariawan  Anjurkan posisi duduk, jika mampu  Untuk mengetahui pemberian
6. Serum albumin turun  Ajarkan diet yang diprogramkan medikasi sebelum makan
7. Rambot rontok berlebihan 4. Kolaborasi  Untuk mengetahui jumlah
8. Diare  Kolaborasi pemberian medikasi kalori dan jenis nutrient yang
sebelum makan (mis. Pereda nyeri, dibutuhkan
antlemetik), jika perlu
Kondisi Klinis Terkait  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
1. Stroke menentukan jumlah kalori dan jenis
2. Parkinson nutrient yang dibutuhan, jika perlu
3. Mobius syndrome
4. Cerebral palsy
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amytropic lateral sclerosis
8. Kerusakan neuromuscular
9. Luka bakar
10. Kanker
11. Infeksi
12. AIDS
13. Penyakit Crohn’s
14. Enterokolitis
15. Fibrosis kistik
3 Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia  Untuk mengetahui penyebab
Definisi : suhu tubuh meningkat di tindakan keperawatan 3x Defenisi : Mengidentifikasi dan mengelola hipertermia
atas rentang normal tubuh 24 jam diharapakan peningkatan suhu tubuh akibat disfungsi  Untuk mengetahui suhu tubuh
Termoregulasi termoregulasi.  Untuk mengetahui kadar
 INTERVENSI
DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO KEPERAWATAN RASIONAL
(SDKI) (SIKI)
(SLKI)
Penyebab : Defenisi : pengaturan suhu 1. Observasi elektrolit
1. Dehidrasi tubuh agar tetap berada - Identifikasi penyebab hipertermia  Untuk mengetahui haluaran
2. Terpapar lingkungan panas pada rentang normal. (mis. Dehidrasi, terpapar lingkungan urine
3. Proses penyakit (mis : infeksi, panas, penggunaan inkubator)  Untuk mengetahui komplikasi
kanker) Kriteria Hasil : - Monitor suhu tubuh akibat hipertermia
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan 1. Menggigil (3-5) - Monitor kadar elektrolit
suhu lingkungan 2. Suhu tubuh (3-5) - Monitor haluaran urine
5. Peningkatan laju metabolisme 3. Suhu kulit (3-5) - Monitor komplikasi akibat
6. Respon trauma 4. Tekanan darah (3-5) hipertermia
7. Aktivitas berlebihan 5. Kejang (3-5) 2. Teraupetik
8. Penggunaan inkubator 6. Akrosianosis (3-5) - Sediakan lingkungan yang dingin
7. Kosumsi oksigen (3-5) - Longgrakan atau lepaskan pakaian
Gejala dan Tanda Mayor: 8. Ploereksi (3-5) - Bahasi dan kipasi permukaan tubuh
1. Suhu tubuh diatas nilai normal 9. Vasokonstriksi perifer - Berikan cairan oral
(3-5) - Ganti linen setiap hari atau lebih
Gejala dan Tanda Mayor: 10. Kutis memorata (3-5) sering jika mengalami hyperhidrosis
1. Kulit merah 11. Pucat (3-5) (keringat berlebih)
2. Kejang 12. Takikardi (3-5) - Lakukan pendinginan eksternal (mis.
3. Takikardi 13. Takipnea (3-5) Selimut hipotermia atau kompres
4. Takipnea 14. Bradikardi (3-5) dingin pada dahi, leher, dada,
5. Kulit terasa hangat 15. Dasar kuku sianotik (3- abdomen, aksila)
5) - Hindari pemberian antipiretik atau
Kondisi Klinis Terkait 16. Hipoksia (3-5) aspirin
1. Proses infeksi 17. Kadar glukosa darah (3- - Berikan oksigen (jika perlu)
2. Hipertiroid 5) 3. Edukasi
3. Stroke 18. Pengisiaan kapiler (3-5) - Anjurkan tirah baring
4. Dehidrasi 19. Ventilasi (3-5) 4. Kolaborasi
5. Trauma - Kolaborasi pemberian cairan dan
6. Prematuritas elekrolit intravena, jika perlu.
 INTERVENSI
DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO KEPERAWATAN RASIONAL
(SDKI) (SIKI)
(SLKI)
Status Cairan
Definisi :
Kondisi volume cairan
intravascular, interstisiel dan
atau intraseluler
1. Kekuatan nadi (3-5)
2. Turgor kulit (3-5)
3. Output urine (3-5)
4. Ortopnea (3-5)
5. Dyspnea (3-5)
6. Frekuensi nadi (3-5)
7. Tekanan darah (3-5)
8. Tekanan nadi (3-5)
9. Membrane mukosa (3-5)
10. Kadar Hb (3-5)
11. Kadar Ht (3-5)
12. Intake cairan (3-5)
13. Suhu tubuh (3-5)
4. Intoleransi Aktivitas: Setelah dilakukan Manajemen Energi  Untuk mengetahui gangguan
Keterbatasan dalam gerakan tindakan keperawatan 3 x Observasi : fungsi tubuh yang
fisik ekstermitas secara 24 jam diharapkan  Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
mandiribergerak toleransi aktivitas mengakibatkan kelelahan  Untuk mengetahui kelelahan
meningkat  Monitor kelelahan fisik fisik yang dialami
Kriteria Hasil :  Monitor pola tidur  Untuk mengetahui pola tidur
Penyebab: 1. Frekuensi nadi  Monitor lokasi dan ketidaknyamanan  Untuk mengetahui lokasi dan
Nyeri meningkat. selama melakukan aktivitas ketidaknyamanan selama
2. Saturasi oksigen Terapeutik : melakukan aktivitas
Minor dan mayor meningkat  Sediakan lingkungan nyaman dan  Untuk mengetahui lingkungan
 Mengeluhsulit 3. Kemudahan dalam
 INTERVENSI
DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI KEPERAWATAN
NO KEPERAWATAN RASIONAL
(SDKI) (SIKI)
(SLKI)
mengerakan ekstermitas melakukan aktivitas rendah stimulus (mis. cahaya, suara, nyaman dan rendah stimulus
 Nyeri saat bergerak sehari-hari meningkat kunjungan)  Untuk mengetahui latihan
 Merasa cemas 4. Kecepatan berjalan  Lakukan latihan gerak rentang pasif dan gerak rentang pasif dan aktif
 Sandi kaku meningkat aktif  Untuk mengetahui aktivitas
 Fisik lemah 5. Jarak berjalan meningkat  Berikan aktivitas distraksi yang distraksi yang menenangkan
6. Kekuatan tubuh bagian menenangkan  Untuk mengetahui aktivitas
atas dan bawah  Fasilitasi duduk disisitempat tidur, jika secara bertahap
meningkat tidak dapat berpindah atau berjalan  Untuk mengetahui strategi
7. Keluhan lelah menurun Edukasi : koping untuk mengurangi
8. Dispnea saat dan setelah  Anjurkan tirah baring kelelahan
aktivitas menurun  Anjurkan melakukan aktivitas secara
9. Perasaan lemah menurun bertahap
10. Aritmia saat dan setelah  Ajarkan menghubungi perawat jika
aktivitas menurun. tanda dan gejala kelelahan tidak
11. Sianosis menurun. berkurang
12. Warna kulit membaik.
 Ajarkan strategi koping untuk
13. Tekanan darah membaik.
mengurangi kelelahan
14. Frekuensi napas
Kolaborasi :
membaik.
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
15. EKG Iskemia membaik
meningkatkan asupan makanan
4. Implementasi Keperawatan

Implementasi merupakan tindakan yang sudah dilakukan atau rencana keperawatan.

Tindakan mencakup tindakan mandiri dan tindakan kolaborasi. Pada tahap ini perawat

menggunakan semua kemampuan yang dimiliki dalam melaksanakan tindakan

keperawatan terhadap klien baik secara umum maupun secara khusus pada klien post

appendiktomi pada pelaksanaan ini perawat melakukan fungsinya secara independen,

interdependen, dan dependen (Tarwoto, 2015).

5. Evaluasi Keperawatan.

Evaluasi adalah kesimpulan dari proses keperawatan yang ditarik dari evaluasi

menentukan apakah intervensi keperawatan harus diakhiri, dilanjutkan atau diubah

(Tarwoto, 2015). Evaluasi disusun dengan menggunakan SOAP yang operasional dengan

pengertian S (Subjective) adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien

setelah tindakan yang diberikan. O (Obejective) adalah informasi yang didapat berupa

hasil pengamatan, penilaian, pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan

dilakukan. A (Analisis) adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective

dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi,

teratasi sebahagian, atau tidak teratasi. P (Planning) adalah rencana keperawatan lanjutan

yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.

 DAFTAR PUSTAKA

Aspiani. (2018). Keperawatan Medikal bedah . Jakarta: EGC

Profil Dinas Kesehatan Kota Batam 2018. Batam : Dinas Kesehatan Kota Batam Dianati,

N.A. (2019). Analisis spesialis Penyakit dalam EG . Lampung: J MAJORITI. Vol. 4, No.

3.

Hidayat, R. (2018). Sistem pencernaan. Departemen Ilmu Maternity. Jakarta : Graha Imu.

Rotschild. (2019). Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia

Kemenkes RI. (2016).

Hasil Riset Kesehatan Dasar Tahun 2018. Kementrian Kesehatan RI, 53(9), 1689–1699