SURAT PERNYATAAN

Yang bertadatangan dibawah ini :

Nama : Tri Auliana Ragilia Usmana

NIK (Nomor Induk Kependudukan) : 3509236301030002

Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 23 Januari 2003

No KPJ 22069589400

Alamat : Dus. Mandigu, Kel. Suco, Kec. Mumbulsari, Kab, Jember

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar pernah bekerja di :

No Nama Perusahaan Bulan Tahun Masuk Bulan Tahun Keluar

PT. EIGERINDO MULTI JULI 2022 JANUARI 2023
PRODUK INDUSTRI

Tidak ada paklaring/ surat keterangan kerja karena mengundurkan diri sebelum masa kontrak selesai. Dan tidak
ada konfirmasi lebih lanjut dari perusahaan mengenai surat paklaring.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari diketahui
pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut secara hukum dan bersedia mengembalikan apa yang bukan
menjadi hak saya.

Jember, 05 April 2023

Tri Auliana Ragilia U

Berikut terlampir bukti bahwa saya pernah bekerja di perusahaan tersebut:
 PERJANJIAN KERJA WAKTU TERTENTU
Nomor : 012/2069/C109904-C100102/HC&GA-Int/II/22

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : Ferry Stefanus Yosnata

Jabatan : Plt. HCGA Manager

Dalam hal ini bertindak selaku pimpinan dari dan oleh karenanya sah mewakili untuk dan atas nama PT EIGERINDO MULTI PRODUK INDUSTRI,
berkedudukan di Kabupaten Bandung, jalan Terusan Kopo km 11,5 No. 127A Desa Cilampeni, Kecamatan Ketapang. Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA atau
Perusahaan.

2. Nama : TRI AULIANA RAGILIA USMANA

Tanggal lahir : 23 Januari 2003
Nomor KTP 3509236301030002
Alamat : Dusun Mandigu, RT 006 RW 012, Kel. Suco Kec. Mumbulsari, Jember Jawa Timur, 68174
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau Karyawan.

Dengan ini menerangkan terlebih dahulu:

a. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah perusahaan yang bergerak dalam bidang industri ritel dan distribusi. Dalam rangka menjalankan usaha tersebut PIHAK
PERTAMA membutuhkan tenaga kerja untuk mengerjakan pekerjaan tertentu yang bersifat sementara dan atau mengerjakan produk baru yang volume
pekerjaannya berubah-rubah sesuai permintaan pasar, sehingga PIHAK PERTAMA belum dapat memastikan berapa lama kebutuhan waktu kerja bagi
karyawan.
b. Bahwa PIHAK KEDUA bersedia bekerja pada PIHAK PERTAMA untuk melakukan tugas pekerjaan yang akan diberikan PIHAK PERTAMA sesuai dengan
kebutuhan PIHAK PERTAMA.
Dengan ini para pihak telah saling setuju dan sepakat untuk menandatangani PERJANJIAN KERJA WAKTU TERTENTU (selanjutnya disebut “PKWT”) dengan
kesepakatan dan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal 1
JABATAN DAN LOKASI KERJA

1. PIHAK PERTAMA dengan ini memberikan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dengan jabatan sebagai berikut:
Jabatan : Jawa Timur 2 Retail Assistant
Departemen : Jawa Timur 2 Branch Sub Department
2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk melaksanakan tugas pekerjaan yang diberikan PIHAK PERTAMA dengan penuh tanggungjawab untuk kepentingan dan
kemajuan perusahaan.
3. PIHAK PERTAMA dari waktu ke waktu berhak untuk memindahkan atau menempatkan PIHAK KEDUA di setiap unit kerja lainnya dalam satu group
perusahaan yang terafiliasi dengan persyaratan yang akan ditetapkan kemudian hari oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
JANGKA WAKTU DAN BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJA

1. PKWT ini berlaku untuk jangka waktu 12 bulan terhitung sejak tanggal 3 Februari 2022 dan berakhir sampai dengan tanggal 2 Februari 2023 .
2. Setelah berakhirnya jangka waktu tersebut, PKWT ini dapat diperpanjang jika dipandang perlu dan lamanya jangka waktu perpanjangan tergantung
persetujuan kedua belah pihak
3. Apabila sampai batas waktu masa berlakunya PKWT ini berakhir dan PIHAK PERTAMA tidak memperpanjang lagi PKWT ini, maka hubungan kerja PIHAK
PERTAMA dengan PIHAK KEDUA berakhir dengan sendirinya. Dan PIHAK PERTAMA tidak mempunyai kewajiban untuk memberikan pesangon atau ganti
rugi berupa apapun kepada PIHAK KEDUA
4. Apabila salah satu pihak bermaksud untuk mengakhiri hubungan kerja sebelum berakhirnya jangka waktu yang ditetapkan dalam PKWT ini, maka pihak yang
bermaksud mengakhiri hubungan kerja ini diwajibkan memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya.
5. PIHAK KEDUA bersedia untuk mengundurkan diri tanpa syarat apabila melakukan pelangaran (kesalahan) sebagai berikut dibawah ini :
a. Karyawan selama 5 (lima) hari kerja berturut-turut dan atau selama 8 (delapan) hari kerja tidak berturut-turut dalam satu bulan karena meninggalkan
tugas pekerjaannya tanpa keterangan yang dapat dipertanggungjawabkan atau alasan yang tidak dapat diterima oleh Perusahaan.
b. Karyawan terikat hubungan kerja dengan orang / perusahaan lain, kecuali telah mendapat izin tertulis dari Perusahaan.
c. Karyawan telah memperoleh 3 (tiga) kali Surat Peringatan atau secara langsung mendapatkan Surat Peringatan Terakhir (SP3) atas pelanggaran
terhadap Tata Tertib Kerja, Uraian Kerja dan Etika Kerja, namun tidak melakukan perbaikan dan atau tetap menolak perintah untuk melaksanakan tugas
dan tanggungjawabnya sesuai fungsi pekerjaannya.
d. Karyawan menjadi tidak sehat mental dan pikirannya berdasarkan hasil pemeriksaan dokter sehingga dapat membahayakan tugas pekerjaannya.
e. Karyawan tidak cakap melakukan pekerjaannya (tidak memenuhi kinerja minimal) sesuai dengan kesepakatan dalam uraian kerjanya.
f. Karyawan memberikan keterangan palsu mengenai data pribadinya.
g. Karyawan mabuk, madat, memakai obat bius dan narkotika di tempat kerjanya.
h. Karyawan mencuri, menggelapkan, menipu atau melakukan kejahatan lainnya yang diancam pidana penjara.
i. Karyawan menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam teman sekerjanya.
j. Karyawan melakukan sesuatu yang bertentangan dengan hukum dan atau kesusilaan di tempat kerja.
k. Karyawan dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya barang-barang milik Perusahaan, sehingga
menimbulkan kerugian bagi Perusahaan.
l. Karyawan dengan sengaja walaupun sudah diperingatkan membiarkan dirinya atau teman sekerjanya dalam keadaan bahaya.
m. Karyawan membocorkan rahasia Perusahaan.
n. Karyawan melakukan perbuatan yang dilarang di Pasal 5
6. Apabila karena satu dan lain hal PKWT ini berakhir, maka Karyawan harus melunasi segala kewajibannya kepada Perusahaan dengan seketika dan sekaligus, serta
menyerahkan kembali kepada Perusahaan semua catatan, dokumen atau barang-barang lainnya milik Perusahaan.
7. Apabila PKWT ini berakhir karena alasan apapun, maka Perusahaan tidak lagi mempunyai hubungan kerja atau kaitan apapun dengan Karyawan, sehingga
Karyawan tidak berhak mengajukan segala tuntutan, klaim dan gugatan apapun kepada Perusahaan sehubungan dengan berakhirnya hubungan kerja atau
PKWT ini.
 Pasal 3
PENGUPAHAN
1. PIHAK KEDUA bersedia dan setuju untuk menerima gaji (upah) tetap setiap bulan dari PIHAK PERTAMA sesuai kesepakatan.
2. Tunjangan kehadiran tidak dibayarkan jika PIHAK KEDUA mangkir, sakit, izin, serta terlambat masuk kerja sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Tunjangan jabatan akan diberikan untuk jabatan tertentu yang besarnya ditentukan sesuai kebijakan Perusahaan.
4. PIHAK KEDUA berhak mendapatkan Tunjangan Hari Raya (THR) dari PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. PIHAK KEDUA akan mendapatkan BPJS sesuai dengan kebijakan (ketentuan) dan kemampuan PIHAK PERTAMA.
6. PIHAK KEDUA berjanji tidak akan menuntut hak atau fasilitas lainnya di luar apa yang telah diperjanjikan dalam PKWT ini.
7. PIHAK PERTAMA berhak untuk melakukan pemotongan pembayaran gaji PIHAK KEDUA, untuk hal-hal sebagai berikut:
a. Pembayaran pajak penghasilan karyawan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. Pembayaran pinjaman (hutang) karyawan atau kewajiban lainnya kepada Perusahaan atau berdasarkan surat kuasa dari karyawan untuk melakukan
pembayaran tertentu kepada pihak ketiga.
c. Pembayaran denda atau ganti kerugian atas kesalahan (kelalaian) karyawan dalam melakukan tugas pekerjaannya sehingga menimbulkan kerugian
secara keuangan bagi Perusahaan.
d. Pembayaran denda karena Mangkir (tidak masuk kerja tanpa pemberitahuan) sebesar 1/21 X Gaji Pokok Karyawan per bulan atau 1/25 X Gaji Pokok
Karyawan per bulan.
8. PIHAK KEDUA bersedia dan setuju menerima penundaan pembayaran gaji apabila PKWT ini berakhir karena alasan apapun & akan dibayarkan setelah ada
persetujuan laporan hasil audit yang dilakukan Perusahaan. Pasal ini berlaku hanya untuk Karyawan yg ditempatkan di toko.

Pasal 4
HARI DAN JAM KERJA

1. Karyawan wajib masuk kerja sesuai dengan jadual kerja yang telah ditetapkan oleh Perusahaan.
2. Secara umum waktu kerja di Perusahaan dilakukan dengan pola 5 (lima) hari kerja atau 6 (enam) hari kerja dalam seminggu. Dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Jumlah jam kerja dalam seminggu tidak termasuk jam istirahat adalah 40 jam.
b. Hari kerja dan jam kerja dilakukan setiap hari, dari hari Senin sampai Jumat dimulai pukul 08.00 sampai pukul 17.00 untuk pola 5 (lima) hari kerja atau
dari hari Senin sampai Jumat dimulai pukul 08.00 sampai pukul 16.00 ditambah hari Sabtu dimulai pukul 08.00 sampai pukul 12.00 untuk pola 6 (enam) hari
kerja termasuk waktu istirahat 1 (satu) jam, kecuali hari libur yang telah diatur dan ditentukan oleh Perusahaan.
c. Ketentuan hari dan jam kerja, serta hari istirahat sewaktu-waktu dapat dirubah sesuai kebijakan Perusahaan.
3. Karena sifat dan jenis pekerjaannya ada beberapa Karyawan dapat berlainan jam kerjanya, sehingga jam kerja Karyawan dapat dimulai dengan tidak
serempak dan dibagi dalam beberapa tahap (shift), yaitu pagi, siang, sore, dan malam hari. Pembagian jam kerja tersebut akan diatur dan ditentukan oleh
Pemimpin Unit Kerja setempat.
4. Pekerjaan yang dilakukan di luar jam kerja kantor, yang dilakukan secara suka rela oleh Karyawan yang bersangkutan sebagai tanggung jawabnya secara
pribadi atau dedikasinya terhadap pekerjaan, maka bagi mereka tidak diberikan uang lembur. Kecuali pekerjaan lembur itu diminta oleh pemimpin unit kerjanya, maka
bagi mereka yang kerja lembur akan memperoleh uang lembur sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pasal 5
TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB PEKERJAAN

PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

1. Mematuhi peraturan Perusahaan yang tertulis termasuk yang tertulis dalam Standard Operational Procedure (SOP), instruksi kerja & kebijakan yang berlaku
bagi setiap aktifitas kerja.
2. Melakukan tugas pokoknya sesuai dengan uraian pekerjaan maupun jabatan yang digariskan oleh Perusahaan dan atau Pemimpin Unit Kerja setempat.
3. Mencatat kehadirannya pada alat pencatat kehadiran pada waktu masuk dan keluar dari tempat kerja, kecuali Karyawan sedang dinas luar atau ditentukan lain oleh
Perusahaan atau Pemimpin Unit Kerjanya.
4. Memberitahukan kepada atasannya, jika Karyawan tidak dapat masuk kerja karena suatu alasan apapun.
5. Memelihara dengan baik semua peralatan kantor, barang dan dokumen penting Perusahaan yang digunakannya. Melindungi, memelihara dan memegang
teguh “Intellectual Property” serta rahasia Perusahaan (yang sepenuhnya merupakan hak milik Perusahaan, misalnya infrastruktur, strategi bisnis, proses
bisnis, sistem dan prosedur kerja, mesin-mesin, spesifikasi produk, produk arsitektur, sketsa desain, lembar spesifikasi desain, pola, sampel asli, serta
prosedur teknis pembuatannya, termasuk juga data para pelanggan, pemasok, karyawan, formulir – formulir, program komputer, maupun proses keseluruhan operasi
Perusahaan serta informasi lainnya baik dalam bentuk dokumen file (softcopy) maupun dalam bentuk cetakan (hardcopy) yang digunakan dalam kegiatan
operasional Perusahaan, baik selama dalam ikatan hubungan kerja maupun setelah berakhirnya hubungan kerja), serta tidak mengurangi, menghilangkan,
merusak, serta menghancurkannya, ataupun menggandakan dan menyampaikannya ke pihak manapun juga, kecuali atas persetujuan tertulis dari Pimpinan
Perusahaan (Direktur).
6. Semua “Intellectual Property” (yang disebutkan di Pasal 5 ayat 5), harus diserahterimakan pada Perusahaan, jika mengundurkan diri/keluar dari Perusahaan
7. Melaporkan kepada Perusahaan atau Pejabat yang mewakilinya setiap perubahan data pribadinya. antara lain, mengenai alamat rumah tinggal, status
pernikahan, kelahiran anak, atau kematian keluarga.
8. Memberitahukan secara tertulis kepada atasannya dalam waktu sekurang-kurangnya 30 hari sebelumnya, jika ia hendak mengakhiri hubungan kerjanya.
9. Menjaga agar tidak terjadi pertentangan antara kepentingan pribadinya dengan kepentingan Perusahaan. Dalam melaksanakan kegiatannya karyawan tidak boleh
melandasi tindakannya dengan niat untuk mengutamakan kepentingan / keuntungan pribadi.
10. Berpakaian secara sopan, bersih dan rapih selama menjalankan tugasnya, sesuai ketentuan yang ditetapkan Perusahaan.

PIHAK KEDUA dilarang untuk :

1. Merusak harta benda milik Perusahaan, baik secara sengaja atau karena kelalaian. Bila ada kerusakan atau kehilangan Karyawan diwajibkan segera
melaporkan kepada atasannya.
2. Menyalin, mengcopy, menggandakan, menyebarluaskan, menjual, memberikan, mengirimkan, mentransfer, data Perusahaan yang harus dirahasiakan,
termasuk formulir-formulir transaksi operasional dan program komputer, baik dalam bentuk file (softcopy) maupun dalam bentuk cetakan (hardcopy).
3. Melakukan perbuatan untuk mengubah atau mengganti data atau dokumen – dokumen yang bukan menjadi wewenang dan tanggung jawabnya, tanpa adanya
persetujuan terlebih dahulu dari pejabat yang berwenang di Perusahaan.
4. Menggunakan kekerasan fisik, mengancam, memfitnah, ataupun mencemarkan nama baik sesama karyawan, yang dapat mengganggu kelancaran pekerjaan.
5. Melakukan unjuk rasa (demontrasi) atau berkampanye atas nama partai politik tertentu dilingkungan tempat kerjanya.
6. Membawa peralatan kantor, dokumen, atau barang apapun milik Perusahaan, kecuali atas izin Perusahaan atau Pemimpin Unit Kerjanya.
7. Menggunakan alat komunikasi milik Perusahaan seperti, telepon, telex, internet, facimile dan sebagainya untuk keperluan pribadi, kecuali untuk keperluan
mendesak dengan seizin atasannya.
8. Melakukan atau turut membantu melakukan dan atau menghasut untuk melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan ketertiban umum, SARA,
kesusilaan atau moralitas kemanusiaan sehingga dapat membahayakan keselamatan kerja, mengganggu kegiatan usaha Perusahaan dan atau merugikan
citra Perusahaan atau karyawan lainnya.
9. Menghasut, memfitnah, mempengaruhi, melakukan propaganda, menyebarkan selebaran berupa isu – isu yang tidak benar dan meresahkan, serta mengajak pihak luar
baik secara langsung atau tidak langsung untuk menyebarkan keburukan atau kelemahan perusahaan dengan tujuan atau berdampak m encemarkan nama baik Perusahaan
atau karyawan lainnya.
10. Meminta dan atau menerima imbalan dalam bentuk apapun baik langsung ataupun tidak langsung kepada supplier ataupun konsumen, atas jasa pelayanan
yang diberikannya, baik untuk kepentingan pribadi, keluarga maupun orang lain.
11. Menyalahgunakan barang – barang (asset) milik Perusahaan yang dipercayakan atau digunakan oleh karyawan sendiri untuk kepentingan pribadi karyawan
sendiri, kecuali telah mendapatkan izin terlebih dahulu dari atasannya dengan tanggungjawab penuh untuk menjaga dan memeliharanya.
12. Karyawan dilarang untuk bekerja dan mengikatkan diri pada pihak ketiga, baik perorangan maupun badan usaha atau lembaga lainnya untuk mendapatkan
imbalan, kecuali telah mendapat izin dari Direksi Perusahaan.
13. Karyawan dilarang melakukan usaha / bisnis pribadi selama jam kerja, baik di dalam lingkungan tempat kerja maupun di luar tempat kerja, khususnya di bidang
usaha yang sama dengan Perusahaan.

Pasal 6
GANTI KERUGIAN
1. PIHAK KEDUA wajib membayar ganti kerugian kepada Perusahaan atas kehilangan atau kerusakan barang atau produk dan aset Perusahaan lainnya yang
berada di area tempat bekerja dan atau terdapat selisih nilai pada saat audit setelah perjanjian kerja ini berakhir.
2. Penetapan besarnya nilai ganti rugi ditentukan sesuai dengan nilai kehilangan atau kerusakan barang yang menjadi tanggungjawabnya dan atau barang-
barang yang dipercayakan oleh Perusahaan kepada pekerja.

Pasal 7
KETENTUAN UMUM
1. Hal-hal yang belum diatur atau tidak cukup diatur dalam PKWT ini akan diatur dikemudian hari secara musyawarah dan mufakat oleh para pihak dan akan
dituangkan dalam sebuah perjanjian tambahan (Adendum) atau surat menyurat yang ditandatangani bersama oleh para pihak, dan merupakan satu kesatuan yang
tidak dapat dipisahkan dengan PKWT ini.
2. Dalam hal terjadinya perbedaan pendapat (penafsiran) dan perselisihan dalam pelaksanaan dari PKWT ini, maka para pihak akan menyelesaikannya secara
musyawarah dan itikad baik untuk mencapai mufakat.
3. Untuk segala urusan mengenai PKWT ini dengan segala akibatnya, para pihak memilih tempat kediaman hukum yang umum dan tetap pada Kantor Panitera
Pengadilan Hubungan Industrial di Kabupaten Bandung.

Demikian PKWT ini dibuat, disetujui, dan ditandatangani oleh para pihak dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, serta tanpa adanya paksaan dari pihak manapun
pada hari ini di Bandung, tanggal 3 Februari 2022 .

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(TRI AULIANA RAGILIA USMANA) (FERRY STEFANUS YOSNATA)

Karyawan Plt. HCGA Manager