Lampiran 1 : Contoh Surat Usul Penambahan Program Studi dari Pemimpin

Perguruan Tinggi

Kementerian Agama
Perguruan Tinggi Negeri Jam Gadang
Alamat: Jl. Limau Manis Raya 77, Ngarai Sianok, 91111, Indonesia Telepon:
020 – 301010 Fax: 020 – 303035 – Email: [email protected]

Nomor : 1225/XYZ.01.02/08/2020
Hal : Usul Pembukaan Program Studi
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada yang terhormat,

Menteri Agama
Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3
-4
Jakarta Pusat

Melalui surat ini perkenankan kami, Rektor/Ketua………………………mengusulkan

pembukaan Program Studi sebagai berikut:
5. Program Studi Sains Tanah pada Program Magister
6. Program Studi .........................pada Program Magister
7. Program Studi .........................pada Program Magister
8. dst.

Bersama ini kami sampaikan dokumen untuk pemenuhan persyaratan pembukaan

Program Studi tersebut di atas sebagai berikut:
1. .........................................................................................................................................
2. .........................................................................................................................................
3. dst

Atas perhatian dan bantuan Bapak, disampaikan ucapan terima kasih.

Nagari nan Jauh Dimato, .......... Januari 2020.

Rektor/Ketua*

Prof. Dr. Siti Halimah nan Alui, M.Ed, M.Phil

NIDN

*pilih salah satu

 Lampiran 2: Contoh Rekomendasi Koordinator Perguruan Tinggi
Keagamaan Islam Swasta

Kementerian Agama
Lembaga Layanan Pendidikan Tinggi
Wilayah XII Maluku & Maluku Utara
Jl. Tabae Jou Karang Panjang Ambon 97121
Telp. (0911) 356462 , Fax. (0911) 345660

Nomor : ………………………………………..
Hal : Rekomendasi Usul Pembukaan Program Studi
Lampiran : 1 (satu) berkas

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama

Jl. Lapangan Banteng Barat No 3-4
Jakarta

Memenuhi permintaan Rektor/Ketua* ........, maka berdasarkan Permendikbud Nomor 7

Tahun 2020 Tentang Pendirian, Perubahan, Pembubaran Perguruan Tinggi Negeri, dan
Pendirian, Perubahan, Pencabutan Izin Perguruan Tinggi Swasta, dan Keputusan Direktur
Jenderal Nomor ...Tahun 2020 tentang Pedoman Izin Penyelenggaraan Program Studi PTKI
serta berdasarkan hasil telaah terhadap data dan informasi yang kami miliki tentang:

 rekam jejak Universitas/Institut/Sekolah Tinggi* ……………………..

 tingkat kejenuhan berbagai program studi akademik yang akan dibuka;
 tingkat keberlanjutan program studi tersebut jika diberi izin oleh Pemerintah;

dengan ini kami memberikan/tidak memberikan* rekomendasi pembukaan program studi

akademik pada Universitas/Institut/Sekolah Tinggi…………… dengan Program Studi baru
sebagai berikut:
4. Program Studi Sains Perikanan pada Program Magister
5. Program Studi ................... pada Program Magister
6. Dst.

sebagaimana diajukan Rektor/Ketua/* ……………yang telah didirikan berdasarkan SK

Menteri Agama No ……Tanggal ……………………………………………
Rekomendasi ini berlaku paling lama 1 (satu) tahun sejak tanggal diterbitkan. Atas perhatian
Saudara, kami sampaikan terima kasih.

Kepala,

Prof. Bastian Adeo Litamahuputi, Ir., MEE, Ph.D

NIP.

Tembusan:
Rektor/Ketua ……………………………

* Hapus yang tidak diperlukan

 Lampiran 3: Contoh Surat Pertimbangan dari Senat Perguruan Tinggi

Senat
Universitas Negeri Samosir
Alamat: Jl. Satubarisan 58 - 62 Tomok, Samosir 99999 Indonesia
Telepon: 020 – 54453 (hunting) Fax: 020 – 54654 – Email:
[email protected]

Nomor : ../SU/.../20...
Perihal : Pertimbangan Senat Perguruan Tinggi Tentang Pembukaan
Program Studi
Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada yang terhormat,

Rektor Universitas Negeri
Samosir di tempat.

Membalas surat Saudara tentang Rencana Pembukaan Program Studi Akademik pada
Universitas Negeri Samosir, melalui surat ini Senat Universitas Negeri Samosir dalam Rapat
Pleno tanggal .......................... (Berita Acara dan Daftar Hadir terlampir) setelah
mempertimbangkan secara seksama usul tersebut dapat merekomendasi penambahan
program studi pada Universitas Negeri Samosir sebagai berikut:
4. Program Studi Teknik Sipil pada Program Magister
5. Program Studi ................ pada Program Magister
6. dst.nya
Demikian pertimbangan ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatian
Saudara disampaikan ucapan terima kasih.

Tomok, … Agustus
2020 Ketua Senat,

Prof. Dr. Akbar Sigalingging, SE, MM

NIDN
 Lampiran 4: Contoh Perjanjian Kesediaan Pengusulan Dosen Tetap antara
Rektor/Ketua PTKI dengan Calon Dosen Tetap

Kementerian Agama
Perguruan Tinggi Keagamaan Islam XYZ
Alamat: Jl. Satubarisan 56 Kapuas Hulu 99999 Indonesia Telepon: 020 – 54378
Fax:020 – 54987 – E-mail: [email protected]

Perjanjian Kesediaan Pengusulan Dosen Tetap

Perguruan Tinggi Keagamaan Islam……………………………………..……….
Pada hari ….. tanggal …Tahun…..bertempat di……..para pihak yang bertandatangan di
bawah ini:
 …………………(nama) Rektor/Ketua*Universitas/Institut/SekolahTinggi*………………,
alamat…………………., selanjutnya disebut Pihak Pertama;
 ………………………….. (nama calon dosen tetap), alamat.................................. (sesuai
kartu tanda penduduk), selanjutnya disebut Pihak Kedua;
Telah bersepakat untuk membuat perjanjian kesediaan pengangkatan dosen tetap
Universitas/Institut/SekolahTinggi* ................. dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
Pihak Pertama bersedia untuk mengangkat Pihak Kedua sebagai dosen tetap
Universitas/Institut/SekolahTinggi*……………..dengan jam kerja 37,5 (tiga puluh tujuh koma
lima) jam per minggu dengan gaji serta tunjangan paling sedikit sesuai peraturan perundang-
undangan, apabila izin pembukaan Program Studi………pada
(Universitas/Institut/SekolahTinggi*)…….yang sedang diusulkan ke Kementerian Agama
dikabulkan.
Pasal 2
Pihak Kedua bersedia untuk diangkat Pihak Pertama sebagai dosen tetap
Universitas/Institut/SekolahTinggi*……………dengan jam kerja 37,5 (tiga puluh tujuh koma
lima) jam per minggu dengan gaji serta tunjangan paling sedikit sesuai peraturan perundang-
undangan, apabila izin pendirian pembukaan Program Studi ………………pada
(Universitas/Institut/SekolahTinggi*) ............. yang sedang diusulkan ke Kementerian Agama
dikabulkan.
Pasal 3
Dalam hal izin pembukaan Program Studi ……pada (Universitas/Institut/SekolahTinggi*)
.............sebagaimana dimaksud pada Pasal 2 telah diterbitkan oleh Kementerian Agama, maka
Pihak Kedua bersedia untuk bertempat tinggal di Kabupaten atau Kota domisli kampus utama
(Universitas/Institut/ Sekolah Tinggi*) .......
Pasal 4
Pihak Kedua menyetujui bahwa perjanjian ini digunakan pula oleh Pihak Pertama untuk
pemenuhan persyaratan permohonan izin pembukaan Program Studi ……………pada
(Universitas/Institut/SekolahTinggi*)............. ke Kementerian Agama.
Pasal 5
Apabila timbul sengketa dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua pihak sepakat untuk
menyelesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

…………………………………. ………………………………
*) Pilih salah satu
 Lampiran 5 : Contoh Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Dr. Ir. H. Suromenggolo Joyokusuma, M.Sc Ph.D

Logo Perguruan Tinggi

Nama Perguruan Tinggi Kota, dan Tahun

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

IDENTITAS DIRI
Nama :
NIP/NIK :
NIDN :
Tempat & Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Golongan / Pangkat :
Jabatan Akademik :
Perguruan Tinggi :
Alamat Perguruan Tinggi :
Nomor Telepon :
Alamat Rumah :
Nomor Telepon Genggam :
Alamat e-mail :

RIWAYAT PENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI

Tahun Program Pendidikan Jurusan/Program
Lulus (diploma, sarjana, magister, Perguruan Tinggi
spesialis, dan doktor) Studi

Doktor
Magister
Sarjana
dst

PELATIHAN PROFESIONAL/KEILMUAN/KEAHLIAN
Penyelenggara/
Jenis Pelatihan (Dalam/Luar Sertifikat Jangka Waktu
Tahun Penerbit
Negeri)
Sertifikat
 PENGALAMAN MENGAJAR

Program Institusi/Jurusan/ Program Tahun

Mata Kuliah
Pendidikan Studi Akademik
1.
2.
3. dst

PENGALAMAN PENELITIAN

Tahun Judul Penelitian Ketua/Anggota Tim Sumber Dana Luaran

2020
2019
dst

KARYA ILMIAH
A. Buku/Bab Buku/Jurnal
Tahun Judul Penerbit/Jurnal
2020
2019
dst
B. Makalah/Poster
Tahun Judul Penyelenggara
2020
2019
dst

KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Panitia/
Tahun Judul Kegiatan Penyelenggara
Peserta/Pembicara
2020
2020
dst
 KEGIATAN PROFESIONAL/PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Tahun Judul Penelitian Ketua/Anggota Tim Sumber Dana Luaran

2020
2019
dst

PENGHARGAAN/PIAGAM
Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi
2005
1996
dst

ORGANISASI PROFESI/ILMIAH
Tahun Jenis/ Nama Organisasi Jabatan/jenjang
2020-skrg
2006-skrg

Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat Hidup ini adalah benar dan
apabila terdapat kesalahan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Sewukuto, 20 Bulanbaik 2020

Yang Menyatakan,

NIDN (atau biarkan kosong)