SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : MUH. BASIR

Tempat/tgl lahir : SINJAI, 16 MEI 1972
Pekerjaan : WIRAUSAHA
Alamat : JL. PERSATUAN RAYA, RT. 002, RW. 003, KEL. BALANGNIPA,
KEC. SINJAI UTARA, KAB. SINJAI, PROV. SULAWESI SELATAN

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : KHAERUNNAS BASIT

Tempat/tgl lahir : SINJAI, 13 DESEMBER 2004
Alamat : JL. PERSATUAN RAYA, RT. 002, RW. 003, KEL. BALANGNIPA,
KEC. SINJAI UTARA, KAB. SINJAI, PROV. SULAWESI SELATAN

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Sinjai, 16 April 2024

Lurah Balangnipa Saya yang bertanda tangan

ABDI. WIRAWAN, S.Sos., M.M MUH. BASIR

NIP. 198105110 201001 1 010
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KHAERUNNAS BASIT

Tempat/tgl lahir : SINJAI, 13 DESEMBER 2004
Suku : BUGIS
Agama : ISLAM
Alamat : JL. PERSATUAN RAYA, RT. 002, RW. 003, KEL. BALANGNIPA,
KEC. SINJAI UTARA, KAB. SINJAI, PROV. SULAWESI SELATAN

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama dan
sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai ketentuan Pasal 7
Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun
1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Sinjai, 16 April 2024

Orang tua yang menyatakan,

MUH. BASIR KHARUNNAS BASIT

Mengetahui
Lurah Balangnipa

ABDI. WIRAWAN, S.Sos., M.M

NIP. 198105110 201001 1 010
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : KHAERUNNAS BASIT Agama : ISLAM

: ............................... Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : JL. PERSATUAN RAYA
Tempat Lahir : SINJAI RT.002, RW. 003, KEL. BALANGNIPA, KEC. SINJAI
Tanggal Lahir : 13 DESEMBER 2004 UTARA, KAB SINJAI, PROV. SULAWESI SELATAN
Suku : BUGIS ........................................................................
Tinggi Badan : 167 cm KECAKAPAN
Berat badan : 53 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM LURUS INDONESIA LATIN
Mata : COKLAT INGGRIS INGGRIS
Ciri lain : TIDAK ADA BUGIS LONTARA
Golongan Darah :O ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus : TIDAK ADA
SD : SD MUHMMADIYAH ........................................................................
BALANGNIPA
SMP : SMPN 1 SINJAI UTARA ........................................................................
SMA : SMAN 5 SINJAI UTARA ........................................................................
PT/Akd : TIDAK ADA Prestasi:TIDAK ADA
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........ ........................................................................
................................................................ ........................................................................
Pengalaman kerja : TIDAK ADA
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : MUH. BASIR

Tempat/tanggal lahir : SINJAI, 16 MEI 1972
Pekerjaan : WIRAUSAHA
Alamat : JL. PERSATUAN RAYA, RT. 002, RW. 003, KEL. BALANGNIPA,
KEC. SINJAI UTARA, KAB. SINJAI, PROV. SULAWESI SELATAN
2. Nama ibu kandung : A. AZHARIAH. DJ
Tempat/tanggal lahir : SINJAI, 24 SEPTEMBER 1975
Pekerjaan : IRT
Alamat : JL. PERSATUAN RAYA, RT. 002, RW. 003, KEL. BALANGNIPA,
KEC. SINJAI UTARA, KAB. SINJAI, PROV. SULAWESI SELATAN
3. Nama ayah wali : TIDAK ADA
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama ibu wali : TIDAK ADA

Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat

1 IKHWATUNNAS BASIT P 24 KANDUNG MAHASISWA SINJAI

2 NAILA BASIT W 17 KANDUNG PELAJAR SINJAI

3 ALBANI BASIT P 15 KANDUNG PELAJAR SINJAI

4 FARRAS BASYIRA P 13 KANDUNG PELAJAR SINJAI

6. Saudara dari bapak
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 JUMRIANI W 51 KANDUNG WIRAUSAHA SINJAI

2 BAHRUL P 43 KANDUNG WIRAUSAHA SINJAI

7. Saudara dari ibu

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1 A.ZUFRIAH W 43 KANDUNG PNS SINJAI

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. TIDAK ADA
b.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. TIDAK ADA
b.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a. TIDAK ADA
b.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan, saya
bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah Balangnipa

Pas foto
4x6
ABDI. WIRAWAN, S.Sos., M.M (warna) KHAERUNNAS BASIT
NIP. 198105110 201001 1 010
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESIS SELATAN

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang
Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia
Nomor: Nomor: Kep/567/IV/2024 tanggal 2 April 2024 tentang Penerimaan Bintara Polri Gelombang II T.A.
2024.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : KHAERUNNAS BASIT
Tempat/Tanggal Lahir : SINJAI, 13 DESEMBER 2004
Pendidikan : SMA
Alamat : JL. PERSATUAN RAYA, RT. 002, RW. 003, KEL. BALANGNIPA,
KEC. SINJAI UTARA, KAB. SINJAI, PROV. SULAWESI SELATAN

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk
Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai Anggota
Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara Polri.
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah
lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas
keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Makassar
pada hari Senin tanggal 22 Juli 2024 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan
POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH SULAWESI SELATAN
KARO SDM

ARIS HARIYANTO, SIK., M. Hum. KHAERUNNAS BASIT

KOMISARIS BESAR POLISI NRP. 72040516
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : KHAERUNNAS BASIT

b. Tempat/tgl lahir : SINJAI, 13 DESEMBER 2004
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : JL. PERSATUAN RAYA, RT. 002, RW. 003, KEL. BALANGNIPA,
KEC. SINJAI UTARA, KAB. SINJAI, PROV. SULAWESI SELATAN

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan
suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Sinjai, 16 April 2024

Lurah Balangnipa calon

ABDI. WIRAWAN, S.Sos., M.M KHAERUNNAS BASIT

NIP. 198105110 201001 1 010

Camat Sinjai Utara

AGUS SALAM, S.STP

NIP.19810813 199912 1001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH SULAWESI SELATAN

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUH. BASIR
Tempat/tgl lahir : SINJAI, 16 MEI 1972
Pekerjaan : WIRAUSAHA
Alamat : JL. PERSATUAN RAYA, RT. 002, RW. 003, KEL. BALANGNIPA,
KEC. SINJAI UTARA, KAB. SINJAI, PROV. SULAWESI SELATAN
selaku orang tua/wali dari :
Nama : KHAERUNNAS BASIT
No Ujian : 032536/P/0062
Tempat/tgl lahir : SINJAI, 13 DESEMBER 2004
Pendidikan : SMA
Alamat : JL. PERSATUAN RAYA, RT. 002, RW. 003, KEL. BALANGNIPA,
KEC. SINJAI UTARA, KAB. SINJAI, PROV. SULAWESI SELATAN
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak
lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon
sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.
Sinjai, 16 April 2024
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua

KHAERUNNAS BASIT MUH. BASIR

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : KHARUNNAS BASIT

Alamat : JL. PERSATUAN RAYA, RT. 002, RW. 003, KEL. BALANGNIPA,
KEC. SINJAI UTARA, KAB. SINJAI, PROV. SULAWESI SELATAN
Seleksi : CALON BINTARA POLRI GELOMBANG II T.A. 2024
Nomor Peserta : 032536/P/0062

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan kejujuran sesuai
dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang menyimpang
dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap ataupun menjanjikan
sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena dapat merugikan diri saya
sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan kejujuran, maka
apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi administrasi
berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

mengetahui Sinjai, 16 April 2024

ORANG TUA Saya yang menyatakan

(Tanda Tangan) (Tanda Tangan)

MUH. BASIR KHAERUNNAS BASIT

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA KESUSILAAN,

NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : KHAERUNNAS BASIT

Tempat/Tanggal lahir : SINJAI, 13 DESEMBER 2004

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : JL.PERSATUAN RAYA, RT. 002, RW. 003,

KEL.BALANGNIPA, KEC. SINJAI UTARA, KAB. SINJAI,
PROV. SULAWESI SELATAN
Nomor telepon : 085784800901

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar Norma Agama,
Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Sinjai, 16 April 2024

Yang menyatakan,

KHAERUNNAS BASIT
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : KHAERUNNAS BASIT

Tempat/Tanggal lahir : SINJAI, 13 DESEMBER 2004

Agama : ISLAM

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA

Alamat lengkap rumah : JL.PERSATUAN RAYA, RT. 002, RW. 003,

KEL.BALANGNIPA, KEC. SINJAI UTARA, KAB. SINJAI,
PROV. SULAWESI SELATAN
Nomor telepon : 085784800901

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi Atau Paham
Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya melanggar
pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat untuk menjadi anggota Polri.

Sinjai, 16 April 2024

Yang menyatakan,

KHAERUNNAS BASIT
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : KHAERUNNAS BASIT

2. Tempat tanggal lahir : SINJAI, 13 DESEMBER 2004
3. Nomor ujian : 032536/P/0062
4. Alamat : JL.PERSATUAN RAYA, RT. 002, RW. 003, KEL.BALANGNIPA,
KEC. SINJAI UTARA, KAB. SINJAI, PROV. SULAWESI SELATAN
5. NIK KTP : 7307051312040003
6. Peserta seleksi : CALON BINTARA POLRI GELOMBANG II T.A. 2024

Dengan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya sanggup tidak akan mengundurkan diri pada saat
dinyatakan lulus terpilih atau mengikuti Pendidikan Pembentukan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran tanpa tekanan
dari pihak manapun serta apabila melanggar surat pernyataan ini maka saya bersedia untuk mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

mengetahui Sinjai, 16 April 2024

ORANG TUA Yang Membuat Pernyataan,
(Tanda Tangan)
(Tanda Tangan)

MUH. BASIR KHAERUNNAS BASIT