RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD SULTAN SURIANSYAH KOTA
BANJARMASIN

Dosen Pembimbing :
Hj. Tri Mawarni,S.Kep.,Ns.,M.Kep
Disusun Oleh :
Nama : Nor Aina
NIM : 144012223

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESDAM VI BANJARMASIN
2023/2024
 LEMBAR PENGESAHAN
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTIK KLINIK KEPERAATAN GAWAT
DARURAT
DIRUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD SULTAN SURIANSYAH KOTA
BANJARMASIN

Banjarmasin, Juni 2024

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Hj. Tri Mawarni,S.Kep.,Ns.,M.Kep Khairus Sadiq,S.Kep.,Ns

Mahasiswa

Nor Aina
NIM 144012223
A. DATA PASIEN
Nama : Ny. U No Rekam Medik : 0-07xxx
Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal lahir : Umur : 59 Tahun
05-12-1965

B. PRIMARY SURPVEY
Waktu Kedatangan : Transportasi : Kondisi datang :

Tindkan Pre Hospital : Diantar menggunakan mobil Sesak nafas dan penurunan
Infus, kesadaran

TRIAGE
Kesadaran : Kategori Triage : Klasifikasi Kasus
Allert P1 Merah Non Trauma
Dx Medis : KAD + Syok
Sepsis + ICH + Hiperkalemia

KELUHAN UTAMA
Tanda dan gejala : Karakteristik :
- Nyeri perut - Seperti ditusuk-tusuk

Faktor yang meringankan :

Onset/awal kejadian : - Kompres air hangat
- 5 hari sebelum dibawa kerumah
sakitt
Lokasi : Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke
- Dirumah RS :
- Kompres air hangat

Durasi : Faktor pencetus :

- Hilang timbul selama 5 hari - Masalah pencernaan

Riwayat Penyakit Dahulu : Diabetes Melitus

Riwayat Alergi : Tidak Ada
 Tanda vital :
Tensi : 161/87 mmHg HR : 81 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,3 C

AIRWAY
Paten

BREATHING
Pergerakan dada : Simetris
Irama pernapasan : Ireguler
Suara napas tambahan : Tidak ada
SPO2 : 100%

CIRCULATION
Irama jantung : Ireguler
Akral : Normal
Membran mukosa : Normal
Turgor Kulit : <2 detik
Edema : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada

DISABILITY
Fraktur : Tidak ada
Paralisis : Tidak ada

GCS : E4 V5 M6
Total : 15

C. SECONDARY SURVEY
PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
- Kepala Leher
Tidak ada pembekakan kepala tidak ada perubahab kontur tengkorak, Tidak ada
pembekakan dan kaku pada leher tidak teraba pembesaran kelenjar
- Thoraks
Bentuk dada simetris
- Abdomen
Tidak ada benjolan
- Ekstremitas
Atas : Terpasang infus
Bawah : Tidak ada pembekakan
- Genitourinraria
Normal

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Jenis Pemeriksaan : Laboraturium
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
HEMA
Leokosit * 46.06. rbu/uL 5.07-11.10
Eritrosit 4.45 jt/ul 4.74-6.32
Haemoglobin 123.3 gr/dL 13.40-17.30
Haematokrit 41.5 % 39.90-51.10
MCV *93.3 Fl 73.40-91.00
MCH 29.9 Pg 24.20-31.20
MCHC 32.0 % 31.90-36.00
Trombosit *553 rbu/uL 216.00-451.00
Eiosinofil *0.1 % 0.70-5.40
Neutrofil *83.8 % 42.50-71.00
Limfosit *10.3 % 20.40-44.60
Monosit 5.6 % 3.60-9.90
Neutrofil Absolut 30.21 rbu/uL -
Limfosit Absolut 3.71 rbu/uL
NLR *8.14 % 0.00-3.13
HFLC 0.1 % 0.00-1.40
Basofil 0.2 % 0.00-1.00
Glukosa Seawaktu *574 mg/dL 60.00-200.00
Urea *102.0 mg/dL 13.00-4.00
Kreatinin *2.65 mg/dL 0.60-1.10
SGOT/AST 19.4 u/L 14.00-31.00
SGPT/ALT 9.5 u/L 7.00-35.00
Glukosa Sewaktu High(>600) mg/dl 0.00-200.00
Natrium 136.2 mmol/L 134.00-147.00
Kalium *6.82 mmol/L 3.50-5.00
Chlorida 96.4 mmol/L 95.00-5.00
Suhu 36.3 C -
pH *7.026 7.35-7.45
pCO? *9.7 mmHg 35.00-45.00
pO? *102 mmHg 60.00-100.00
Bikarbonat HCO? *2.6 mmol/L 22.00-26.00
Saturasi O? 95 % 95.00-100.00
BE *-28 mmol/L -2.00-2.00
Kejernihan *Agak Keruh - Jernih
Warna Kuning -
Berat Jenis 1.020 - 1.00-1.04
pH 5.5 - 4.80-7.40
Protein *Positif 2 (++) - -/Negatif
Glukosa *Positif 4(++++) - Normal
Nitrit -/Negatif - -/Negatif
Leukosit -/Negatif - -/Negatif
Eritrosit -/Negatif - -/Negatif
As. Ascorbat -/Negatif - -/Negatif
Uribilinogen Normal - Normal
 Bilirubin -/Negatif - -/Negatif
Eritrosit 0-2 LPB 0.00-2.00
Epitel 0-2 LPK 0.00-5.00
Lekosit 0-2 LPB 0.00-2.00
Silinder -/Negatif - -/Negatif
Kristal -/Negatif - -/Negatif
Bakteri *Positif 1(+) - -/Negatif
Lain-lain -/Negatif - -/Negatif

Tindak lanjut :

E. PEMBERIAN TERAPI
Medikasi/Obat yang diberikan Dosis/rute pemberian
1. Infus NaCL Loading 3.000 cc Lanjut/24 jam
2. Omeprazole 40mg/ 12jam Intravena
3. Ceftriaxone 2gr/24jam Intravena
4. Citicolin 250mg/8 jam Intravena
5. Mecobalamin 1 amp/ 24 jam

F. DIAGNOSA, INTERVENSI & EVALUASI KEPERAWATAN

Masalah Keperawatn Waktu Tindakan Keperawatan Evaluasi
(SOAP)
Nyeri akut b.d Agen 21.00 - Mengidentifikasi lokasi, S : - Pasien
pencedera psiologis karakteristik, durasi, frekuensi mengatakan nyeri
nyeri mulai berkurang
- Mengidentifikasi skala nyeri P = Masalah
- Memberikan dan pencernaan
mengajarkan teknik non Q = Seperti
farmakologis dengan cara ditusuk-tusuk
teknik relaksasi R = Nyeri perut
- S = Skala nyeri
5
T = Hilang
timbul
O : - Pasien tampak
meringis mulai
berkurang
TD =
160/90mmHg
N = 80x/menit
RR = 20x/menit
SPO2 = 100%
T = 36,3 C
A : Masalah teratasi
 sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan
Pasien pindah
keruangan rawat
inap

Banjarmasin
Perawat

…………………..

G. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF
Waktu Tindakan Rasional Evaluasi
kolaborasi
Banjarmasin
Perawat

…………………...