PROPOSAL PERMOHONAN

BANTUAN DANA HIBAH / BANSOS

PEMBANGUNAN
MUSHOLA JAMI NURUL
FURQON

KP. NAGROG RT. 008/003 DESA PUDAR

KECAMATAN PAMARAYAN KABUPATEN
SERANG PROVINSI BANTEN
HP. 085280198488
 MUSHOLA RT.04
Desa Singgahan RT. 004/001 Kecamatan Kebonsari
Kabupaten Madiun Kode Pos 63173

Nomor : 0/SLRNG I/2024

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Mushola RT.04

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan kepada Bapak/Ibu semoga dalam menjalankan
aktifitas keseharian senantiasa ada dalam lindungan Allah SWT. Amin ya robbal alamin.
Selanjutnya senantiasa dalam rangka membangun sumber daya manusia yang
religius kami segenap Pengurus Mushola bermaksud memohon uluran tangan Bapak
untuk dapat membantu Pembangunan Mushola RT. 004/001 Desa Singgahan
Kecamatan Kebonsari Kabupaten Madiun.Dengan keterbatasan dana yang tersedia
kami mohon kepada Bapak kiranya berkenan membantu anggaran dana Dengan
Seikhlas-nya.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan
terima kasih.
Jazakumullah Ahsanal Jaza.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Singgahan, 5 Mei 2024

Ketua1 Ketua 2 Sekretaris

Asnaul Irul Dinda. A

Penanggung Jawab Pembangunan Mushola

1. Kosim 2. Denny 3. Tubianto 4. Ruslan

Bendahara Kepala Desa Singgahan

1. Budi 2.Hasan Ihda Kurniawan, SE., M.M.

No.Hp yang bisa di Hub:

1.0881 0275 61359 (Sekertaris)
2. 0857 8488 0200 ( Ketua RT)
 MUSHOLA RT.04
Desa Singgahan RT. 004/001 Kecamatan Kebonsari
Kabupaten Madiun Kode Pos 63173

PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan Kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan Hidayah, Inayyah serta Rahman dan Rahim-NYA sehingga kita
senantiasa lancar dalam menunaikan kewajiban dan sukses dalam beraktifitas dan
beribadah kepada-NYA. Sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada
junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW sebagai Panutan terbaik umat yang
membawa cahaya Islam.
Mushola adalah Rumah Allah SWT dan Mushola merupakan tempat Ibadah
dimana setiap saat berkumpulnya umat Islam dalam menunaikan kewajiban
melaksanakan sholat khususnya berjamaah dan beribadah lainnya, dan Mushola
juga merupakan media dakwah dan syiar Islam. Karena melalui Mushola pulalah
umat bisa melakukan aktifitas Ibadah dan Syiar Islam yang lebih efektif dan
efisien untuk dilaksanakan umat agar senantiasa diwarnai oleh sikap hidup yang
berlandaskan kebersamaan yang Islami utamanya dalam hubungan dengan
sesama manusia baik dalam rumah tangga, bermasyarakat, berbangsa dan yang
utama adalah hubungan manusia dengan Allah SWT. Mushola juga menjadi tempat
seorang hamba untuk mengabdi kepada Allah SWT.
II. Maksud dan Tujuan
Manfaat dan tujuan Pembangunan Mushola adalah :
1.Memperkokoh dan meninggikan bangunan Mushola guna memberikan rasa
aman
dan nyaman bagi para jama’ah.
2. Untuk mengantisipasi perkembangan di masa mendatang mengingat
jumlah penduduk yang semakin bertambah dari tahun ke tahun.
3. Memberikan dorongan moril bagi masyarakat sekitar untuk lebih giat
dalam melaksanakan ibadah di Mushola dan berjama’ah
III. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Pembangunan di laksanakan dengan sistem langsung setelah mendapatkan
bantuan dari Masyarakat Lingkungan Sekitar dan saat ini sedang dilaksanakan
pembangunan demi untuk memudahkan dalam efisiensi waktu dan untuk
mencapai kualitas hasil yang prima dan maksimal sesuai prosedur juklak dan juknis
yang ditentukan.
 MUSHOLA RT.04
Desa Singgahan RT. 004/001 Kecamatan Kebonsari
Kabupaten Madiun Kode Pos 63173

PROFIL
MUSHOLA

NAMA MUSHOLA : JAMI NURUL

FURQON NOMOR IJIN OPERASIONAL :
TANGGAL :
PENERBIT SK : KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SERANG
PIMPINAN : UST. SAMUDI
SEKRETARIS : FAKIH
BENDAHARA : DEDEN
PROPINSI : BANTEN
KABUPATEN/KOTA : SERANG
KECAMATAN : PAMARAYAN
DESA/KELURAHAN : PUDAR
JALAN : HARENDONG – PAMARAYAN KM. 03
KODE POS : 42176
TELEPON :
DAERAH : PEDESAAN
STATUS MUSHOLA : MILIK
MASYARAKAT TAHUN BERDIRI : 2005
2
LUAS TANAH : 200 M
STATUS TANAH : HIBAH
2
LUAS BANGUNAN : 180 M
TERLETAK PADA LINTASAN : PROPINSI

Serang, 12 Februari 2020

Ketua DKM Sekretaris

UST. SAMUDI FAKIH

 MUSHOLA RT.04
Desa Singgahan RT. 004/001 Kecamatan Kebonsari
Kabupaten Madiun Kode Pos 63173

SUSUNAN PENGURUS
MUSHOLA JAMI NURUL
FURQON
TAHUN 2019 - 2024

1. Pimpinan : UST. SAMUDI

2. Sekretaris : FAKIH
3. Bendahara : DEDEN
Anggota :
1 SAHANI : PJ. Perencanaan & Pembangunan
2 NURDIN : PJ. Humas
3 SUBIAH : PJ. Kebersihan
4 SUKRON : PJ. Perpustakaan
5 ADUNG : PJ. Peralatan dan Inventaris
6 PENDI : PJ. Penggalian Dana

Serang, 12 Februari 2020

Ketua DKM Sekretaris

UST. SAMUDI FAKIH

 MUSHOLA RT.04
Desa Singgahan RT. 004/001 Kecamatan Kebonsari
Kabupaten Madiun Kode Pos 63173

Daftar Nama Jariyah Mushola RT.04

No Nama Alamat Nominal TTd

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Singgahan, 5 Mei 2024

Ketua1 Ketua 2 Sekretaris

ASNAUL IRUL DINDA. A

 MUSHOLA RT.04
Desa Singgahan RT. 004/001 Kecamatan Kebonsari
Kabupaten Madiun Kode Pos 63173

POTO BANGUNAN MUSHOLAJAMI NURUL FURQON

 MUSHOLA RT.04
Desa Singgahan RT. 004/001 Kecamatan Kebonsari
Kabupaten Madiun Kode Pos 63173

PENUTUP

Demikian proposal permohonan bantuan dana ini kami buat, besar harapan kami
semoga permohonan bantuan dana ini dapat direalisasikan sehingga terwujud
kelancaran kegiatan keagamaan atau ibadah umat muslim yang nyaman, efektif dan
kondusif.
Akhirnya mudah-mudahan Allah SWT senantiasa memberi rahmat, taufik dan
hidayah-nya. Amin

Serang, 12 Februari 2020

Ketua DKM Sekretaris

UST. SAMUDI FAKIH

 PEMERINT AH K ABUP ATEN SER
ANG KEC AM AT AN P AM AR AY
AN
KANTOR DESA PUDAR
Jl. Pudar-Pasir Kembang KM. 01 Ds. Pudar Kec. Pamarayan 42176

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /Ds. /II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pudar Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Mushola : JAMI NURUL

FURQON Ketua DKM : UST.
SAMUDI
Alamat : Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar
Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang

Adalah benar nama Mushola tersebut diatas berdomisili di Kp. Nagrog RT.008
RW. 003 Desa Pudar Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang Provinsi Banten

Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya

dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pudar, 12 Februari 2020

KEPALA DESA PUDAR

...........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KANTOR KECAMATAN PAMARAYAN
Jl. Harendong – Pamarayan Km 03 Kode Pos 42176

Nomor : / / /2020 Pamarayan, 2020

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
Di
Serang

Berdasarkan surat dari Ketua DKM Mushola Jami Nurul Furqon Nomor
:
001/MJNF/II/2020 Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Pemda Provinsi
Banten selaku Pemerintahan Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang Provinsi
Banten, bahwa hasil survey pemantau kami dilapangan benar Mushola tersebut sangat
membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Kecamatan Pamarayan
mendukung sepenuhnya demi kemajuan pengembangan Mushola tersebut.
Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Mushola Jami Nurul Furqon
kepada Gubernur Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam
memberikan bantuan dana.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

CAMAT KECAMATAN PAMARAYAN

…………………………………………….
NIP.
 PEMERINT AH K ABUP ATEN SER
ANG KEC AM AT AN P AM AR AY
AN
KANTOR DESA PUDAR
Jl. Pudar-Pasir Kembang KM. 01 Ds. Pudar Kec. Pamarayan 42176

Nomor : / / /2020
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
Di
Serang

Berdasarkan surat dari Ketua DKM Mushola Jami Nurul Furqon Nomor
:
001/MJNF/II/2020 Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Pemda Provinsi
Banten selaku Pemerintahan Desa Pudar Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang
Provinsi Banten, bahwa hasil survey pemantau kami dilapangan benar Mushola tersebut
sangat membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Desa Pudar Kecamatan
Pamarayan mendukung sepenuhnya demi kemajuan pengembangan Mushola
tersebut.

Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Mushola Jami Nurul Furqon

kepada Gubernur Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam
memberikan bantuan dana.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pudar, 12 Februari 2020

KEPALA DESA PUDAR

...........................................
 MASJID JAMI NURUL FURQON
Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UST. SAMUDI

Nomor KTP : 3604241106670001
Alamat : Kp. Nagrog RT. 008/0035 Desa Pudar
Kec. Pamarayan Kab. Serang
Jabatan : Ketua DKM
Bertindak untuk dan atas nama : MUSHOLA JAMI NURUL
FURQON

Dalam rangka pemberian Hibah/Bantuan Sosial*) dari Pemerintah Provinsi Banten

dengan ini menyatakan bahwa di dalam Kepengurusan Organisasi tidak terjadi konflik
internal.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka
saya bersedia di tuntut di muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Serang, 12 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan/
Penerima Hibah

Materai 6000

UST. SAMUDI
 MASJID JAMI NURUL FURQON
Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UST. SAMUDI

Jabatan : Ketua DKM

No. KTP : 3604241106670001

ALAMAT : Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar

Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang-Banten

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, badan/lembaga/organisasi

kami belum pernah mendapat bantuan hibah yang bersumber dari APBD Provinsi
Banten tahun sebelumnya, apabila dikemudian hari terdapat sesuatu hal yang
mengakibatkan kerugian keuangan daerah atas penerimaan dan penggunaan bantuan
hibah ini, maka kami bertanggungjawab sepenuhnya sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tidak dalam
tekanan siapapun.

Serang, 12 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

UST. SAMUDI
 MASJID JAMI NURUL FURQON
Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176

SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI BIAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UST. SAMUDI

Jabatan : Ketua DKM

No. KTP : 3604241106670001

ALAMAT : Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar

Kecamatan Pamarayan Kabupaten Serang-Banten

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menduplikasi biaya yang tertera
dalam rencana anggaran biaya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Serang, 12 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

UST. SAMUDI
 MASJID JAMI NURUL FURQON
Kp. Nagrog RT. 008/003 Desa Pudar Kecamatan Pamarayan
Kabupaten Serang-Banten Kode Pos 42176

SKETSA BANGUNAN YANG AKAN DIBANGUN