SYARAT-SYARAT PRAYUDISIUM

1. Mengisi Formulir Prayudisium dan Biodata ( seperti contoh yg disediakan)

2. Menyerahkan Foto berwarna terbaru (memakai jas)
ukuran : 4 x 6 = 3 lembar
3 x 4 = 3 lembar
3. Menyerahkan Foto hitam putih terbaru (memakai jas warna gelap)
ukuran : 4 x 6 = 3 lembar
3 x 4 = 3 lembar
Semua Foto ditulis Nama dan NRP dibelakang Foto
4. Melampirkan foto copy Ijazah S.Ked
5. Melampirkan foto copy Ijazah SMA
6. Melampirkan foto copy Transkrip Nilai S.Ked
7. Melampirkan foto copy Akte Kelahiran
8. Melampirkan foto copy raport Co Ass yang sudah terisi lengkap nama Rumah Sakit
tempat stase, Tanggal Stase/Ujian dan Nilai ( 2 lembar )
9. Melampirkan surat keterangan lulus ujian praktek bagian besar dan kecil ( BAP )
10. Membuat format Siklus Kepaniteraan Klinik yang sudah dilaksanakan dari awal
sampai akhir.
11. Melampirkan surat keterangan bebas Perpustakaan dari Perpustakaan UPN Pusat dan
perpustakaan FK UPN.
12. Melampirkan Fotocopy KTP ( 2 lembar )

Contoh :

Nama :
Nrp :
Fakultas : Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta

KEPANITERAAN KLINIK YANG SUDAH DILAKSANAKAN

No. Mata Pelajaran Tempat Tanggal
Mulai Selesai

NB * SEMUA BERKAS SUDAH MASUK KEDALAM MAP PLASTIK MERAH

* DATA-DATA HARUS LENGKAP BARU BOLEH DIKUMPULKAN DAN
BISA DI IKUT SERTAKAN PRAYUDISIUM PSPD
 FORMULIR PENDAFTARAN PRAYUDISIUM
PROFESI DOKTER
Formulir pendaftaran ini hendaknya diisi dengan diketik sebanyak 2 rangkap :

Rangkap ke – 1 ditujukan kepada Forkom

Rangkap ke – 2 ditujukan kepada FK UPN

Setelah lengkap terisi dengan baik kumpulkan beserta lampiran2 format yudisium dan BAP
Nilai Asli dan Raport Asli yang sudah terisi nilai dan tanggal pelaksanaan stase dari Rumah
Sakit Pendidikan

Nama lengkap : RISA IKA MEIDIANA

NRP : 211.0221.055
Tempat & Tgl Lahir : JAKARTA, 27 MEI 1999
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Agama : ISLAM
Alamat Rumah : JL.TARUMANEGARA ATAS II NO. 67 RT03/02
JATIRANGGON JATISAMPURNA, BEKASI. 17432.
No. Telp & Alamat Email : 085883354952 / [email protected]
Tempat Pendidikan : FK UPN VETERAN JAKARTA
Dinyatakan lulus ujian S Ked : 2021
( Tahun dan Periode ) : TAHUN 2021 / PERIODE LXI
Nama Orang Tua : URIP WASISTO / PUDJO SAJEKTININGSIH
Pekerjaan Orang Tua : TNI AL / TNI AL

Dinyatakan telah menyelesaikan seluruh Kepaniteraan :

( Dilengkapi dengan Buku Laporan Pelaksanaan Kepaniteraan, disertai dengan laporan
selama melakukan kepaniteraan )

Jakarta, …….…………2023

Mengetahui : Calon Peserta Yudisium

DEKAN

Dr. dr. H. Taufiq Fredrik Pasiak, M.Kes, M.Pdl Risa Ika Meidiana, S.Ked
 DATA KELULUSAN MAHASISWA

Nama : RISA IKA MEIDIANA

Fakultas Kedokteran : FK UPN VETERAN JAKARTA
NRP : 211.0221.055

Pengalaman Belajar Klinik (Kepaniteraan) yang pertama diikuti :

Nama Kepaniteraan : Departemen Saraf

Tanggal : 7 Juni 2021 - 10 Juli 2021

Pengalaman Belajar Klinik (Kepaniteraan ) yang terakhir diikuti :

Nama Kepaniteraan : Departemen Forensik

Tanggal : 20 Maret 2023 - 14 April 2023

Lulusan Sarjana Kedokteran (S.Ked) : TAHUN 2021 / PERIODE LXI

Tanggal Yudisium Sarjana Kedokteran : 16 Februari 2021

Jakarta, 2023

Dekan
Fakultas Kedokteran UPNV Jakarta

Dr. dr. H. Taufiq Fredrik Pasiak, M.Kes, M.Pdl

 SURAT KETERANGAN
Nomor : Ket / / / 202… / FK

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RISA IKA MEIDIANA

NRP : 211.0221.055

Status : PESERTA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER (PSPD)

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA

Telah Menyelesaikan Kepaniteraan Klinik ( Junior, Senior ) Program Studi Profesi Dokter.

Demikian untuk menjadi periksa

Jakarta, 2023
Mengetahui Koordinator Kepaniteraan Klinik
Ka. PSPD FK UPN “Veteran” Jakarta
FK UPN “VETERAN” JAKARTA
BAGIAN TATAUSAHA

SURAT KETERANGAN
==================
No.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RISA IKA MEIDIANA

NRP : 211.0221.055

Status : PESERTA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER (PSPD)

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA

Telah menyelesaikan administrasi keterangan mahasiswa (BPP, Uang Kepaniteraan Klinik

Program PSPD)

Demikian untuk menjadi periksa.

Jakarta, 2023

Kabag Tata Usaha

FK UPN “Veteran” Jakarta

Wahyu Kartika Sari, A.Md

NIP. 197011191996022001
FK UPN VETERAN JAKARTA
BAGIAN PERPUSTAKAAN

SURAT KETERANGAN
==================
No.

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RISA IKA MEIDIANA

NRP : 211.0221.055

Status : PESERTA PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER ( PSPD )

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA

Telah menyerahkan / mengembalikan semua buku-buku perpustakaan yang pernah dipinjam.

Demikian untuk menjadi periksa.

Jakarta, 2023

an. Ka. UPT Perpustakaan UPNVJ

Pengadministrasi Perpustakaan FK

Heri Hidayat
BIODATA UNTUK YUDISIUM PROFESI DOKTER
=======================================

No. : ………………………………….

Nama : RISA IKA MEIDIANA

NRP : 211.0221.055

Tempat / Tgl. Lahir : JAKARTA, 27 MEI 1999

Agama : ISLAM

Alamat : JL.TARUMANEGARA ATAS II NO. 67 RT03/02

JATIRANGGON JATISAMPURNA, BEKASI. 17432.
Alamat Email : [email protected]

No. Telpon/HP : 085883354952

Nama orang Tua Bapak : URIP WASISTO

Ibu : PUDJO SAJEKTININGSIH

Pekerjaan Orang Tua Bapak : TNI AL

Ibu : TNI AL

Alamat Orang Tua : JL.TARUMANEGARA ATAS II NO. 67 RT03/02

JATIRANGGON JATISAMPURNA, BEKASI. 17432.

Anak Ke 1 dari 2 bersaudara

 BIODATA UNTUK BUKU WISUDA PROFESI DOKTER
============================================

Nama : RISA IKA MEIDIANA

NRP : 211.0221.055

Program Studi : DOKTER

Tempat / Tgl. Lahir : JAKARTA, 27 MEI 1999

Alamat : JL.TARUMANEGARA ATAS II NO. 67 RT03/02

JATIRANGGON JATISAMPURNA, BEKASI. 17432.
No. Telpon/HP : 085883354952

Tanggal Lulus : 04 JANUARI 2021

Alamat Email : [email protected]

 Nama : RISA IKA MEIDIANA
NRP : 211.0221.055
Fakultas : KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL
“VETERAN” JAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK YANG SUDAH DILAKSANAKAN

Mata Pelajaran / Bagian Tanggal

No Tempat
Stase Mulai Selesai
1. Ilmu Penyakit Saraf RSPAD Gatot Soebroto 7 Juni 2021 10 Juli 2021
2. Ilmu Penyakit THT RSPAD Gatot Soebroto 12 Juli 2021 14 Agustus 2021
3. Anestesi RSPAD Gatot Soebroto 16 Agustus 2021 19 September 2021
4. Mata RSPAD Gatot Soebroto 20 September 2021 24 Oktober 2021
5. Ilmu Penyakit Bedah RSUD Pasar Minggu 25 Oktober 2021 31 Desember 2021
6. Ilmu Kesehatan Anak RSPAD Gatot Soebroto 3 Januari 2022 11 Maret 2022
7. Kulit dan Kelamin RSPAD Gatot Soebroto 14 Maret 2022 15 April 2022
8. Radiologi RSUD Pasar Minggu 18 April 2022 24 Mei 2022
9. Ilmu Penyakit Dalam RSPAD Gatot Soebroto 30 Mei 2022 5 Agustus 2022
Ilmu Kesehatan
10. IKM UPN 8 Agustus 2022 28 September 2022
Masyarakat
11. OBGYN RSPAD Gatot Soebroto 17 Oktober 2022 23 Desember 2022
12. Ilmu Kesehatan Jiwa RSUD Cilegon 6 Februari 2023 10 Maret 2023
13. Forensik RSUD Luwiliang 20 Maret 2023 14 April 2023
 Nama : RISA IKA MEIDIANA
NRP : 211.0221.55
Fakultas : KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL
“VETERAN” JAKARTA

KEPANITERAAN KLINIK SESUAI ROTASI STASE

Mata Pelajaran / Bagian Tanggal

No Tempat
Stase Mulai Selesai
1. Ilmu Penyakit Saraf RSPAD Gatot Soebroto 7 Juni 2021 10 Juli 2021
2. Ilmu Penyakit THT RSPAD Gatot Soebroto 12 Juli 2021 14 Agustus 2021
3. Anestesi RSPAD Gatot Soebroto 16 Agustus 2021 19 September 2021
4. Mata RSPAD Gatot Soebroto 20 September 2021 24 Oktober 2021
5. Ilmu Penyakit Bedah RSUD Pasar Minggu 25 Oktober 2021 31 Desember 2021
6. Ilmu Kesehatan Anak RSPAD Gatot Soebroto 3 Januari 2022 11 Maret 2022
7. Kulit dan Kelamin RSPAD Gatot Soebroto 14 Maret 2022 15 April 2022
8. Radiologi RSUD Pasar Minggu 18 April 2022 24 Mei 2022
9. Ilmu Penyakit Dalam RSPAD Gatot Soebroto 30 Mei 2022 5 Agustus 2022
Ilmu Kesehatan
10. IKM UPN 8 Agustus 2022 28 September 2022
Masyarakat
11. Obstetri dan Ginekologi RSPAD Gatot Soebroto 17 Oktober 2022 23 Desember 2022
12. Ilmu Kesehatan Jiwa RSUD Cilegon 6 Februari 2023 10 Maret 2023
13. Forensik RSUD Luwiliang 20 Maret 2023 14 April 2023
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RISA IKA MEIDIANA
NRP : 211.0221.055
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 27 Mei 1999

Data ini sesuai dengan akte kelahiran, ijasah SMA dan ijasah S.Ked yang saya miliki, apabila
ada perbedaan dengan data diatas pihak PSPD akan mencetak ijasah sesuai dengan data yang
saya tulis ini dan saya tidak menuntut pihak PSPD FK UPN untuk memperbaiki ijasah
tersebut apabila ada kesalahan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Jakarta, …….……………2023
Yang membuat pernyataan

Materai 10000

Risa Ika Meidiana, S.Ked