SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

PENGUMPULAN DAN PENGANGKUTAN LIMBAH B3

NO : 023/SSS/MOU/II/2024

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Empat
(27/02/2024), telah diadakan Perjanjian Pengangkutan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (LB3)
yang dibuat dan ditanda-tangani oleh dan antara:

1. drg. Stevanie Pricilla, suatu Dokter Gigi Praktek Mandiri yang didirikan berdasarkan
Hukum Negara Republik Indonesia, beralamat di Panji Permai V20 Panji Situbondo &
Ruko Royal City Jl. Imam BonjolKaliwates Jember, selanjutnya disebut “Pihak Pertama”;

2. PT. SAGRAHA SATYA SAWAHITA, suatu Perseroan Terbatas yang didirikan berdasarkan
Hukum Negara Republik Indonesia, beralamat di Jl. Yos Sudarso No. 56 Kel. Klatak, Kec.
Kalipuro, Kab. Banyuwangi, dalam hal ini diwakili oleh Pucca Hezkya SP. S.sos dalam
jabatannya selaku Kepala Cabang dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama PT.
SAGRAHA SATYA SAWAHITA selanjutnya disebut “Pihak Kedua”.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua dalam Perjanjian ini selanjutnya bersama-sama akan disebut sebagai
”Para Pihak” dan secara sendiri-sendiri akan disebut sebagai ”Pihak”.
Selanjutnya Para Pihak terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :
- Pihak Pertama adalah Dokter Gigi Praktek Mandiri yang bermaksud menggunakan jasa
pengangkutan limbah B3;
- Pihak Kedua adalah perusahaan yang bergerak dalam bidang jasa pengelolaan limbah B3,
bermaksud untuk memberikan jasa pengelolaan limbah B3 kepada Pihak Pertama.
Dalam upaya memenuhi peraturan perundangan lingkungan hidup khususnya yang berkaitan dengan
limbah B3, yang antara lain :

1. Undang-undang No. 32 tahun 2009 tentang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup.
2. Undang-undang No. 22 tahun 2009 tentang lalu lintas dan angkutan jalan.
Paraf
Pihak I Pihak II
 3. Peraturan Pemerintah No. 18 Tahun 1999 tentang pengelolaan limbah bahan berbahaya dan
beracun.
4. Peraturan Pemerintah No. 27 Tahun 2012 tentang Ijin Lingkungan
5. Peraturan pemerintah No. 22 tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup
6. Surat Kelayakan Operasional di bidang Pengelolaan Limbah B3 untuk kegiatan Pengumpulan
Limbah B3 PT. Sagraha Satya Sawahita Nomor : S-443PSLB3/VPLB3/PLB.3/8/2021
7. Ijin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) Skala Nasional Nomor :
17.04/4/01/VII/2020 , tanggal 02 Juli 2020
8. Kep. Men-LH No. S1068/VPLB3/PPLB3/PLB.3/09/2019,
S133/PSLB3-VPLB3/PPLB3/PLB3/06/2020, , S121/PSLB3-VPLB3/PPLB3/PLB.3/4/2021,
S.688/PSLB3-PLB3/PK/PLB.3/06/2022, S.98/PSLB3-PLB3/PK/PLB.3/02/2023 tentang
rekomendasi pengangkutan limbah bahan berbahaya dan beracun kepada PT. Sagraha Satya
Sawahita dengan nomor register, dokumen limbah B3 adalah UP 0000001.
9. Per Men-LH No. 14 Tahun 2013 tentang Simbol dan Label Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun.
10. Produk perundang-undangan baru yang mengatur tentang lingkup pekerjaan ini, yang
dikeluarkan oleh pemerintah pada masa berlaku Perjanjian Kerja ini, dan perpanjangan
perizinan akan selalu diinformasikan dari Pihak Kedua kepada Pihak Pertama.

Berdasarkan uraian diatas Para Pihak sepakat mengaturnya dalam ketentuan-ketentuan sebagai
berikut :
- Pihak Pertama bermaksud menggunakan Jasa Pihak Kedua untuk melakukan pengelolaan
limbah B3 yang dihasilkan dalam proses produksi oleh Pihak Pertama yang selanjutnya
diserahkan kepada Pihak Ketiga ( pengolah / pemanfaat / pemusnah akhir limbah B3 )
- Pihak Kedua bertanggung jawab terhadap segala akibat yang ditimbulkan dimulai
pengangkutan dari lokasi Pihak Pertama sampai dengan lokasi Pihak Ketiga
- Bahwa limbah B3 terbatas pada limbah B3 oli bekas, residu, sludge, air terkontaminasi, accu
bekas, filter oli bekas, kain majun terkontaminasi, sarung tangan terkontaminasi, limbah
medis/laboratorium/kimia/infeksius, masker terkontaminasi, kaleng cat, thinner, rust
cleaner, catridge bekas, grease, fly ash, bottom ash spent earth, lampu TL, dan tabung
refrigrant.

Paraf
Pihak I Pihak II
Bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, Para Pihak telah sepakat dengan itikad baik untuk
saling mengikat diri dalam melaksanakan Perjanjian ini dengan ketentuan - ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini:

PASAL 1
RUANG LINGKUP PERJANJIAN DAN LOKASI
1. Pihak Kedua adalah perusahaan pengangkutan limbah B3 yang memberikan jasa pengelolaan
limbah B3 yang selanjutnya oleh Pihak Kedua diserahkan kepada Pihak Ketiga
2. Jasa adalah pekerjaan-pekerjaan yang dilakukan oleh Pihak Kedua termasuk pengangkutan
dan/atau pengumpulan limbah B3 sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini (”Jasa”);
3. Pihak Kedua akan memberikan Jasa kepada Pihak Pertama, dan Pihak Pertama setuju
menggunakan Jasa Pihak Kedua;
4. Limbah B3 yang diserahkan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua sesuai jenis limbah dan
tidak terkontaminasi oleh benda-benda atau limbah lainnya. Apabila terjadi kontaminasi
sebelum proses pengiriman maka Pihak Kedua berhak menolak untuk memberikan Jasa dan
akan mengembalikannya kembali kepada Pihak Pertama dengan seluruh biaya yang
dikeluarkan menjadi tanggung jawab Pihak Pertama;
5. Jasa yang akan dilakukan oleh Pihak Kedua secara prioritas atau sesuai kontrak wajib
dilakukan kepada Pihak Pertama;
6. Lokasi pengangkutan limbah B3 bertempat di Lokasi Pihak Pertama, yaitu Panji Permai V20
Panji Situbondo & Ruko Royal City Jl. Imam BonjolKaliwates Jember, atau apabila ditentukan
lain oleh Pihak Pertama dengan kesepakatan tertulis dari Para Pihak.
7. Limbah akan kami kirimkan kepada pihak pengolah yakni PT. Wastec International

PASAL 2
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal 27
Februari 2024 sampai dengan tanggal 27 Februari 2025
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang kembali dengan kesepakatan bersama secara tertulis oleh
Para Pihak selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kalender sebelum berakhirnya
Perjanjian ini dengan kondisi dan ketentuan yang disepakati bersama Para Pihak.
Paraf
Pihak I Pihak II
 PASAL 3
ADMINISTRASI
1. Pihak Pertama harus memberikan pemberitahuan tertulis dalam bentuk fax ataupun email
untuk pengangkutan limbah B3 kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja
sebelum tanggal pengangkutan. Jadwal pengangkutan dapat diatur sesuai dengan
kesepakatan oleh Para Pihak. Pengangkutan tidak dilakukan pada hari libur atau hari besar
Nasional, kecuali ada persetujuan tertulis sebelumnya dari Para Pihak;
2. Pihak Pertama harus menunjuk salah seorang personel lapangan untuk menandatangani dan
stempel seluruh dokumen pengangkutan limbah B3 dengan menunjukkan surat tugas dari
Pihak Pertama;
3. Pihak Kedua harus memenuhi persyaratan administrasi terhadap pelaksanaan Jasa, yaitu
isian di sistem manifest harus lengkap, surat jalan dan surat tugas personil lapangan yang
melakukan pengangkutan limbah B3. Pihak Pertama dibebaskan dari segala tuntutan yang
dimungkinkan akibat dari penyimpangan administrasi tersebut;
4. Biaya pembuatan MOU sebesar Rp. 500.000,- dengan jangka waktu 1 tahun, pengangkutan
dilakukan minimal 4 kali selama 1 tahun. Maka untuk selanjutnya perpanjangan MOU tidak
akan dikenakan biaya. Apabila tidak bisa memenuhi batas minimal tersebut maka untuk
perpanjangan mou akan dikenakan biaya sebesar Rp. 500.000,- dengan jangka waktu 1
tahun.
PASAL 4
BIAYA ATAS JASA PENGANGKUTAN LIMBAH B3 DAN PEMBAYARAN
1. Pihak Pertama akan membayar kepada Pihak Kedua atas jasa pengelolaan limbah B3.
2. Pihak Kedua akan menerbitkan tagihan (invoice + PPN 11%) untuk penagihan kepada Pihak
Pertama.
3. Pihak Pertama akan melakukan pembayaran setelah tagihan diterima secara lengkap dari
Pihak Kedua dengan jangka waktu pembayaran dilakukan dalam 1 (satu) minggu setelah
barang diangkut atau sesuai kesepakatan.
4. Pembayaran untuk Jasa berdasarkan Perjanjian ini akan dilakukan oleh Pihak Pertama
kepada Pihak Kedua dengan cara transfer ke rekening bank sebagai berikut:
Nama Bank : BNI ( Bank Negara Indonesia ) Cabang Pemuda Surabaya
No. Rekening : 234923 4994
Atas Nama : PT. Sagraha Satya Sawahita
NPWP / PKP : 02.840.294.9-611.000
Paraf
Pihak I Pihak II
 NOMOR DESKRIPSI PEKERJAAN KODE LIMBAH B3 HARGA SATUAN
1 Limbah Medis/Infectius A337-1 Rp. 25.000,-/kg (exclude PPN)

PASAL 5
OPERASIONAL

1. Pihak Pertama mengemas Limbah B3 dengan kemasan yang baik dan layak sehingga aman
untuk diangkut dengan menggunakan truck tertutup
2. Pihak Pertama mengijinkan Pihak Kedua untuk memasuki TPS dilingkungan Pihak Pertama
dibawah pengawasan Head General Affair/ HSE selaku penanggung jawab dan pengawasan
lapangan perusahaan Pihak Pertama.
3. Pihak Kedua bertanggung jawab sepenuhnya terhadap limbah B3 yang dibawa dari lokasi
Pihak Pertama dan Pihak Pertama dibebaskan seluruhnya dari resiko penyalahgunaan
limbah B3 yang telah dibawa oleh Pihak Kedua.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1.1 Pihak Pertama wajib untuk menyimpan limbah B3 nya selama kurang dari 3 bulan dan
dalam kondisi tidak terkontaminasi dengan limbah-limbah lainnya; dan wajib untuk
memberikan informasi / Request kepada Pihak Kedua untuk melakukan pengangkutan
Limbah B3
1.2 Pihak Pertama wajib melakukan pembayaran atas biaya Jasa sesuai dengan Pasal 4
Perjanjian ini;
1.3 Pihak Pertama wajib menandatangani dan stempel dokumen Limbah B3 (Manifest
Limbah B3).
1.4 Pihak Pertama wajib menanggung segala resiko kecelakaan dan pencemaran yang terjadi
akibat kelalaian Pihak Pertama dalam menangani Limbah B3nya sendiri dalam lokasi TPS
Pihak Pertama
1.5 Pihak Pertama mempunyai hak untuk memberikan pengaduan tertulis maksimal
sebanyak 3 (tiga) kali kepada Pihak Kedua dengan rentang waktu setiap pengaduan 2
(dua) minggu dan apabila Pihak Kedua tidak memperbaiki kelalaiannya, maka Pihak

Paraf
Pihak I Pihak II
 Pertama berhak memutus Perjanjian ini sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian;
1.6 Pihak Pertama tidak diperbolehkan mengalihkan limbah atau menggunakan vendor lain
selama kontrak kerjasama masih berlaku.

2. HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

2.1 Pihak Kedua wajib melakukan Jasa sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku di
Republik Indonesia, termasuk tetapi tidak terbatas pada kepemilikan izin yang
diwajibkan. Pihak Pertama dibebaskan dari segala tuntutan yang dimungkinkan akibat
dari penyimpangan dan/atau kelalaian yang dilakukan oleh Pihak Kedua dalam
melakukan Jasa;
2.2 Pihak Kedua menyediakan kendaraan transportasi yang telah mempunyai izin
pengangkutan limbah B3 dan dokumen manifest untuk limbah B3
2.3 Pihak Kedua wajib melengkapi personilnya dengan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai
bahaya dan risiko kerja saat melakukan pengangkutan limbah B3 di Lokasi, dan semua
biaya serta risiko yang timbul sehubungan karyawan Pihak Kedua dalam melakukan
pengangkutan limbah B3 tersebut menjadi tanggung jawab Pihak Kedua;
2.4 Pihak Kedua wajib menaati aturan internal dan prosedur Kesehatan dan Keselamatan
Kerja (K3) di lokasi Pihak Pertama saat melakukan pengangkutan limbah B3;
2.5 Pihak Kedua wajib Menyediakan label, simbol dan manifest limbah B3.
2.6 Pihak Kedua wajib mengasuransikan, jaminan kesehatan, keamanan dan keselamatan
kerja karyawan Pihak Kedua yang ditugaskan untuk melakukan pengangkutan limbah B3
milik Pihak Pertama sesuai undang-undang ketenaga kerjaan yang berlaku.
2.7 Pihak Kedua sangat disarankan untuk dapat memberikan transfer of knowledge kepada
Pihak Pertama tentang prosedur pengangkutan dan penyimpanan limbah B3.
2.8 Pihak Kedua melakukan kegiatan pengangkutan limbah B3 milik Pihak Pertama paling
lambat 2 (dua) hari sekali atau sesuai kesepakatan bersama berdasarkan permintaan /
request dari Pihak Pertama.

PASAL 7
JAMINAN PARA PIHAK
1. Para Pihak sepakat untuk melaksanakan Perjanjian dengan baik dan benar sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian;
Paraf
Pihak I Pihak II
 2. Pihak Pertama menjamin bahwa limbah B3 adalah limbah yang dihasilkan oleh Pihak
Pertama sendiri atau sub kontraktornya

PASAL 8
KELALAIAN

Masing-masing Pihak dianggap lalai apabila:

1. Gagal melaksanakan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan dari Perjanjian ini atau gagal
memenuhi kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini; atau
2. Menjadi bangkrut atau pailit, terlikuidasi, terdapat perintah pengampuan atau administrasi
yang diberikan kepadanya, melebur dengan krediturnya, atau melanjutkan usaha di bawah
pengampu, wali atau manajer untuk kepentingan krediturnya, atau jika tindakan apapun
dilakukan atau kejadian timbul yang (menurut hukum yang berlaku) memiliki dampak yang
sama dari tindakan atau kejadian tersebut diatas.
PASAL 9
PENGALIHAN DAN PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1. Perjanjian ini tidak dapat dialihkan oleh salah satu Pihak dalam Perjanjian ini kepada pihak
manapun juga kecuali dengan persetujuan tertulis dari Pihak lainnya;
2. Dalam hal terjadi peristiwa kelalaian berdasarkan pasal 8 oleh salah satu Pihak, maka Pihak
lainnya berdasarkan keputusannya sendiri berhak untuk mengakhiri Perjanjian ini, dengan
memberikan pemberitahuan tertulis dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sebelum tanggal
efektif pengakhiran yang ditentukan;
3. Para Pihak sepakat, bahwa selain pengakhiran yang disebabkan oleh peristiwa kelalaian
sebagaimana diatur dalam Pasal 8, maka Pihak Pertama, dengan alasan yang sewajarnya dan
dapat diterima, berdasarkan pertimbangan dan keputusannya sendiri, pada saat kapanpun,
dapat mengakhiri Perjanjian ini dengan menyampaikan pemberitahuan secara tertulis dalam
jangka waktu 1 (satu) bulan sebelum tanggal pengakhiran.
4. Dalam hal terjadi pengakhiran Perjanjian sebagaimana diatur dalam Pasal 9 ayat 2 di atas,
Para Pihak sepakat untuk tidak memberlakukan ketentuan-ketentuan Pasal 1266 dan 1267
Kitab Undang-undang Hukum Perdata.

Paraf
Pihak I Pihak II
 PASAL 10
PEMBERITAHUAN

Semua pemberitahuan harus diberitahukan secara tertulis dan akan dianggap telah cukup diberikan
bila diserahkan dengan pos tercatat, biaya pos lunas atau dikirim dengan faximile, ataupun email,
kepada pihak lain pada alamat sebagaimana tersebut dibawah ini :
PIHAK PERTAMA
drg. Stevanie Pricilla
Alamat : Panji Permai V20 Panji Situbondo
Telepon : 08965 4242 120
Email : [email protected]

PIHAK KEDUA
PT. SAGRAHA SATYA SAWAHITA
Alamat : Jl. Yos Sudarso No. 56 Kel. Klatak, Kec. Kalipuro, Kab. Banyuwangi
U.P : Bpk. Pucca Hezkya SP. S.sos
HP : 081240534040 / 081252182266
Fax :-
Email : [email protected]

PASAL 11
PEKERJAAN TAMBAH KURANG

Penyimpangan dan perubahan yang berupa penambahan atau pengurangan item pekerjaan,
dikerjakan setelah didiskusikan Pihak Pertama dan Pihak Kedua, Pihak Pertama akan membuatkan
surat pemberitahuan secara tertulis atau resmi kepada Pihak Kedua.

Paraf
Pihak I Pihak II
 PASAL 12
KERAHASIAAN

Para Pihak, pejabat, direktur, karyawan dan agen masing-masing Pihak wajib menjaga kerahasiaan
seluruh informasi komersial dan teknis yang mereka miliki dan peroleh dari masing-masing Pihak,
serta dilarang menggunakan informasi tersebut selain untuk tujuan yang dimaksudkan dalam
Perjanjian ini, kecuali untuk informasi yang telah dikuasai/dimiliki oleh salah satu Pihak, informasi
yang telah diketahui umum, dan informasi yang setelah pengungkapannya menjadi informasi umum.

PASAL 13
HUKUM DAN YURISDIKSI

1. Perjanjian ini tunduk dan diatur berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia;
2. Apabila terdapat perselisihan antara Para Pihak dalam penafsiran dan/atau pelaksanaan
Perjanjian ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan secara musyawarah mufakat
dalam waktu 60 (enam puluh) hari kalender. Namun apabila perselisihan tidak dapat
diselesaikan secara musyawarah maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan
melalui Pengadilan Negeri Banyuwangi, Indonesia.

PASAL 14
FORCE MAJEURE
1. Keterlambatan dan/atau kegagalan dalam pelaksanaan Perjanjian ini oleh Pihak manapun
tidak dapat dianggap sebagai suatu kelalaian atau tidak dapat dituntut jika ada kerugian,
sepanjang keterlambatan dan/atau kegagalan itu disebabkan oleh suatu kejadian di luar
batas kemampuan Pihak yang bersangkutan dan yang setelah diperhitungkan secara teliti,
tidak mungkin dapat dicegah/diatasi oleh Pihak yang bersangkutan, termasuk tetapi tidak
terbatas pada bencana alam, kebakaran, gempa bumi, hujan badai, banjir, perang, huru-hara,
atau pemogokan, pengeboman, terorisme yang kesemuanya langsung berhubungan dengan
pelaksanaan Perjanjian ini (masing-masing dinyatakan sebagai “Peristiwa Force Majeure”);
2. Dalam hal terjadi Peristiwa Force Majeure, maka salah satu Pihak wajib memberitahukan
secara tertulis kepada Pihak lainnya mengenai terjadinya Peristiwa Force Majeure tersebut

Paraf
Pihak I Pihak II
 dalam jangka waktu paling lambat 7 (tujuh) hari kalender terhitung sejak tanggal terjadinya
Peristiwa Force Majeure tersebut;
3. Setiap permasalahan yang timbul akibat terjadinya Peristiwa Force Majeure akan diselesaikan
oleh Para Pihak secara musyawarah untuk mencapai mufakat.

PASAL 15
LAIN-LAIN

1. Tidak ada ketentuan dalam Perjanjian ini yang dapat diubah, dikesampingkan, diabaikan
kecuali dengan suatu Perjanjian atau surat tertulis yang ditanda tangani oleh Para Pihak;
2. Perjanjian ini merupakan suatu kesepakatan secara keseluruhan antara Para Pihak
sehubungan dengan hal yang dituangkan dalam Perjanjian ini dan menghapuskan segala
maksud, kesanggupan atau kesepakatan sebelumnya yang berhubungan dengan Perjanjian
ini;
3. Segala perubahan atas ketentuan dalam Perjanjian ini akan berlaku hanya apabila terdapat
pernyataan tertulis dan ditanda tangani oleh Para Pihak.
4. Hal-hal yang tidak atau belum diatur dalam perjanjian ini akan diatur dan dijelaskan lebih
lanjut oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua dalam ADDENDUM tersendiri yang ditanda
tangani kedua belah pihak dan menjadi salah satu kesatuan dan tidak terpisahkan dari surat
perjanjian ini.

PASAL 16
KHUSUS
1. Perjanjian ini bukan merupakan atau tidak dapat dipakai sebagai bukti ketaatan
pengangkutan limbah B3 (compliance). Bukti ketaatan harus menggunakan dokumen limbah
B3 (system manifest dengan Bar code) sesuai dengan jenis dan jumlah limbah B3 yang
dihasilkan, dan menurut hukum yang berlaku.
2. Perjanjian ini merupakan syarat dari salah satu prosedur yang diberlakukan oleh Kementerian
Lingkungan Hidup dan Kehutanan

Paraf
Pihak I Pihak II
 Pasal 17
PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditanda tangani oleh Para Pihak dalam rangkap 2 (dua) yang
kemudian bermaterai cukup dan berkekuatan hukum yang sama dan Para Pihak masing-masing akan
mendapatkan 1 (satu) naskah asli Perjanjian ini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT. SAGRAHA SATYA SAWAHITA

drg. Stevanie Pricilla Pucca Hezkya SP. S.sos

Dokter Gigi Praktek Mandiri Kepala Cabang

Paraf
Pihak I Pihak II