Dokumen Efiling - 20231229045146

Provinsi : NUSA Kab/Kota : KAB.
LOMBOK
Kategori : TKH TENGGARA
BARAT BARAT
Yang terhormat,
Panitia Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1445 H / 2024 M,
Saya yang bertandatangan dibawah ini, mengajukan permohonan menjadi petugas Tenaga Kesehatan Kloter
1445 H / 2024 M sebagai : TKH/DOKTER dengan kelengkapan data sebagai berikut:
Data Pribadi
Nomor KTP 5201026901900004
Nama : SOUVIA MUTHMAINNAH
Tempat Lahir : MATARAM
Tanggal Lahir : 29-01-1990
Status : MENIKAH
: BTN GRIYA MENANG ASRI BLOK AC 08
Alamat KURIPAN
Kode Pos 83362
No. HP 082144100812
Email : [email protected]
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. LOMBOK BARAT
Data Ijazah
S1
Nomor Ijazah : 081012/11901/2017/0117
Jurusan : DOKTER
Tanggal Dikeluarkan Ijazah : 14-01-2017
Pendidikan
Pendidikan (Sesuai minat tugas) : DOKTER
Sertifikat Kegawatdaruratan
#1 PELATIHAN
KEGAWADARURATAN : 2023 / 046/ID-WII.NTB/X/2021
SK Petugas
Tidak punya SK Petugas
Pekerjaan Sekarang
Status Kepegawaian : ASN
NIP/NRP/Nomor Pegawai 199001292023212007
Masa Kerja Pegawai : 0 TAHUN
Status Kelembagaan : ORGANISASI PERANGKAT DAERAH (OPD)
Jenis Satuan Kerja : PUSKESMAS/KKP/KLINIK
Unit Kerja : PUSKESMAS
Nama Unit Kerja : PUSKESMAS KEDIRI
Bagian : IGD / UGD
Sebagai : DOKTER UMUM
Mulai Tugas : 01-04-2023
Alamat Unit Kerja : JL TGH ABDUL KARIM KEDIRI LOMBOK BARAT NTB
Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Kabupaten/Kota : KAB. LOMBOK BARAT
Mengetahui, ..........................., ....................

*) Pimpinan Instansi Atasan Langsung
.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah
Dilengkapi TTD
Pemohon
SOUVIA MUTHMAINNAH
NIP / NRP : 199001292023212007
* dilengkapi dengan materai 10.000
*)
1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

2. Klinik oleh Pimpinan Klinik
3. Dinkes Propinsi oleh Kepala Dinkes Propinsi
4. Puskesmas/Dinas Kesehatan Kab/Kota oleh Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
5. UPT Daerah oleh Kepala Dinas Kesehatan
6. UPT Pusat oleh Kepala UPT Pusat
7. Unit Utama Pusat oleh Pejabat Setingkat Eselon II
8. TNI oleh Ka.RUMKIT/ Ka. KESDAM
9. POLRI oleh Ka.RUMKIT/ Ka.Bid DOKKES
SURAT IZIN INSTANSI
Nomor: ....................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
Nomor Registrasi 1445202400060774
NIP/NRP 199001292023212007
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Unit Kerja : PUSKESMAS KEDIRI
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan kami
memberikan IZIN kepada yang bersangkutan untuk:
1. Mengikuti seluruh tahapan Rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter.
2. Menjadi Petugas Kesehatan Haji Indonesia Tahun 1445 H / 2024 M, apabila yang bersangkutan
dinyatakan LULUS.
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

.................................... ....................................
Pemohon
SOUVIA MUTHMAINNAH
NIP / NRP : 199001292023212007
* dilengkapi dengan materai 10.000
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)

Dilengkapi TTD dan materai 10.000
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA
Nomor: ....................................................

Nama :
NIP/NRP :
Jabatan :
Instansi :
Sebagai atasan langsung dari:
NIP/NRP 199001292023212007
Jabatan :
Pangkat Golongan :
Menerangkan bahwa nama tersebut di atas benar bekerja di Unit Kerja PUSKESMAS KEDIRI terhitung
tanggal ......................... s.d.........................., memiliki pengalaman dan kapasitas melaksanakan tugas sebagai
.......................................................................................................................... (tulis manual).
Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.
Mengetahui, ..........................., ....................

.................................... ....................................
(Nama Lengkap dan Gelar) (Nama Lengkap dan Gelar)
NIP / NRP : NIP / NRP :
Dilengkapi TTD dan Cap Basah Dilengkapi TTD
Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi
*)

SURAT IZIN SUAMI
NIP/NRP 199001292023212007
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen Tenaga Kesehatan Kloter dan menjadi
petugas Tenaga Kesehatan Kloter Tahun 1445 H / 2024 M apabila saya ditunjuk menjadi Tenaga Kesehatan
Kloter Tahun 1445 H / 2024 M
Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Tenaga Kesehatan Kloter
b. Dibatalkan dan dipulangkan sebagai Tenaga Kesehatan Kloter sebelum tugas selesai
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Indonesia
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat kerja
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun
Mengetahui, ..........................., ....................

Suami Yang membuat pernyataan
.................................... ....................................
Dilengkapi TTD
NIP / NRP : 199001292023212007
Catatan
*) Coret yang tidak perlu
( ) Setiap poin pernyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK
NIP/NRP 199001292023212007
Jabatan :
Jenis Tenaga :
Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1445 H / 2024 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaga nama baik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukan perokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.
Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Dikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.
..........................., ....................
Yang membuat pernyataan
....................................
* Coret yang tidak perlu
NIP / NRP : 199001292023212007

Dokumen Efiling - 20231229045146

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Efiling - 20231229045146

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Efiling - 20231229045146

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Provinsi : NUSA Kab/Kota : KAB.

Mengetahui, ..........................., ....................

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Demikian, surat izin ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Keterangan: Cetak formulir ini pada kertas ber-kop instansi

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Mengetahui, ..........................., ....................

1. Rumah Sakit oleh Direktur RS

Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

Mengetahui, ..........................., ....................

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

Anda mungkin juga menyukai