RUMAH SAKIT UMUM KARTINI

Jl. Airlangga 137 Mojosari - Mojokerto

Telp. (0321) 592261 Fax. (0321) 595569

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

Asesmen : Tanggal ................................ Jam ..................
Sumber informasi : □ Pasien sendiri □ Lain-lain, hubungan dengan pasien …………….………………….
I. ASESMEN KEPERAWATAN
DATA DASAR
Keluhan utama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
(mulai, lama, pencetus)
Pengobatan saat ini : □ Tidak □ Ya, sebutkan ………………………………………………..…………..…………..…………………….…
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat penyakit terdahulu : □ DM □ Hipertensi □ Jantung □ Lain-lain, …………………..…….………………….
Operasi yang pernah dialami : Jenis : ………………….. Kapan ..….…………… Komplikasi yang ada : ……………….………………………….…
Riwayat alergi : □ Tidak □ Ya, sebutkan ……………………….. □ Reaksi : ………………………………………….……
Riwayat penyakit keluarga : □ Tidak □ DM □ Kanker □ Hipertensi
□ Jantung □ TBC □ Anemia □ Lain-lain, …………………………………………….
Kebiasaan : □ Merokok □ Alkohol □ Lain-lain, …………………………………………..
RIWAYAT OBSTETRI
Riwayat Kehamilan / Persalinan yang lalu : G ……… P ……… A ……… Anak hidup ………………

Tanggal, Bulan, Penyulit Anak

Tempat Usia Jenis
No Tahun Penolong Kehamilan, Jenis
Persalinan Kehamilan Persalinan BB/PB Keadaan
Persalinan Persalinan, Nifas Kelamin
1
2
3
4
5

Menarche / haid pertama kali : ………… tahun Menstruasi : □ teratur □ dak teratur Siklus : ………… hari
Sakit saat menstruasi : □ Tidak □ Ya Lama haid : ………… hari
Pernikahan yang ke- : ………… kali, lamanya : ………… bulan / tahun
Kontrasepsi yang digunakan : …………………… , lamanya : ………… bulan / tahun

Data kehamilan sekarang : G ……… P ……… A ……… , HPHT : ……………………………………., TP : …………….……..……………………….

Keluhan yang dirasakan selama hamil ini : …………………………………….…………………………………….………………………….……………………….
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah BB : ……… kg TB : ……… cm
TD : …………. mmHg Nadi :…………… x/menit Suhu : …….. ̊C Pernapasan …………..x/menit
SKRINING NYERI
Nyeri : □ Tidak □ Ya, lokasi ……..…………....
Skor Wong Baker : …………………………

SKRINING RISIKO JATUH

Risiko jatuh : □ Tidak □ Ya, sebutkan ………………………………………………………………………....………………………

RM 07
 ASESMEN FUNGSIONAL
Penggunaan alat bantu : □ Tidak □ Tongkat □ Kursi Roda
Cacat tubuh : □ Tidak □ Ada, sebutkan …………………….……………………………………………………..……………….……
RISIKO NUTRISIONAL
Keluhan : □ Tidak ada □ Ada, jelaskan ………………….……………………………………………………..………………………
Perubahan BB : □ Tidak ada □ Ada, penurunan BB …………. kg, kenaikan BB …………. kg
PSIKOSOSIO DAN SPIRITUAL
Status psikologis : □ Tenang □ Marah □ Gelisah □ Lain-lain, .……………………..…
Agama : □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Hindu □ Budha □ Lain-lain
Support suami / keluarga : □ Sangat mendukung □ Mendukung □ Kurang mendukung
Pengetahuan tentang kehamilan : □ Tahu □ Tidak Tahu □ Perlu edukasi
STATUS EKONOMI
Pekerjaan : □ Wiraswasta □ Pegawai negeri □ Pegawai swasta □ Pensiunan
□ Tidak bekerja □ Lain-lain
Jaminan : □ Pribadi □ Perusahaan □ Asuransi □ Lain-lain, …………….
KEBUTUHAN EDUKASI
Tingkat pendidikan : □ SD □ SMP □ SMA □ Akademi □ Sarjana □ Lain-lain
Perlu penterjemah : □ Tidak □ Ya, sebutkan …………….……… Bahasa isyarat : □ Tidak □ Ya
Kebutuhan pembelajaran : □ Kehamilan □ Bahaya kehamilan □ Senam □ IMD / ASI eksklusif
□ Lain-lain ………………….……………………………………………………..…………………………………………………

Nama dan Tanda Tangan Perawat/Bidan,

( ………………………………………… )

II. ASESMEN MEDIS

ANAMNESA
Keluhan utama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
……………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..
Keluhan tambahan : …………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….
……………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : □ Compos men s □ Apa s □ Delirium □ Somnolen □ Sopor □ Koma
GCS : E : …… M : …… V ….. EWS : …………………………
Tanda vital : TD …………. mmHg Nadi :…………… x/menit Suhu : …….. ̊C Pernapasan……………..x/menit
BB : …..…. kg TB : …………… cm
Generalis :
a. Kepala : □ normal □ dak normal ……………..……………………………………………………………...
b. Mata : □ normal □ dak normal ………………………………………………………………………….….
c. THT : □ normal □ dak normal ………………………………………………………………………….….
d. Mulut : □ normal □ dak normal ………………………………………………………..…………………...
e. Leher : □ normal □ dak normal ……………………………………………………..…………………..….
f. Jantung : □ normal □ dak normal ………………………………………………………..………………..….
g. Thoraks, paru-paru, payudara : □ normal □ dak normal ………………………………………………………..………………..….
h. Abdomen : □ normal □ dak normal ………………………………………………………..………………..….
i. Kulit dan sistem limfa k : □ normal □ dak normal ………………………………………………………..………………..….
j. Tulang belakang dan anggota tubuh : □ normal □ dak normal ………………………………………………………..………………..….
k. Sistem syaraf : □ normal □ dak normal ………………………………………………………..…………………...
l. Genitalis, anus dan rektum : □ normal □ dak normal ………………………………………………………..………………..….
PEMERIKSAAN OBSTETRI – GINEKOLOGIS
Tinggi fundus uteri : ……………………. cm
Letak janin : ………………………………………………………………………..
Kontraksi : □ Regular □ Iregular Frekuensi : …………………….
DJJ : ……………………. x/menit
Taksiran berat badan janin : ……………………. Gram
Inspeksi : ……………………………………………………………………………………………………...…………………….
……………………………………………………………………………………………………...…………………….
Inspekulo : ……………………………………………………………………………………………………...…………………….
……………………………………………………………………………………………………...…………………….
Vaginal Toucher : ……………………………………………………………………………………………………...…………………….
……………………………………………………………………………………………………...…………………….
PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS
1. Laboratorium : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….
2. Radiologi : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….
3. EKG : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..….………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………....………………….
4. Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….
DIAGNOSA
1. Diagnosa kerja : ………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….
2. Diagnosa diferensial : ………………………………………………………………………………………………………………………………….………………….

RENCANA (EDUKASI, DIAGNOSTIK, TERAPI, RUJUKAN)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nama dan Tanda Tangan Dokter,

( ………………………………………… )