Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 6 tayangan

    Persetujuan Pasien Dan Informasi

    Diunggah oleh

    median1987

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Persetujuan Pasien Dan Informasi

    Diunggah oleh

    median1987
    6 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    PERSETUJUAN PASIEN DAN INFORMASI

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    6 tayangan2 halaman

    Persetujuan Pasien Dan Informasi

    Diunggah oleh

    median1987

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    dari 2

    PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS PAL TIGA
    KECAMATAN PONTIANAK KOTA
    Jalan : Puskesman Pal Tiga Gg. Usman Gani, Telp.(0561) 774151 Pontianak, Email : [email protected]

    PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIK


    Y ang bertanda tangan di bawah ini,
    Nama : .................................................................................................................................
    Jenis Kelamin : .................................................................................................................................
    Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................................................................................................
    Alamat : .................................................................................................................................
    .................................................................................................................................

    Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah memberikan :
    PERSETUJUAN / PENOLAKAN
    Untuk dilakukan tindakan medis berupa :

    Terhadap : Diri saya sendiri / Suami / Istri / Anak / Ayah / Ibu / Kakak / Adik / Ipar

    Nama Pasien : .................................................................................................................................


    Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................................................................................................
    Alamat : .................................................................................................................................
    No. Rekam Medis : .................................................................................................................................

    1. Bahwa saya sebelum menandatangani persetujuan ini telah mendapatkan penjelasan dari dokter mengenai
    tindakan yang akan dilakukan dan kemungkinan-kemungkinan serta resiko yang mungkin timbul sebagai
    akibat dari tindakan yang dilakukan.
    2. Bahwa saya telah memahami dengan sungguh-sungguh menyerahkan sepenuhnya kepada dokter / perawat /
    bidan / UPT Puskesmas Pal Tiga untuk melakukan tindakan yang diperlukan.
    3. Bahwa surat persetujuan ini telah saya baca dan memahami isinya serta saya tanda tangani dengan kesadaran
    tanpa paksaan dari pihak manapun.

    Pontianak, ...................................

    Dokter / Bidan / Perawat, Saksi, Y ang Memberi Persetujuan

    (..................................................) (..................................................) (..................................................)


    Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
    Jam : Jam : Jam :
    PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS PAL TIGA
    KECAMATAN PONTIANAK KOTA
    Jalan : Puskesman Pal Tiga Gg. Usman Gani, Telp.(0561) 774151 Pontianak, Email : [email protected]

    PEMBERIAN INFORMASI MENGENAI TINDAKAN

    NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI CHECKLIST

    1 Diagnosa Kerja

    2 Diagnosa Banding

    3 Tindakan Kedokteran

    4 Indikasi Tindakan

    5 Tata Cara

    6 Tujuan

    7 Risiko Tindakan

    8 Komplikasi

    9 Prognosis

    10 Alternatif dan Risiko

    11 Lain - lain

    Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di Tanda Tangan
    atas secara benar, jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
    berdiskusi. ( )

    Dengan ini menyatakan bahwa saya (pasien/keluarga pasien) telah menerima Tanda Tangan
    informasi dari dokter sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda/paraf
    di kolom kanannya, dan telah memahaminya. ( )

    Bila Pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah
    wali atau keluarga terdekat.

    Anda mungkin juga menyukai