Surat Pindah Sekolah

Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA


UPTD DIKPORA KECAMATAN ADIWERNA
SEKOLAH DASAR NEGERI PAGIYANTEN 01
Jl. Raya Pagiyanten Rt. 05 Rw. 01 Kec. Adiwerna Kab. Tegal Telp. (0283) 444202

Nomor Statistik Sekolah


S-13 1 0 1 0 3 2 8 1 1 0 0 5

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH


Nomor : 421.2 / 93 / 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Pagiyanten 01 Kecamatan Adiwerna
Kabupaten Tegal Propinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa :
Nama : REFANDA SEKAR APRILIA
NIS / NISN : 2565 / 0095464999
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa : Kelas I (Satu)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali siswa *)
Nama : SEKAM MUHARA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Pagiyanten Rt 03 / 01 Kec. Adiwerna Kab. Tegal

Telah mengajukan pindah ke SD Negeri Kosambi 1 Kecamatan Kesambi Kabupaten Tangerang


Propinsi Banten NPSN ( 20603076 ) dengan alasan mengikuti orang tua.

Bersama ini kami sertakan buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (Rapor) yang bersangkutan dan Surat
Permohonan Pindah orang tua / wali siswa *)

Pagiyanten, 16 Januari 2016


Kepala SD Negeri Pagiyanten 01

ROSIDIN, S.Pd.
NIP.19580818 198201 1 002

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan lembar kedua dikirim
kepada kami.
……………………………………………………………………………………………………....

Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : ………………………………………………………………………


Status Sekolah : ………………………………………………………………………
Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………
Desa / Kelurahan : ………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………………
Kabupaten / Kodia *) : ………………………………………………………………………
Propinsi : ………………………………………………………………………
Nama Siswa : ………………………………………………………………………
Nomor Induk : ………………………………………………………………………
Diterima Tanggal : ………………………………………………………………………
Di Kelas : ………………………………………………………………………

……………………………….
Kepala Sekolah

………………………
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPTD DIKPORA KECAMATAN ADIWERNA
SEKOLAH DASAR NEGERI PEDESLOHOR 02
Jl. Perkutut Dukuh Gambaran Pedeslohor Adiwerna Tegal Tlp (023) 3320278

Nomor Statistik Sekolah


S-13 1 0 1 0 3 2 8 1 1 0 5 0

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH


Nomor : 421.2/ 186 / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Pedeslohor 02 Kecamatan Adiwerna
Kabupaten Tegal Propinsi Jawa Tengah menerangkan bahwa :
Nama : Sinta Desi Kristanti
Nomor Induk : 1429 / 0004183019
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa : Kelas V (Lima)
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua / wali siswa *)
Nama : Tanisah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pedeslohor Rt 17 / 04 Kec. Adiwerna Kab. Tegal

Telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar Negeri 01 Wadas Desa Wadas Pintu Air Rt
02/02 Kecamatan Teluk Jambe Kabupaten Krawang Propinsi Jawa Barat dengan alasan mengikuti
orang tua.

Bersama ini kami sertakan buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (Rapor) yang bersangkutan dan Surat
Permohonan Pindah orang tua / wali siswa *)

Pedeslohor, 18 Juli 2011


Kepala SD Negeri Pedeslohor 02

SUDARMINTO, S.Pd.
NIP.19580627 197911 1 002

Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan lembar kedua dikirim
kepada kami.
……………………………………………………………………………………………………....

Nomor Statistik Sekolah

Nama Sekolah : ………………………………………………………………………


Status Sekolah : ………………………………………………………………………
Alamat Sekolah : ………………………………………………………………………
Desa / Kelurahan : ………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………………
Kabupaten / Kodia *) : ………………………………………………………………………
Propinsi : ………………………………………………………………………
Nama Siswa : ………………………………………………………………………
Nomor Induk : ………………………………………………………………………
Diterima Tanggal : ………………………………………………………………………
Di Kelas : ………………………………………………………………………

……………………………….
Kepala Sekolah

………………………
SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Yang Terhormat,
Kepala SD Negeri Pedeslohor 02
di Pedeslohor, Kec. Adiwerna
Kab. Tegal

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Tanisah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Ds. Pedeslohor Rt 17 / 04
Kecamatan Adiwerna Kabupaten Tegal

Bapak/Ibu/Wali dari siswa :


Nama : SINTA DESI KRISTANTI
NIS / NISN : 1429 / 0004183019
Tempat, Tanggal Lahir : Tegal, 31 Agustus 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Siswa Kelas : V (Lima)

Mengajukan permohonan pindah belajar/sekolah untuk siswa tersebut di atas ke :

Sekolah Dasar Negeri : Sekolah Dasar Negeri 01 Wadas


Desa / Kelurahan : Wadas Pintu Air Rt 02 / 02
Kecamatan : Teluk Jambe
Kabupaten : Krawang

Dengan alasan mengikuti orang tua.

Pedeslohor, 18 Juli 2011


Hormat kami,

Tanisah

Anda mungkin juga menyukai