Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 0 tayangan

    7.2.2.1 Sop Pengkajian Awal Klinis

    Diunggah oleh

    geggyspiders726

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    7.2.2.1 Sop Pengkajian Awal Klinis

    Diunggah oleh

    geggyspiders726
    0 tayangan5 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    0 tayangan5 halaman

    7.2.2.1 Sop Pengkajian Awal Klinis

    Diunggah oleh

    geggyspiders726

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    dari 5

    PENGKAJIAN AWAL

    KLINIS
    No. Dokumen :
    SOP/7.2.2.1/
    /KK/2018
    No. Revisi :0
    SOP Tanggal Terbit :
    Halaman :¼

    PUSKESMAS Dominggus Wudy AMd Kep


    KABU KARUDI NIP.19631220198811 1 002

    1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah kegiatan awal yang dilakukan


    secara paripurna yang meliputi anamnesa, pemeriksaan
    fisik dan pemeriksaan penunjang serta kajian sosial untuk
    mengidentifikasi kebutuhan pasien/ keluarga akan
    kebutuhan pelayanan medis, penunjang medis dan
    keperawatan

    2. Tujuan Petugas dapat mengidentifikasi berbagai kebutuhan


    dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup
    pelayanan medis dan keperawatan
    3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas No.
    tentang Jenis-Jenis Pelayanan Klinis di Puskesmas Kabu
    Karudi
    4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014
    tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Petugas di
    Fasilisitas Kesehatan Primer
    2. Permenkes no 2051/ menkes/per/2011 tentang ijin
    praktek dan pelaksanaan praktek kedokteran
    3. Kepmenkes no 836/menkes/sk/vi/2005 tentang
    Pedoman pengembangan manajemen kinerja perawat
    dan bidan
    5. Alat dan Bahan 1. Alat kesehatan untuk Pemeriksaan umum, kesehatan
    gigi dan
    mulut, KIA & KB dan persalinan.
    2. Rekam medis rawat jalan
    3. Kertas resep obat (resep umum dan resep rujuk balik)
    4. Lembar permintaan pemeriksaan laborat
    5. Lembar informed consent persetujuan tindakan medis
    6. Lembar informed consent penolakan tindakan medis.
    7. Lembar surat rujukan : eksternal, internal, rujuk balik.
    8. Lembar monitoring klinis
    9. Surat Keterangan istirahat
    10. Media Informasi : lembar balik, leaflet, lembar edukasi
    penyuluhan klinis
    11. Pengeras suara
    6. Prosedur 1. Petugas mengurutkan rekam medis yang diserahkan ke
    ruang pelayanan

    2. Petugas memanggil pasien dan mencocokkan identitas


    pasien dengan rekam medisnya,

    3. Petugas menanyakan ulang ke pasien poli pelayanan


    yang dituju,

    4. Petugas mengkonfirmasikan ke loket pendaftaran jika


    tidak ada kecocokan identitas pasien dengan rekam
    medis dan poli pelayanan yang dituju pasien,

    5. Petugas melakukan anamnesa yang terdiri dari :

    - Riwayat penyakit sekarang/ RPS berupa keluhan


    utama, lamanya keluhan dan keluhan tambahan

    - Riwayat penyakit yang sama sebelumnya

    - Riwayat penyakit dahulu/ RPD

    - Riwayat berobat sebelumnya

    - Riwayat alergi dengan pengobatan

    6. Petugas mencatat hasil anamnesa di rekam medis,

    7. Petugas meminta izin pasien kalau akan melakukan

    SOP PENGKAJIAN AWAL KLINIS / 2


    pemeriksaan fisik pasien,

    8. Petugas melakukan pemeriksaan fisik meliputi :

    - tanda tanda vital (tensi, nadi, hitung napas, suhu


    tubuh), berat badan dan tinggi badan sesuai
    kepentingan klinis.

    - Inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi mulai kepala


    sampai ujung kaki sesuai kepentingan klinis

    - Prosedur pemeriksaan fisik lain sesuai prosedur


    pemeriksaan masing masing poli pelayanan.

    9. Petugas mencatat semua hasil pemeriksaan fisik di


    rekam medis,

    10. Petugas merujuk pasien ke unit pelayanan penunjang


    (laborat) untuk dilakukan pemeriksaan penunjang jika
    diperlukan,

    11. Petugas menulis permintaan pemeriksaan penunjang


    di blangko permintaan laborat dan mencatatnya di
    rekam medis,

    12. Petugas menerima hasil pemeriksaan penunjang


    (laborat) dan mencatatnya di rekam medis,

    13. Petugas menegakkan diagnose dari hasil analisa


    semua data anamnesa, pemeriksaan fisik dan
    pemeriksaan penunjang pasien,

    14. Petugas mencatat hasil diagnose beserta kode ICD 10


    di rekam medis,

    15. Petugas melakukan pengobatan/tindakan sesuai hasil


    diagnose dan konseling (komunikasi, informasi dan
    edukasi tentang penyuluhan klinis) ke pasien jika
    mampu ditangani,

    16. Petugas melakukan rujukan internal / eksternal jika

    SOP PENGKAJIAN AWAL KLINIS / 3


    tidak mampu menangani dan mencatatnya di rekam
    medis,

    17. Petugas menulis resep obat farmasi di kertas resep


    obat untuk diambil dibagian farmasi / menulis resep
    rujuk balik bagi peserta JKN dengan Prolanis untuk
    diambil di apotik yang bekerja sama dengan BPJS
    dan mencatat semua resep di rekam medis,

    18. Petugas menulis di lembar monitoring klinis pasien jika


    ada pasien yang dimonitor klinisnya,

    19. Petugas menginformasikan ke pasien kapan


    kunjungan ulang jika diperlukan dan mencatatnya di
    rekam medis pasien

    20.Petugas mengembalikan rekam medis ke loket


    pendaftaran,

    7. Unit terkait 1. Loket Pendaftaran


    2. Pelayanan Gawat Darurat
    3. Poli Umum
    4. KIA & KB
    5. Persalinan
    6. Poli Gigi
    7. Promkes Sanitasi
    8. Promkes Gizi
    9. Laboratorium
    10. Farmasi

    8. Dokumen terkait Rekam medis


    9. Rekaman historis N Yang Isi Tanggal mulai
    perubahan o diubah Perubahan diberlakukan

    SOP PENGKAJIAN AWAL KLINIS / 4


    SOP PENGKAJIAN AWAL KLINIS / 5

    Anda mungkin juga menyukai