PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS PANTI
Alamat : Jl. PB. SUDIRMAN NO. 85 PANTI Telp. (0331)711700

Kode Pos 68153

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 893// 311.35/2023

DASAR : DPPA/B.1/1.02.0.00.0.00.1..0000/001/2023, tanggal 25 Oktober 2023

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

Nama : ANDIANA WIDYA RAHMAWATI

NIP : 19830314 201412 2 003
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur TK I / II d
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Untuk : Melaksanakan Kunjungan lapangan ibu hamil resiko tinggi di desa Kemiri
tanggal 29 Desember 2023.

Demikian surat tugasini untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

DIKELUARKAN DI : JEMBER
PADA TANGGAL : 28 Desember 2023

Pimpinan BLUD
UPTD. Puskesmas Panti

dr. WISNU WIDODO E.P

NIP. 19790311 201412 1 001
 No. Kode Rekening : 1.02.02.2.02.01.5.1.02.04.04.0003
Tahun Anggaran : 2023

KWITANSI

Sudah terima dari : Pimpinan BLUD UPTD. Puskesmas PantiDinas Kesehatan Kabupaten Jember
Uang sebesar : Seratus Ribu Rupiah
Guna Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Tugas Perjalanan Dinas
Dari : UPTD. Puskesmas Panti
Tanggal : 28 Desember 2023
Nomor : 893/ /311.35/2023
Dalam rangka : Melaksanakan Kunjungan lapangan ibu hamil resiko tinggi
Pada tanggal : 29 Desember 2023
Ke : Desa kemiri

Terbilang : Rp. 100.000,-

PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

SPPD: No. 094/ /311.35/2023 Tanggal: 29 Desember 2023
NO PERINCIAN BIAYA VOL SATUAN JUMLAH

1 Uang harian 1OH Rp. 100.000,- Rp. 100.000,-

JUMLAH Rp. 100.000,-

Jember, 29 Desember 2023

Pejabat Teknis BLUD Penerima
UPTD. Puskesmas Panti

YUSRIZAL FATRIA S ANDIANA WIDYA RAHMAWATI

NIP. 19930303 202203 1 003 NIP. 19830314 201412 2 003

Menyetujui
Pimpinan BLUD Bendahara Pengeluaran
UPTD. Puskesmas Panti UPTD. Puskesmas Panti

dr. WISNU WIDODO E.P LESTARI

NIP. 19790311 201412 1 001 NIP. 197207312014122001
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD.PUSKESMAS PANTI
Alamat : Jl. PB. SUDIRMAN NO. 85 PANTI Telp. (0331)711700

Kode Pos 68153

Nomor : 094/ / 311.35/2023

Lembar ke :1

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Pimpinan BLUD UPTD. Puskesmas Panti
ANDIANA WIDYA RAHMAWATI /19830314 201412 2
2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan
003
3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur TK I / II d
b. Jabatan / Instansi b.Bidan Pelaksana Lanjutan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C
Melaksanakan Kunjungan lapangan ibu hamil resiko tinggi
4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat a. UPTD. Puskesmas Panti

b. Tempat Tujuan b. Desa Kemiri

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 29 Desember 2023
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat c. 29 Desember 2023
baru

8. Pembebanan Anggaran APBD

a. Instansi a. UPTD. Puskesmas Panti
b. Mata Anggaran/ Kode Rekening b. 1.02.02.2.02.01.5.1.02.04.04.0003

9. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di: JEMBER

Tanggal : 28 Desember 2023

Pimpinan BLUD
UPTD. Puskesmas Panti

dr. WISNU WIDODO E.P

NIP. 19790311 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PANTI
Alamat : Jl. PB. SUDIRMAN NO. 85 PANTI Telp. (0331)711700

Kode Pos 68153

Nomor : 094 / / 311.35/2023

Lembar ke :2

I. Berangkat dari: UPTD. Puskesmas Panti

(Tempat Kedudukan)
Ke :Desa Kemiri
PadaTanggal: 29 Desember 2023
Pimpinan BLUD UPTD. Puskesmas Panti

dr. WISNU WIDODO E.P

NIP. 19790311 201412 1 001

II. Tiba di : Desa Kemiri Berangkat dari : Desa Kemiri

Pada Tanggal : 29 Desember 2023 Ke : UPTD. Puskesmas Panti
Kepala : Desa Kemiri Pada Tanggal : 29 Desember 2023
Kepala : Desa Kemiri

BAIDOWI S.Pd BAIDOWI S.Pd

III.Tiba di : UPTD. Puskesmas Panti Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

PadaTanggal : 29 Desember 2023 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pimpinan BLUD UPTD. Puskesmas Panti Pimpinan BLUD UPTD. Puskesmas Panti

dr. WISNU WIDODO E.P dr. WISNU WIDODO E.P

NIP. 19790311 201412 1 001 NIP. 19790311 201412 1 001

IV. Catatan Lain-lain

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTDPUSKESMAS PANTI
Alamat : Jl. PB. SUDIRMAN NO. 85 PANTI Telp. (0331)711700

Kode Pos 68153

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA/PERJALANAN DINAS

Nama : ANDIANA WIDYA RAHMAWATI

Pangkat / Golongan : Pengatur TK I / II d

Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Kantor / Satuan Kerja : Puskesmas Panti

Tempat Tujuan : Desa Kemiri

Lama Perjalanan Dinas : 1(satu) hari, tanggal 29 Desember 2023

Hasil Kunjungan: Melaksanakan Kunjungan lapangan ibu hamil resiko tinggi

Ny. Lilik Handayani (33 th)/ Tn.Jafar Hanan
Keluhan: TAA
BB: 46 kg TB: 150 cm Lila : 24 cm
TD: 100/70 mmHg N: 80x/m RR: 19x/m
TFU: 2 Jari bawah pusat
LAB: HB :11,9 gr/dl 3E : NR

Permasalahan : G3 P2 A0 UK 19 mgg dengan kehamilan risti KSPR 10 ( BSC )

Penyelesaian : Memberikan Penjelasan Tentang Manfaat FE

- Memberikan FE 1x1@ 30 Tablet

Saran-saran : - Anjurkan untuk minum vitamin secara teratur

- Anjurkan untuk USG pada trimester 1 dan ke 3
- Makan makanan yang bergizi (ATIKA : ati, telur dan ikan )
- Segera periksa ke puskesmas sesuai anjuran bidan

Jember, 29 Desember 2023

PELAPOR

ANDIANA WIDYA RAHMAWATI

NIP. 19830314 201412 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTDPUSKESMAS PANTI
Alamat : Jl. PB. SUDIRMAN NO. 85 PANTI Telp. (0331)711700

Kode Pos 68153

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA/PERJALANAN DINAS

Nama : ANDIANA WIDYA RAHMAWATI

Pangkat / Golongan : Pengatur TK I / II d

Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Kantor / Satuan Kerja : Puskesmas Panti

Tempat Tujuan : Desa Kemiri

Lama Perjalanan Dinas : 1(satu) hari, tanggal 29 Desember 2023

Hasil Kunjungan : Melaksanakan Kunjungan lapangan ibu hamil resiko tinggi

Ny. Nely Murtia Ningsih ( 20 th)/ Tn. M Revin O
Keluhan: TAA
BB:60 kg TB: 153 cm Lila: 30 cm
Td: 120/80 mmHg N: 80x/m RR: 19 x/m
TFU: 2 jari diatas sympisis
Lab: HB: 10,9 gr/dl 3E: NR

Permasalahan : G1 P0 A0 UK 13 mgg dengan kehamilan risti KSPR 6 ( HB )

Penyelesaian : Memberikan FE 2x1@ 30 Tablet

- Memberikan Penjelasan Tentang Manfaat FE

Saran-saran : - anjurkan untuk periksa rutin diposyandu /puskesmas

- Anjurkan untuk minum vitamin secara tertaur
- Segera periksa ke puskesmas sesuai anjuran bidan
- Makan makanan yang bergizi (ATIKA : ati, telur dan ikan )

Jember, 29 Desember 2023

PELAPOR

ANDIANA WIDYA RAHMAWATI

NIP. 19830314 201412 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTDPUSKESMAS PANTI
Alamat : Jl. PB. SUDIRMAN NO. 85 PANTI Telp. (0331)711700

Kode Pos 68153

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA/PERJALANAN DINAS

Nama : ANDIANA WIDYA RAHMAWATI

Pangkat / Golongan : Pengatur TK I / II d

Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

Kantor / Satuan Kerja : Puskesmas Panti

Tempat Tujuan : Desa Kemiri

Lama Perjalanan Dinas : 1(satu) hari, tanggal 29 Desember 2023

Hasil Kunjungan: Melaksanakan Kunjungan lapangan ibu hamil resiko tinggi

Ny. Sofiatul Mukarromah (22 th)/ Tn. Andika
Keluhan: TAA
BB: 49 kg TB: 140 cm Lila : 24 cm
Td: 100/60 mmHg N: 82x/m RR: 20x/m
Palp: 4 jari dibawah px
Lab: HB: 13,6 gr/dl 3E: NR

Permasalahan : G1 P0 A0 UK 34 mgg dengan kehamilan risti KSPR 6 ( TB <145 CM)

Penyelesaian : Memberikan FE 1x1@ 30 Tablet

- Penyuluhan tentang tanda bahaya resiko tinggi kehamilan trimester 2
- Memberikan Penjelasan Tentang Manfaat FE

Saran-saran : - Anjurkan untuk minum vitamin secara teratur

- Makan makanan yang bergizi (ATIKA : ati, telur dan ikan )
- Segera periksa ke puskesmas sesuai anjuran bidan

Jember, 29 Desember 2023

PELAPOR

ANDIANA WIDYA RAHMAWATI

NIP. 19830314 201412 2 003
MELAKSANAKAN KUNJUNGAN LAPANGAN IBU HAMIL RESIKO TINGGI
Dokumentasi 29 Desember 2023

Dusun Tenggilingi Dusun sodong

Kemirii Kemiri
Panti Panti
Kabupaten Jember Kabupaten Jember
Jawa Timur Jawa Timur
29 Desember 2023 29 Desember 2023
08:00am 09:00am

Dusun Delima
Kemiri
Panti
Kabupaten Jember
Jawa Timur
29 Desember 2023
10:00am