Lampiran 1.

Check List TPG

KEMENTERIANAGAMAREPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIANAGAMA KABUPATEN NGANJUK
Jl. Dermojoyo No. 22 Nganjuk
Telepon (0358) 321757; Faksimili (0358) 324071
Email : [email protected]

CHECK LIST PEMBERKASAN PEMBAYARAN TUNJANGAN PROFESI

PERIODE JANUARI SAMPAI DENGAN MARET TAHUN ANGGARAN 2024

1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. NIP :
4. Pangkat / Golongan Ruang :
5. NUPTK :
6. NRG :
7. Tahun Lulus Sertifikasi :
8. Mata Pelajaran :
9. Satminkal :
10. NPWP :
11. No. Telp. HP :

Diisi YBS Ket.

No Berkas yang Dilampirkan
Ada Tidak
1 2 3 4 5
1. Fotokopi sah Sertifikasi Mapel Pendidikan
Agama Islam
2. Screenshot NUPTK dari SIAGA
3. Screenshot NRG dari SIAGA
4. Absensi Kehadiran Bulan Januari s.d. Maret
Tahun 2024 dari Siaga dan mesin Finger Print
yang atau menyesuakan yang disahkan oleh
Kepala Sekolah
5. Daftar Gaji bulan Januari s.d. Maret Tahun
2024 yang disahkan oleh pejabat yang
berwenang
Kenaikan Gaji Berkala / SK Terakhir (untuk
6. PNS) dan SK GTT yang diketahui atau di
sahkan oleh Dinas (bagi Non PNS)
7. Surat Keterangan Menjalankan Tugas (SKMT)
dari aplikasi SIAGA yang di Tanda tangani oleh
Kepala Sekolah dan Pengawas PAI. Guru yang
mengajar di beberapa satuan pendidikan harus
melampirkan SKMT sejumlah satuan pendidikan
tersebut
8. Jadwal Mengajar dari Siaga yang dilampiri SK
Pembagian Tugas dari Sekolah yang disahkan
oleh Kepala Sekolah dan Profil Guru dari
Dapodik
9. Surat Pernyataan Bermaterai Rp.10.000,-

10. Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK) Guru

Berita Acara Updating Emis Semester
11.
GenapTahun Pelajaran 2023/2024

Nganjuk, 2024

_________________________
NIP.
 Lampiran 2. Surat Pernyataan Guru

SURAT PERNYATAAN (GURU)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..............................................
Akun SIAGA : ..............................................
Status : Guru
Satminkal : ..............................................
Kabupaten/Kota : ..............................................
Provinsi : ..............................................
Menyatakan bahwa saya :
1. Telah melaporkan pelaksanaan pembelajaran secara online kepala sekolah dan/atau pengawas
sesuai dengan agenda dan jadwal yang telah ditentukan;
2. Telah mengkonfirmasi SMKT yang tercetak dari SIAGA kepada kepala sekolah dan/atau
pengawas serta mendapatkan nilai dengan kategori baik;
3. Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya secara nyata telah
melaksanakan tugas pokok sesuai beban mengajar pada SK Pembagian Tugas, data yang di
entri di aplikasi SIAGA telah memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima tunjangan profesi
guru triwulan 1 periode Januari s.d. Maret Tahun 2024 dan menyatakan sanggup
mempertanggungjawabkan dana Tunjangan Profesi Guru (TPG) yang bersumber dari dana
APBN, yang ditransfer melalui rekening saya.
4. Apabila dikemudian hari terdapat data dan dokumen yang tidak sesuai dengan
juknis/persyaratan yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab atas
pengembalian dana tersebut dan dapat dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

.............. , ....................... 2024

Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(nama guru)
................................
 Lampiran 3. Surat Pernyataan Pengawas

SURAT PERNYATAAN (PENGAWAS)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..............................................
Akun SIAGA : ..............................................
Status : Pengawas
Manajerial : ..............................................
Kabupaten/Kota : ..............................................
Provinsi : ..............................................
Menyatakan bahwa saya :
1. Telah melaporkan pelaksanaan pengawasan secara online kepala ketua pokjawas dan/atau
Kepala Seksi PAI/PAKIS/PENDIS Kabupaten/Kota sesuai dengan agenda dan jadwal yang telah
ditentukan;
2. Telah mengkonfirmasi SMKT yang tercetak dari SIAGA kepada ketua pokjawas dan/atau
Kepala Seksi PAI/PAKIS/PENDIS Kabupaten/Kota serta mendapatkan nilai dengan kategori
baik;
3. Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya secara nyata telah
melaksanakan tugas pokok sesuai beban mengajar pada SK Pembagian Tugas, data yang di
entri di aplikasi SIAGA telah memenuhi syarat dan aturan sebagai penerima tunjangan profesi
guru triwulan 1 periode Januari s.d. Maret Tahun 2024 dan menyatakan sanggup
mempertanggungjawabkan dana Tunjangan Profesi Guru (TPG) yang bersumber dari dana
APBN, yang ditransfer melalui rekening saya.
4. Apabila dikemudian hari terdapat data dan dokumen yang tidak sesuai dengan
juknis/persyaratan yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab atas
pengembalian dana tersebut dan dapat dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya. .

.............. , .......................2024
Yang membuat pernyataan

Materai 10.000

(nama pengawas)
.......................................
 Lampiran 4. SPTJM / PPPK

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama GPAI PPPK Penerima TPG : ..............................................
2. Asal / Alamat Sekolah : ..............................................
3. NUPTK : ………………………………...
4. Nomor Registerasi Guru : …………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh kebenaran
data sebagai berikut :
1. Bahwa saya menyatakan tidak sedang menerima Tunjangan Profesi Guru dari Pemerintah
Daerah (Provinsi/Kota/Kabupaten) / Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, Riset dan
Teknologi / Kementerian Lain;
2. Bersedia mengembalikan apabila tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Menyatakan bahwa dokumen-dokumen yang saya lampirkan adalah benar.

Apabila di kemudian hari diketahui dan ditemukan bukti-bukti bahwa data yang saya lampirkan tidak
valid, maka saya bersedia mengembalikan tunjangan profesi yang telah saya terima sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.
.

.............. , .......................2024
GPAI PPPK Penerima TPG PAI

Materai 10.000

(Nama Lengkap dan Jelas)

.......................................