BAB 3

DOKUMENTASI KASUS SEMU

3.1 Kasus Semu

Ny.D mengatakan pernah menggunakan KB suntik 3 bulan selama 1 tahun dan ingin
mengganti ke pil KB. Ny.D belum sepenuhnya paham tentang metode kontrasepsi. Ny.D
mengatakan sejak menggunakan kontrasepsi pil banyak bintik-bintik hitam dan jerawat di
wajah, sesekali mual, sakit kepala dan mengalami penambahan berat badan. Ny. D merasa
cemas terhadap perubahan status kesehatannya didapatkan tanda-tanda vital klien TD:
100/70mmHg, Suhu : 36,5oC, Nadi : 84x/menit, Respirasi : 20x/menit

1. Pengkajian
1. Biodata
Identitas Ibu
Nama klien : Ny. D
Umur : 23 thn
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Bangil

Identitas suami
Nama suami : Tn. S
Umur : 25 thn
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bangil

2. Keluhan utama/alasan kunjungan

Ibu mengeluh sejak menggunakan kontrasepsi pil banyak bintik-bintik hitam dan jerawat di
wajah, sesekali mual, sakit kepala dan penambahan berat badan ketika mengkonsumsi pil
3. Riwayat pemakaian kontrasepsi
Ibu mengatakan setelah kelahiran anak pertama, pernah menggunakan KB suntik 3 bulan
selama 1 tahun. Setelah itu diganti dengan pil KB selama 3 bulan, kemudian mengalami
keluhan mual dan adanya peningkatan berat badan.

4. Riwayat menstruasi
Siklus haid teratur. Lama haid 7 hari. Tidak pernah mengalami disminore.

5. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan lalu
Ibu mengatakan tidak menderita penyakit menular, menurun dan menahun
seperti TBC, hepatitis, asma, jantung, DM, HT, dan lain-lain
b. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak menderita penyakit-penyakit menular, menurun dan menahun

6. Riwayat psikososial
Ibu mengatakan suami mendukung ibu memakai KB pil untuk menunda kehamilan.

7. Pola kehidupan sehari-hari

a. Pernafasan
Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat bernafas
b. Nutrisi
Ibu mengatakan porsi makan ibu 3 kali sehari. Tidak ada pantangan terhadap makanan
tertentu. Ibu minum air putih ± 8 gelas sehari.
c. Eliminasi
Ibu BAK ± 5 kali, BAB 1 kali sehari, tidak ada keluhan.
d. Istirahat dan tidur
Ibu mengatakan dapat tidur nyenyak. Ibu tidur malam hari selama ± 8 jam, Ibu
juga biasa tidur siang selama ± 1 jam dan tidak ada gangguan saat tidur.
e. Aktivitas
Ibu bisa mengerjakan pekerjaan rumah seperti biasa

9. Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum : compos mentis
2. TB/BB : 158cm/65kg
3. Tanda-tanda vital
a. TD : 100/70mmHg
b. Suhu : 36,5oC
c. Nadi : 84x/menit
d. Respirasi : 20x/menit
4. Keadaan Fisik
a) Kepala : rambut panjang dan kulit kepala bersih , tidak ada nyeri tekan serta tidak ada
benjolan
b) Wajah : Keadaan Wajah tidak pucat , tidak ada kelainan
c) Mata : Konjugtiva berwarna merah muda , sclera tidak ikterus
d) Hidung : Tidak ada polip
e) Telinga : Tidak tampak kelainan
f) Mulut : Bersih , tidak tampak caries
g) Leher : Tidak ada pembesaran Kelenjar gondok atau tyroid
h) Dada ;Simestris kiri dan kanan,putting susu menonjol , tidak ada benjolan , radang atau
luka.
i) Abdomen : tidak ada jaringan perut
j) Ekstermitas atas dan bawah : .tidak ada luka parut pada lengan , tidak terdapat odema dan
varies
k) Genetalia : tidak ada tanda tanda infeksi
Anus : tidak ada hemoroid

Analisis Data

Tgl Data Fokus Etiologi/ penyebab Masalah

Ds : Kurang terpapar (D. 0111) Defisit
-pasien mengatakan belum informasi penggunaan pengetahuan tentang
sepenuhnya paham tentang KB penggunaan KB
KB
Do :
-pasien tampak bingung
 Ds : Stress terhadap (D. 0080) Ansietas
-pasien mengatakan timbul perubahan status
bintik-bintik hitam dan kesehatan
jerawat
-pasien mengatakan berat
badan bertambah
-pasien mengeluh nyeri
kepala
-pasien mengeluh mual
Do :
-pasien tampak cemas
-pasien tampak kebingungan
-pasien tampak gelisah
-pasien tampak lemas

Daftar Diagnosis Keperawatan

No Diagnosa Keerawatan/ Masalah Kolaboratif

(D. 0111) Defisit pengetahuan tentang penggunaan KB b.d Kurang terpapar informasi
penggunaan KB d.d pasien tampak bingung
(D. 0080) Ansietas b.d Stress terhadap perubahan status kesehatan d.d timbul bintik-
bintik hitam, jerawat, dan berat badan bertambah
 Rencana Asuhan Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional Tgl/ inisial

Keperawatan/ perawat
Masalah kolaboratif
(D. 0111) Defisit (L.12111) Tingkat (I.12383) Edukasi Kesehatan Observasi
pengetahuan tentang Pengetahuan Observasi -Klien merasa siap dalam
penggunaan KB Setelah dilakukan intervensi -Identifikasi kesiapan dan kemamuan menerima informasi yang
1x24 jam maka tingkat menerima informasi akan diberikan oleh perawat
pengetahuan membaik Terapeutik Terapeutik
dengan kriteria hasil : -sediakan materi dan media pendidikan - Materi dan media
-kemampuan menjelaskan kesehatan pendukung sudah tersedia
pengetahuan tentang suatu -Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai - Pendidikan kesehatan yang
topik membaik kesepakatan diberikan sesuai jadwal
-pertanyaan tentang masalah -Berikan kesempatan untuk bertanya - Klien bertanya saat tidak
yang dihadapi membaik Edukasi memahami yang dijelaskan
-Jelaskan faktor risiko yang dapat Edukasi
memengaruhi kesehatan - Klien mengetahui faktor
risiko yang dapat
memengaruhi kesehatan
(D. 0080) Ansietas (L. 09093) Tingkat Ansietas (I. 09314) Reduksi Ansietas
Setelah dilakukan intervensi Observasi
1x24 jam maka tingkat -identifikasi saat tingkat ansietas
ansietas menurun dengan berubah
kriteria hasil : -monitor tanda-tada ansietas
-verbalisasi kebingungan Terapeutik
menurun -temani pasien untuk mengurangi
-perilaku gelisah menurun ansietas
-verbalisasi khawatir akibat -pahami situasi yang membuat ansietas
kondisi yang dihadapi dengarkan dengan penuh perhatian
menurun -gunakan pendekatan tenang dan
menyakinkan
-motivasi mengidentifikasi situasi yang
memicu kecemasan
Edukasi
-jelaskan prosedur, termasuk sensasi
yang mungkin dialami
-informasikan secara faktual mengenail
diagnosis, pengobatan, dan prognosis
-latih kegiatan untuk mengurangi
ketengangan
 Tindakan Keperawatan

Tgl No. Dx. Kep. Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien TTD &
Nama
Terang
(D. 0111) Memberikan edukasi tentang Klien mendengarkan dengan cermat dan
Defisit 08:00 WIB penggunaan KB kepada klien bertanya saat tidak memahami informasi
pengetahuan yang disampaikan perawat
tentang
penggunaan KB
(D. 0080) 13;00 WIB Membuat klien rileks dan membuat Klien mulai bersedia menceritakan keluh
Ansietas klien percaya terhadap perawat untuk kesahnya kepada perawat yang membuat
mengatasi ansietasnya klien menjadi lebih rileks dan tenang
 Evaluasi Formatif

No. Diagnosa
Keperawatan
(D. 0111) Defisit S. - Klien mengatakan sudah mengerti tentang penggunaan KB
pengetahuan tentang - Klien mengatakan sudah memahami informasi yang disampaikan oleh perawat
penggunaan KB O.- Klien terlihat mengerti tentang pengertian KB, penggunaan KB, dan dampak
dari KB
A.- Masalah teratasi
P.- Intervensi dilanjutkan
(D. 0080) Ansietas S.- Klien mengatakan sudah mulai merasa rileks dan tenang
- Klien mulai bercerita tentang keluh kesahnya kepada perawat
- Klien mengatakan nyeri kepala dan mual mulai berkurang
O.- Klien terlihat lebih rileks dan tenang setelah menceritakan semua keluh
kesahnya kepada perawat
A.- Masalah teratasi
P.- Intervensi dihentikan