SATUAN/

PERTANYAAN KUISIONER IDM 2023 OUTPUT

KET
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DESA

Data Sasaran

a. Total Remaja Putri Total_Remaja_Putri 555 114 Orang

Remaja_Putri_Status_Gizi_Normal_di_de
318 b. Remaja Putri Status Gizi Normal di desa 556 114 Orang
sa
Remaja_Putri_Status_Anemia_(Hb)_di_d
c. Remaja Putri Status Anemia (Hb) di desa 557 0 Orang
esa
Total_Calon_Pengantin_dan_calon_Pasa
319 Total Calon Pengantin dan calon Pasangan usia Subur di desa 558 0 Pasang
ngan_usia_Subur_di_desa

a. Total Ibu Hamil Total_Ibu_Hamil 559 8 Orang

320 b. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Normal Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Normal 560 8 Orang

Kondisi_Ibu_Hamil_Kondisi_Kesesahan_
c. Jumlah Kondisi Ibu Hamil Kondisi Kesesahan KEK 561 0 Orang
KEK

a. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Jumlah_Bayi_Usia_0-59_Bulan 562 0 Anak

Jumlah_Bayi_Usia_0-
b. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Normal 563 0 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Normal
Jumlah_Bayi_Usia_0-
321 c. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Kurang 564 0 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Kurang
d._Jumlah_Bayi_Usia_0-
d. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Gizi Buruk 565 0 Anak
59_Bulan_Status_Gizi_Buruk
e._Jumlah_Bayi_Usia_0-
e. Jumlah Bayi Usia 0-59 Bulan Status Stunting 566 0 Anak
59_Bulan_Status_Stunting
Total_Keluarga_Beresiko_Stunting_dan_
a. Total Keluarga Beresiko Stunting dan Keluarga rentan 567 0 KK
Keluarga_rentan
322
b. Jumlah Keluarga Kategori Rentan Jumlah_Keluarga_Kategori_Rentan 568 0 KK

Data Cakupan Layanan

Jumlah_Remaja_Putri_Ikut_Pemeriksaan
a. Jumlah Remaja Putri Ikut Pemeriksaan Anemia (Hb) 569 0 Orang
_Anemia_(Hb)
323
Jumlah_Remaja_Putri_Mendapat_Tablet
b. Jumlah Remaja Putri Mendapat Tablet Tambah Darah (TTB) 570 0 Orang
_Tambah_Darah_(TTB)
Jumlah_Calon_Pengantin_Periksa_Keseh
a. Jumlah Calon Pengantin Periksa Kesehatan 571 0 Pasang
atan
324
Jumlah_Calon_Pengantin_Mengikuti_Bim
b. Jumlah Calon Pengantin Mengikuti Bimbingan Persiapan Perkawinan 572 0 Pasang
bingan_Persiapan_Perkawinan
Jumlah_Ibu_Hamil_Periksa_Kehamilan/
a. Jumlah Ibu Hamil Periksa Kehamilan/Nifas 573 7 Orang
Nifas
Jumlah_Ibu_Hamil_Peserta_Keluarga_Be
b. Jumlah Ibu Hamil Peserta Keluarga Berencana (KB) Paksa Persalinan 574 0 Orang
rencana_(KB)_Paksa_Persalinan
325
Jumlah_Ibu_Hamil_KEK_mendapatkan_T
c. Jumlah Ibu Hamil KEK mendapatkan Tambahan Asupan Gizi 575 7 Orang
ambahan_Asupan_Gizi
d._Jumlah_Ibu_Hamil_mengkonsumsi_ta
d. Jumlah Ibu Hamil mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal
blet_tambah_darah_(TTD)_(minimal_90 576 7 Orang
90 tablet selama masa kehamilan) Jumlah_Anak_usia_0-
_tablet_selama_masa_kehamilan)
a. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan terpantau tumbuh kembang (datang ke 59_Bulan_terpantau_tumbuh_kembang_
577 0 Anak
posyandu/layanan kesehatan lainnya) (datang_ke_posyandu/
Jumlah_anak_usia_0-
layanan_kesehatan_lainnya)
b. Jumlah anak usia 0-59 bulan mengikuti kegiatan BKB/PAUD 59_bulan_mengikuti_kegiatan_BKB/
Jumlah_Anak_usia_0- 578 0 Anak
326 PAUD
59_Bulan_mengalami_gizi_kurang/
c. Jumlah Anak usia 0-59 Bulan mengalami gizi kurang/buruk/stunting
buruk/ 579 0 Anak
mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
stunting_mendapatkan_tambahan_asup
d._Jumlah_Anak_usia_0-
d. Jumlah Anak usia 0-59 bulan mendapatkan imunisasi dasar lengkap an_gizi_dan_konseling_gizi
59_bulan_mendapatkan_imunisasi_dasar 580 0 Anak
_lengkap
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
a. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki kartu
_keluarga_rentan_memiliki_kartu_keluar 581 0 KK
keluarga
ga
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
b. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_su 582 0 KK
ke sumber air bersih/minum
mber_air_bersih/minum
Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_dan
c. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses ke
_keluarga_rentan_memiliki_akses_ke_ja 583 0 KK
jamban sehat. d._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
mban_sehat.
d. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki dan_keluarga_rentan_memiliki_kepesert
e._Jumlah_Keluarga_rentan_(sosial/ 584 0 KK
kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi) aan_jaminan_kesehatan_(mandiri/
327 ekonomi/
e. Jumlah Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai subsidi)
difabel)_terdaftar_sebagai_peserta_prog 585 0 KK
peserta program bantuan sosial (PKH/BLT-DD/Program sejenis)
ram_bantuan_sosial_(PKH/BLT-DD/
f._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_d
f. Jumlah Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan memiliki akses Program_sejenis)
an_keluarga_rentan_memiliki_akses_san 586 0 KK
sanitasi/pembuangan limbah layak
itasi/pembuangan_limbah_layak
g._Jumlah_Keluarga_beresiko_stunting_
g. Jumlah Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK h._Jumlah_Keluarga_beresiko_Stunting_ 587 0 KK
mendapat_pendampingan_oleh_TPK
h. Jumlah Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan menjadi_peserta_kegiatan_ketahanan_p
pangan keluarga/pemanfaatan lahan pekarangan untuk peningkatan angan_keluarga/ 588 0 KK
asupan gizi pemanfaatan_lahan_pekarangan_untuk_
peningkatan_asupan_gizi
 Konvergensi Layanan (Cakupan Layanan)

a. Total Layanan Remaja Putri Total_Layanan_Remaja_Putri 589 0 Layanan

328
b. Total Layanan Remaja Putri diterima Total_Layanan_Remaja_Putri_diterima 590 0 Layanan

Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
a. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur 591 0 Layanan
lon_pasangan_usia_subur
329
Total_Layanan_Calon_Pengantin_dan_ca
b. Total Layanan Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur diterima 592 0 Layanan
lon_pasangan_usia_subur_diterima
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
a. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK 593 0 Layanan
il_KEK
330
Total_Layanan_Ibu_Hamil_dan_ibu_ham
b. Total Layanan Ibu Hamil dan ibu hamil KEK diterima 594 0 Layanan
il_KEK_diterima

a. Total Layanan Anak (0-59 bulan) Total_Layanan_Anak_(0-59_bulan) 595 0 Layanan

331
Total_Layanan_Anak_(0-
b. Total Layanan Anak (0-59 bulan) diterima 596 0 Layanan
59_bulan)_diterima
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
a. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 597 0 Layanan
stunting
332 nting
Total_Layanan_Keluarga_memiliki_sasar
b. Total Layanan Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko
an_stunting_dan_keluarga_beresiko_stu 598 0 Layanan
stunting diterima
nting_diterima
a. Total Layanan Konvergensi Sunting di Desa Total_Layanan_Desa 599 0 Layanan
333
b. Total Layanan Konvergensi Stunting yang diterima di Desa Total_Layanan_Desa_diterima 600 0 Layanan

Fasilitasi Desa

Desa_Melaksanakan_rembuk_stunting_d
334 Desa Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD 601 0 Pilihan
esa_dengan_melibatkan_UPTD
Terdapat_Penetapan_anggaran__kegiata
335 Terdapat Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa 602 0 Pilihan
n_stunting_dalam_APB_Desa
Jumlah_alokasi_anggaran_untuk_mendu
336 Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting 603 Rp - Rp
kung_kegiatan_stunting

337 Terdapat Pembentukan RDS/TPPS Terdapat_Pembentukan_RDS/TPPS 604 0 Pilihan

Terdapat_Pelaku_Desa_(Kader,_KPM,_T
Terdapat Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan
338 PK)_mendapatkan_peningkatan_kapasita 605 0 Pilihan
kapasitas
s
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_posyan
339 Aktivitas rutin Penyelenggaraan posyandu 606 0 Pilihan
du_
Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_kelas_
340 Aktivitas rutin Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita 607 0 Pilihan
Bina_Keluarga_Balita_

341 Aktivitas rutin Penyelenggaraan PAUD Aktivitas_rutin_Penyelenggaraan_PAUD 608 0 Pilihan

Terdapat_Pengembangan_Program_Keta
342 Terdapat Pengembangan Program Ketahanan Pangan 609 0 Pilihan
hanan_Pangan
RDS/
343 RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi 610 0 Pilihan
TPPS_mengadakan_rapat_koordinasi
Desa_melakukan_monitoring/
Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi
344 evaluasi_atas_pelaksanaan_konvergensi 611 0 Pilihan
stunting min. 2 kali dlm 1tahun
_stunting_min._2_kali_dlm_1tahun
345 Kendala yang dihadapi (Jelaskan) Kendala_yang_dihadapi_(Jelaskan) 612 0 Isian
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DES
Desa :
Kecamatan:
Kabupaten:
Provinsi:

A. DATA SASARAN
1
2
3

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

1

4
 5

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

D. FASILITASI DESA

E.
 KARTU SKOR DESA
KONVERGENSI LAYANAN STUNTING DI DESA

Laporan triwulan :

A. DATA SASARAN
Remaja Putri
Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

Bayi 0-59 bulan

Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan

B. DATA CAKUPAN LAYANAN

Remaja Putri
1. Pemeriksaan status anemia (Hb)
2. Mendapat Tablet Tambah Darah

Calon Pengantin
1. Periksa Kesehatan (menerima TTD/Vaksin)
2. Mengkuti bimbingan persiapan perkawinan

Ibu hamil dan ibu hamil KEK

1. Periksa kehamilan/nifas
2. Peserta Keluarga Berencana (KB) paska persalinan
3. Ibu Hamil KEK mendapatkan tambahan asupan gizi
4. Mengkonsumsi tablet tambah darah (TTD) (minimal 90 tablet selama masa kehamilan)

Anak 0-59 bulan

1. Pemantauan Tumbuh Kembang (datang ke posyandu/layanan kesehatan lainnya)
2. Mengikuti kegiatan BKB/PAUD
3. Anak gizi kurang/buruk/stunting mendapatkan tambahan asupan gizi dan konseling gizi
4. Anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap
 Keluarga beresiko stunting dan keluarga rentan
1. Keluarga memiliki kartu keluarga
2. Keluarga memiliki akses ke sumber air bersih/minum
3. Keluarga memiliki akses ke jamban sehat.
4. Keluarga memiliki kepesertaan jaminan kesehatan (mandiri/subsidi)
5. Keluarga rentan (sosial/ekonomi/difabel) terdaftar sebagai peserta program bantuan sosial
(PKH/BLT-DD/Program sejenis)
6. Keluarga memiliki akses sanitasi/pembuangan limbah layak
7. Keluarga beresiko stunting mendapat pendampingan oleh TPK
9. Keluarga beresiko Stunting menjadi peserta kegiatan ketahanan pangan keluarga/pemanfaatan lahan
pekarangan untuk peningkatan asupan gizi

C. KONVERGENSI LAYANAN (cakupan layanan)

1. Remaja Putri
2. Calon Pengantin dan calon pasangan usia subur
3. Ibu Hamil dan ibu hamil KEK
4.Anak (0-59 bulan)
5. Keluarga memiliki sasaran stunting dan keluarga beresiko stunting
6. Desa

D. FASILITASI DESA
1. Melaksanakan rembuk stunting desa dengan melibatkan UPTD
2. Penetapan anggaran kegiatan stunting dalam APB Desa
3. Jumlah alokasi anggaran untuk mendukung kegiatan stunting
4.Pembentukan RDS/TPPS
5. Pelaku Desa (Kader, KPM, TPK) mendapatkan peningkatan kapasitas
6. Penyelenggaraan posyandu
7. Penyelenggaraan kelas Bina Keluarga Balita
8. Penyelenggaraan PAUD.
9. Mengembangkan Program Ketahanan Pangan
10. RDS/TPPS mengadakan rapat koordinasi
11. Desa melakukan monitoring/evaluasi atas pelaksanaan konvergensi stunting min. 2 kali dlm 1tahun

Kendala yang dihadapi:

ESA
Bulan:
Laporan triwulan : 1/2/3/4
Tahun:

TOTAL STATUS GIZI JUMLAH

Normal: 114
114
Anemia: 0
0 0
Normal: 8
8
KEK: 0
Normal: 0
Gizi kurang: 0
0
Gizi buruk: 0
Stunting: 0
Keluarga
0 beresiko 0
stunting:

Total Jml Diterima %

114 0 0.00%
114 0 0.00%

0 0 0.00%
0 0 0.00%

8 7 87.50%
8 0 0.00%
8 7 87.50%
8 7 87.50%

0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
 0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%

Total Layanan Total diterima %

0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00%
0 0 0.00% 0.00%

Pilihan
Pilihan
Total Rp. Rp -
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
Pilihan
 PEMANTAUAN LAYANAN R

Tanggal Lahir
No Nama Lengkap Remaja Putri NIK Umur
Remaja Putri

Total 114
1 SAPIRA 7301104808060001 8/8/2008 16
2 CACA NURCAHAYA 7301105100800001 8/11/2010 14
3 NISRA 7301104104090003 4/1/2009 15
4 LISA ARISANDI 7301104607020001 7/6/2002 22
5 ELSA SAFITRI 7301105409060001 9/14/2006 17
6 SITTI SALEHA 7301106104030001 4/21/2003 21
7 FATIMAH 7301105111020005 11/11/2002 21
8 NIKA ARDILLA 7301105501050001 1/26/2005 19
9 TI'NO 7301105401090001 1/14/2009 15
10 FINA 7301104209110001 5/2/2011 13
11 WISTI PAUDILLA 7301104503030003 3/5/2003 21
12 WINDI 7301101003060003 3/10/2006 18
13 WINDA 7301105811080002 11/18/2008 15
14 YUNI 7301104301100001 6/3/2011 13
15 ELISA AULIA MILHAM 7301105405020002 5/14/2002 22
16 DELA ADELIA 7301106309100002 9/23/2010 13
17 YAYANG CAHYATI 7301106507100001 7/25/2010 14
18 FITRI ANNISA 7301105302090002 2/13/2009 15
19 NAILA 7301106104100001 4/21/2010 14
20 JULIANA RAMADANI 7301104307030001 7/3/2003 21
21 ROSALINA 7301106910070001 10/29/2007 16
22 FADILLAH 7301105603070001 3/16/2007 17
23 AJENG 7301105010110001 10/10/2011 12
24 ST. RAHMA 7301105097060001 7/19/2006 18
25 AMIRA 7301105500100001 1/15/2011 13
26 SANTI KASARI 7301106207110001 7/22/2011 13
27 NAILA 7301104308110001 4/3/2010 14
28 ELPA 7301104101100003 1/1/2010 14
29 WINDA YUNIASTI 7301105805040002 5/18/2004 20
30 WITA YUNIASTI 7301105607020002 7/16/2002 22
31 SRIFATNIA 7301104605090001 5/6/2009 15
32 MARDHA NURQALILA 7301105507100001 7/15/2010 14
33 RESKI APRILIA 7301105894050001 4/18/2005 19
34 RISTA SEPTIANI 7301104809080003 9/9/2009 14
35 SANTI AKTAVIA 7301107010070002 10/30/2007 16
36 SAPUTRI 7301104808100002 8/8/2010 14
37 HAMRIANI 7301107010070002 6/1/2009 15
38 ATIKA. D 7301104902050001 2/9/2006 18
39 TIA. D 7301107009070001 9/30/2007 16
40 TANIA. D 7301104503100001 3/5/2010 14
41 AGUSTINI 7301105008050001 8/10/2005 19
42 JUMATAANG 7301100604070002 2/6/2007 17
43 TAHAN 7301104212090002 12/2/2009 14
44 NUR BAYA 7301104705070001 5/7/2007 17
45 TIARA 7301105003070002 3/10/2007 17
46 SITTI JULEHA 7301106008060001 8/20/2006 17
47 MAGFIRA 7301104711070001 11/7/2007 16
48 NUR FADILLAH 7301106303050002 3/23/2005 19
49 FITRIANI 7301104812020001 12/8/2002 21
50 JUNAEDA 7301105308030001 8/13/2003 21
51 BUNGA BOMBANG 7301102206060001 6/22/2006 18
52 MAHARANI 7301106703080001 3/27/2008 16
53 RISDAYANTI 7301105203100002 3/12/2010 14
54 ALDA PRATIWI NUR 7301104909030003 9/9/2003 20
55 SRI PUSPAYANI 7301100912020003 12/29/2002 21
56 SRI CANDY ARISKY 7301105903040001 3/19/2004 20
57 RESKI NUR 7301106411040002 11/24/2004 19
58 NURSANTI 7301105111040002 11/11/2004 19
59 SERA AMELIA 7301106707070008 7/27/2007 17
60 A. LINFARLINA 7301106208030001 8/22/2003 20
61 A. REVALINA 7301106409050001 9/24/2005 18
62 A. NURFADIA 7301106807080002 7/28/2008 16
63 SRI WAHYUNI 7301105409020001 9/14/2002 21
64 RAHMI 7301105705040001 5/17/2004 20
65 MUSDALIFAH 7301104404110001 4/4/2011 13
66 HASMAWATI 7301105307080002 7/13/2008 16
67 ANDI JULMI 7301105105070001 5/11/2007 17
68 RISKA AULIA AHMAR 7301105504060001 4/15/2006 18
69 ASMAWATI 7301106112100001 12/21/2010 13
70 NUR ASNIANTI 7301106911020002 11/29/2002 21
71 TIARA 7301106307080002 7/23/2008 16
72 ROSMITA 7301104809070002 9/8/2007 16
73 NUR NISA 7301104409080001 9/4/2008 15
74 MARLIANA 7301105406030001 6/14/2003 21
75 HIKMAH DEWI 7301105404050001 4/14/2005 19
76 ANDINI
77 ASRIANI 7301106503070001 3/25/2007 16
78 DIAN HAERANI 7301105106030002 6/11/2003 20
 79 FITRI 7301106809060001 9/28/2006 17
80 SUKMA 7301106006070001 6/20/2007 16
81 JUSMIATI 7301104808100001 8/8/2010 13
82 HANISA 7301106006040002 6/20/2004 19
83 SULASTRI 7301100606060001 6/20/2006 17
84 RINI ANGRIANI 7301106802020001 2/28/2002 21
85 MULIANTI 7301104503030002 3/5/2003 20
86 RAHMAYANA 7301104905090002 5/9/2009 14
87 FITRIANI 7301106908110002 8/29/2011 12
88 MASNIRA 7301104304040001 4/3/2004 19
89 LARASATI 7301107006100001 6/30/2010 13
90 NABILA 7301104807100001 7/8/2010 12
91 HELMA LIA PUTRI 7301106407030001 8/26/2006 16
92 PUTRI AWALIA ANANDA 7301105709030001 9/17/2003 19
93 FITRI HANDAYANI 7301105803030001 3/18/2003 20
94 DWI RAMADANI 7301105111030001 11/11/2003 19
95 NUR AENI 7301104308090001 8/3/2009 13
96 NUR ANISA 7301106110020001 10/21/2002 20
97 MERI ANJELI 7301105303020001 3/13/2002 21
98 NUR ALISA 7301105305090002 5/13/2009 14
99 SARWANA 7301105305080001 5/13/2008 15
100 RAHMIATI 7301105410050002 10/14/2005 17
101 SERLINA 7301104301030001 1/3/2003 20
102 IMELDA 7301104207050003 7/2/2005 18
103 GINA ATAYA 7301104109060001 9/1/2006 16
104 SRI ANUGRAH SAN 7301105860080001 10/18/2008 14
105 IRZHA FADILA ANDRIANI 7301105008110001 8/10/2011 12
106 NUR HAMDANI. R 7301107105110001 5/31/2011 12
107 DARMAWATI 7301104505050003 5/5/2005 18
108 NADIA ARIANTI 7301104405070001 5/4/2007 16
109 DINA AULIA 7301105307080001 7/13/2008 14
110 MANDASARI 7301104708030001 8/7/2003 19
111 MAWAR 7301106406040001 6/24/2004 19
112 SRI RAMADANI 7301107008110001 8/30/2011 12
113 ANDI NUR MUFIDA 7301106505100001 5/25/2010 13
114 KAWARATI 7301104306040003 6/3/2004 19
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan b
TAUAN LAYANAN REMAJA PUTRI

Mendapat TTD Periksa Anemia Hasil Periksa Anemia

(Ya=1;Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Anemia=1; Tidak=0) Total Layanan % Cakupan
Layanan diterima Layanan
YA TIDAK YA TIDAK ANEMIA TIDAK
0 114 0 114 0 114 0 0 0.00%
y untuk menambahkan baris
 PEMANTAUAN LAYAN

Catatan : Semua Layanan diterima 3 Bulan Sebelum Tanggal Pernikahan

Nama Lengkap Calon

No NIK Tanggal Lahir
Pengantin (Perempuan)

Total 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
PEMANTAUAN LAYANAN CALON PENGANTIN

Periksa Kesehatan Bimbingan Perkawinan

Perkiraan Tgl. (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Total
Umur
Pernikahan Layanan
YA TIDAK YA TIDAK
0 0 0 0 0
Layanan % Cakupan
diterima Layanan

0 0.00%
 No Nama Ibu Hamil NIK Tanggal Lahir Bumil Umur

Total 8
1 HASNIWATI 7301106504950002 4/25/1995 29
2 HARMAYANI 7301065105960001 5/1/1996 28
3 SUGIANI 7301105707910001 7/17/1991 33
4 JUNAEDA 7301106311990001 11/23/1999 24
5 NABILA 7301104902060002 2/9/2006 18
6 NUR ZAENAB. SP 7301025811850001 11/18/1986 37
7 LIDIA ALENA WIJAYA 7301105810880001 10/18/1988 35
8 FATMAWATI 7301106510850001 10/25/1985 38
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 Pemantauan Layanan Ibu Hamil

Periksa Kehamilan/Nifas
Hari Pertama Status Gizi/Kesehatan
Tgl Perkiraan Umur kehamilan (Ya=1; Tidak=0) 1 2 3 4 5
Haid Terakhir
Lahir (Minggu)
(Tanggal)
KEK Risti Trimester 1 Trimester 2
0 0

2/5/2023 11/12/2023 79

1/8/2023 10/15/2023 83
3/20/2023 12/25/2023 73
anan Ibu Hamil

ksa Kehamilan/Nifas
Status Periksa Lengkap Minum TTD KB Paska Bersalin
6 7 8 9 (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)

Trimester 2 Trimester 3 YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

7 0 7 0 0 8
Bumil KEK Mendapat
Tambahan Gizi Total Dayanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
YA TIDAK
7 0 0 0 0.00%
KETERANGAN
**

Periksa Kehamilan
Blok Kolom 1-6 dengan warn
Kriteria

Status Gizi/Kesehatan
Blok kolom V dan W dengan
Kriteria
KETERANGAN
Diisi 1 jika periksa kehamilan sesuai dengan umur kehamilan

Periksa Kehamilan
Blok Kolom 1-6 dengan warna suram
CF => Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah warna cel
DF=> Kol 1 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 0 dan kurang dari 13 (nanti isinya 1 - 12) maka berubah warna cel
CF => Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13 - 25) maka berubah warna
DF=> Kol 2-3 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 12 dan kurang dari 26 (nanti isinya 13- 25) maka berubah warna
CF => Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari maksimal kelahiran misal 51 minggu (nanti is
DF=> Kol 4-6 = Jika Cel Umur kehamilan lbh dari 25 dan kurang dari 51 (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warn

Status Gizi/Kesehatan
Blok kolom V dan W dengan warna abu-abu
CF=>Kol KEK=Ya maka kolom V dan W berubah menjadi abu2 muda dan bisa diisi dengan Ya pada salah satu kolo
 - 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih)
- 12) maka berubah warna cel di kol 1 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pesan
ya 13 - 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih)
ya 13- 25) maka berubah warna cel di kol 2-3 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pes
ahiran misal 51 minggu (nanti isinya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih)
ya 26 - 50) maka berubah warna cel di kol 4-6 (buram jadi putih) dan dapat diinput. Jika tidak sesuai kriteria akan muncul pe

dengan Ya pada salah satu kolom (V atau W)

a akan muncul pesan

kriteria akan muncul pesan

kriteria akan muncul pesan

 Jenis Kelamin Tanggal Lahir
No Nama Lengkap Anak NIK
Anak Anak

Total 0 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 PEMANTAUAN LAYANAN IBU ANAK (0-59 b

Gizi Kurang
Jenis Kelamin
Umur Anak Nama Lengkap Orangtua
Orang Tua Anak
YA

0
LAYANAN IBU ANAK (0-59 bulan)

Status Gizi Pemantauan Tumbuh

(Ya=1; Tidak=0) Kembang Setiap Bulan
Gizi Kurang Gizi Buruk Stunting (Ya=1; Tidak=0)

TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA

0 0 0 0 0 0
Pemantauan Tumbuh Ikut BKB/PAUD Setiap Tambahan Gizi u/ status gizi
Kembang Setiap Bulan Bulan kurang/ buruk/ stunting
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)

HB-O
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
(1 Bulan)

0 0 0 0 0 0
0
 Imunisasi Dasar Lengkap
(Ya=1; Tidak=0)

DPT-HB-Hib1 & DPT-HB-HIb2 & DPT-HB-Hib3 &

BCG & Polio 1
Polio2 Polio3 Polio Campak
(2 Bulan)
(3 Bulan) (4 Bulan) (9 Bulan)

0 0 0 0 0
Hasil Akhir Imunisasi Dasar
Lengkap
(Lengkap= 1;
Tidak Lengkap = 0) %
Total Layanan
Cakupan
Layanan diterima
Layanan
Tidak
Lengkap
Lengkap

0 0 0 0 0.00%
0
 No Nama Lengkap Kepala Keluarga Dusun Nama Lengkap Ibu Hamil

Total 0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst
*) Jika Baris kurang, silahkan blok baris 28 (No dst) lalu copy, kemudian insert copy untuk menambahkan baris
 PEMANTAUAN LAYANAN KELUARGA BERESIKO

Kategori Keluarga Memiliki Kartu Memiliki Jamban Memiliki Sumber

Anak Rentan Keluarga Sehat Air Bersih
(0-59 bln) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
0 0 0 0 0 0 0 0 0
N KELUARGA BERESIKO STUNTING

Peserta Jaminan Sosial Peserta Jaminan Memiliki Akses Sanitasi/ Pendampingan

(PKH/BLT-DD/Program sejenis) Kesehatan Pembuangan Limbah Layak Keluarga oleh TPK
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0)
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA
0 0 0 0 0 0 0
 Pendampingan Peserta Kegiatan
Keluarga oleh TPK Ketahanan Pangan Total Layanan % Cakupan
(Ya=1; Tidak=0) (Ya=1; Tidak=0) Layanan diterima Layanan
TIDAK YA TIDAK
0 0 0 0 0 0.00%