Surat Pernyatan Bacalon

SURAT PERNYATAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………….
Tempat/ Tanggal lahir : ……………………………………………….
Agama : ……………………………………………….
Kewarganegaran : ……………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………….
Pekerjan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa “saya bertaqwa kepada Tuhan

Yang Maha Esa, sesuai Agama dan Keyakinan yang saya anut”.
Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

tanpa ada unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyatan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku.
..............., ..................... 20....

Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6.000,-
…………………………….
1.
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN
1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA, DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Nama : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………….
Agama : ……………………………………………….
Kewarganegaran : ……………………………………………….
Pekerjan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa “saya memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Bhinneka
Tunggal Ika”.

tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
berlaku.
..............., ..................... 20....

Materai Rp. 6.000,-
…………………………….
2.
SURAT PERNYATAN
PERNAH DIPIDANA KERENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA
YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA PENJARA
PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH SERTA BUKAN
SEBAGAI PELAKU KEJAHATAN BERULANG-ULANG

Nama : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………….
Agama : ……………………………………………….
Kewarganegaran : ……………………………………………….
Pekerjan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa “saya pernah dipidana kerena
melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara
penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih serta bukan
sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang dan telah dinyatakan
bebas sejak tanggal .... ..... ....., dan saya akan mengumumkan
secara jujur dan terbuka kepada masyarakat”.
tanpa ada unsur paksan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
berlaku.
..............., ..................... 20....

Materai Rp. 6.000,-
…………………………….
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DAN MENETAP DI DUSUN YANG
BERSANGKUTAN BAGI KEPALA DUSUN

Nama : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………….
Agama : ……………………………………………….
Kewarganegaran : ……………………………………………….
Pekerjan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa “apabila saya diangkat sebagai

Kepala Dusun, maka paling lambat 3 (tiga) bulan terhitung sejak
tanggal pelantikan saya bersedia bertempat tinggal dan menetap
di Dusun .......................Desa .............................”.
Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-

benarnya tanpa ada unsur paksan dari pihak manapun dan apabila
dikemudian hari ternyata surat pernyatan ini tidak benar, maka saya
bersedia diambil tindakan hukum sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.
..............., ..................... 20....

Materai Rp. 6.000,-
…………………………….

Surat Pernyatan Bacalon

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyatan Bacalon

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyatan Bacalon

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa “saya bertaqwa kepada Tuhan

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

..............., ..................... 20....

Materai Rp. 6.000,-

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa “saya memegang teguh dan

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

..............., ..................... 20....

Materai Rp. 6.000,-

Yang bertanda tangan di bawah ini :

..............., ..................... 20....

Materai Rp. 6.000,-

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan bahwa “apabila saya diangkat sebagai

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenar-

..............., ..................... 20....

Materai Rp. 6.000,-

Anda mungkin juga menyukai