Isian Form 1

INFORMASI PERKEMBANGAN ANAK

(Diisi oleh Orang tua)
Petunjuk:
Isilah daftar berikut pada kolom yang tersedia sesuai dengan kondisi anak
yang sebenarnya. Jika ada pertanyaan yang kurang jelas, konsultasikan kepada
guru kelas.

A. Identitas Anak:
1. Nama : ............................................................
2. Tempat, tanggal lahir/umur : ............................................................
3. Jenis kelamin : ............................................................
4. Agama : ............................................................
5. Status anak : ............................................................
6. Anak ke dari jumlah saudara : ............................................................
7. Nama sekolah : ............................................................
8. Kelas : ............................................................
9. Alamat : ............................................................

B. Riwayat Kelahiran:
1. Perkembangan masa kehamilan : ........................................................................
2. Penyakit pada masa kehamilan : ........................................................................
3. Usia kandungan : ........................................................................
4. Riwayat proses kelahiran : ........................................................................
5. Tempat kelahir : ........................................................................
6. Penolong proses kelahiran : ........................................................................
7. Gangguan pada saat bayi lahir : ........................................................................
8. Berat bayi saat lahir : ........cm
9. Panjang bayi saat lahir : ........kg
10. Tanda-tanda kelainan saat bayi : ........................................................................

3
C. Perkembangan Masa Balita:
1. Menyusu ibunya hingga umur : ...................................................
2. Minum susu kaleng hingga umur : .....................................................
3. Imunisasi (lengkap/tidak) : .....................................................
4. Pemeriksaan/penimbangan rutin/tdk : ......................................................
5. Permasalahan asupan gizi (ada/tdk) : .....................................................
6. Riwayat alerqi makanan (ada/tdk) : ....................................................
7. Kesulitan makan (ya/tidak) : ....................................................

D. Perkembangan Fisik:
1. Dapat berdiri pada umur : ....................................................
2. Dapat berjalan pada umur : ....................................................
3. Naik sepeda roda tiga pada umur : ...................................................
4. Naik sepeda roda dua pada umur : ....................................................
5. Bicara dengan kalimat lengkap : ....................................................
6. Kesulitan gerakan yang dialami : ....................................................
7. Status gizi balita (baik/kurang) : ....................................................
8. Riwayat kesehatan (baik/kurang) : ....................................................
9. Penggunaan tangan dominan : …………………………………………..

E. Perkembangan Bahasa :
1. Meraba/berceloteh pada umur : .........................................................
2. Mengucapkan satu suku kata yang bermakna kalimat (mis. “ Pa”
berarti papa/bapak) pada umur : ........................................................
3. Berbicara dengan satu kata bermakna pada umur : ..........................
4. Berbicara dengan kalimat lengkap sederhana pada umur : …………….

F. Perkembangan Sosial:
1. Hubungan dengan saudara : .............................................................
2. Hubungan dengan teman : .............................................................
3. Hubungan dengan orangtua : .............................................................
4. Hobi : .............................................................
5. Minat khusus : .............................................................

4
G. Perkembangan Pendidikan:
1. Masuk TK umur : .............................................................
2. Lama Pendidikan di TK : .............................................................
3. Kesulitan selama di TK : .............................................................
4. Masuk SD umur : .............................................................
5. Kesulitan selama di SD : .............................................................
6. Pernah tidak naik kelas : ..............................................................
7. Pelayanan/terapi khusus yang pernah diterima a n a k : a d a / t d k
J i ka a d a, j e n i s p el a y a n a n/ t e r a p i : . .. .. .. . . . . .. . . . .. .. .. .. .. . . .. . .. . . .. ..
8. Prestasi belajar yang dicapai : ............................................................
9. Mata Pelajaran yang dirasa paling sulit : .........................................
10. Mata Pelajaran yang dirasa paling disenangi : ....................................
11. Keterangan lain yang dianggap perlu : ................................................

Diisi Tanggal,…………………
Orang tua/wali siswa

( …………………………….. )

5
Isian Form 2
DATA ORANG TUA/WALI SISWA
(Diisi orang tua/wali siswa)
1. Nama Siswa : ............................................
2. SD/MI : ...........................................
3. Kelas : ............................................

A. Identitas Orang tua/wali

Ayah:
1. Nama Ayah : ...............................................................................
2. Umur : ...............................................................................
3. Agama : ...............................................................................
4. Status ayah : ................................................................................
5. Pendidikan Terakhir : ...........................................................................................
6. Pekerjaan : ................................................................................
7. Alamat tinggal : ................................................................................
Ibu:
1. Nama Ibu : ...............................................................................
2. Umur : ................................................................................
3. Agama : ...............................................................................
4. Status Ibu : ...............................................................................
5. Pendidikan Terakhir : ..................................................................................................
6. Pekerjaan : ...............................................................................
7. Alamat tinggal : ...............................................................................
Wali:
1.Nama : …………………………………………………………………….
2.Umur : …………………………………………………………………….
3.Agama : …………………………………………………………………….
4.Status perkawinan : …………………………………………………………………….
5.Pend. Terakhir : …………………………………………………………………….
6.Pekerjaan : …………………………………………………………………….
7.Alamat : …………………………………………………………………….
8.Hubungan Keluarga : …………………………………………………………………….

6
B. Hubungan Orang tua-anak
1. Kedua orang tua satu rumah ( y a / t d k ) : ......................................
2. Anak satu rumah dengan kedua orang tua : ...............................................
3. Anak diasuh oleh salah satu orang tua : ....................................................
4. Anak diasuh wali/saudara : ...................................................

C. Sosial Ekonomi Orangtua

1. Pekerjaan/profesi ayah : ................................................
2. Jabatan ayah (jika ada) : ................................................
3. Pekerjaan/profesi ibu : ................................................
4. Jabatan ibu (jika ada) : ..................................................
5. Rata-rata penghasilan (kedua orangtua) per-bulan : .......................................

D. Tanggungan dan Tanggapan Keluarga

1. Jumlah anak : .............................................................................
2. Ybs. Anak yang ke : .............................................................................
3. Persepsi orang tua terhadap anak ybs. : ...............................................................
4. Kesulitan orang tua terhadap anak ybs.: ..................................................................
5. Harapan orang tua terhadap pendidikan anak ybs.: .................................................
6. Bantuan yang diharapkan orang tua untuk anak ysb.: .............................................

Diisi tanggal :……………….

Orang tua/wali siswa

( ………………….……… )